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糖尿病性周围神经病变应用温阳活血通痹方治疗

糖尿病性周围神经病变 (DPN) 是常见、难 治、顽固的糖尿病并发症,是引起糖尿病患者足部 病变的重要因素之一 [1 ] 。据报道,糖尿病病程 10 年以上者中有 60% ~ 90% 的人患有不同程度的 DPN [2 ] 。我们在临床工作中以温阳通络益气活血通痹为法,应用温阳活血通痹方治疗 DPN 之阳虚寒 凝血瘀证获得满意疗效。本研究采用前瞻、随机、 对照的方法进行观察,通过临床症状评分、同型半 胱氨酸 (Hcy)、神经传导速度变化进行疗效评定, 现报告如下。

1 临床资料

1. 1 诊断标准

1. 1. 1 DPN 诊断标准 1) 所有病例均符合 2 型 糖尿病诊断标准[2 ] 。2) 有 DPN 临床表现: 双足麻 木、足底发板或疼痛、双足发凉、双足趾尖有刺痛 或钝痛、双足感觉过敏或踩棉花感等。3) 肌电图 检测胫神经、腓肠神经、腓总神经传导速度减慢。 符合上述 2 项或以上即可诊断。

1. 1. 2 中医辨证标准 依据 《中西医结合糖尿病 诊疗标准》 [3 ] 和 《糖尿病中医防治指南》 [4 ] 辨证为 阳虚寒凝血瘀证: 主症: 双下肢怕凉,肢体麻木, 双足发凉,有刺痛,或钝痛,夜间尤甚; 次症: 肢 体困倦,面色晦暗,怕冷,舌质暗,或有瘀点,苔 白,脉细涩。

1. 2 纳入标准

1) 符合上述诊断和中医辨证标准; 2) 年龄 35 ~75 岁; 3) 知情同意。

1. 3 排除标准

1) 由颈腰椎病变、格林- 巴利综合征等所致周 围神经病变; 2) 合并严重心功能不全、肝功能异 常、肾功能不全、轻度非增生性视网膜病变以上、 脑梗死或脑出血患者; 3) 妊娠或哺乳期妇女; 4) 空腹血糖 >9mmol/L 持续 4 周以上或餐后 2h 血糖 >15mmol/L 持续 4 周以上。

1. 4 一般资料

收集 2011 年 10 月至 2013 年 10 月中国中医科 学院广安门医院内分泌科门诊就诊的 DPN 患者, 共 60 例,用随机数字表法分为治疗组和对照组各 30 例。治疗组中男 18 例,女 12 例; 年龄 42 ~ 72 岁,平均 (49. 6 ± 5. 6) 岁; DPN 病程 6 ~ 18 个 月,平均 (18. 21 ± 12. 37) 个月。对照组中男 17 例,女13 例; 年龄43 ~69 岁,平均 (50. 3 ±5. 4) 岁; DPN 病程 7 ~21 个月,平均 (17. 97 ± 12. 54) 个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P >0. 05),具有可比性。

2 方法

2. 1 治疗方法

基础治疗: 两组患者均进行糖尿病健康教育, 控制饮食,合理餐后运动,所有患者均接受胰岛素 降血糖治疗方案。治疗前至少 2 周皮下胰岛素注射 治疗,空腹血糖控制在 6. 5 ~8. 3mmol/L,餐后 2h 血糖控制在 8. 3 ~12. 0mmol/L。高脂血症患者服用 他汀类降脂药物,疼痛严重则可服用卡马西平 (连续服药超过 1 周则排除),治疗期间不服用阿 司匹林、复合维生素及其他营养神经药物。

对照组: 基础治疗加服甲钴胺片 (北京星昊医 药 股 份 有 限 公 司,每 片 0. 5mg,国 药 准 字 H20060865,批号121107),每次0. 5mg,每日3 次。 治疗组: 基础治疗加服甲钴胺片与温阳活血通 痹方。甲钴胺片用法与用量同对照组。温阳活血通 痹方组成: 炮附片 6g,杜仲 15g,川牛膝 15g,鸡 血藤 30g,黄芪 15g,当归 10g,党参 15g,白芥 子 10g,白芷 15g,伸筋草 10g。下肢发凉为主者 加没药 10g、桂枝 10g、蜈蚣 2 条温阳通脉; 下肢 疼痛为主者加延胡索20g、川芎10g、地龙10g 通络 止痛。每日 1 剂,水煎分 2 次服。

两组均以 4 周为 1 个疗程,均治疗 2 个疗程。

2. 2 观察指标和方法

2. 2. 1 临床症状积分 参照 《中西医结合糖尿病 诊疗标准》 [3 ] 、《糖尿病中医防治指南》 [4 ] 中的 DPN 临床症状,主症: 轻计 2 分,中计 4 分,重计 6 分; 次症: 轻计 1 分,中计 2 分,重计 3 分,正常 计 0 分,舌脉不计分。

2. 2. 2 神经传导速度测定 ( NCV) 治疗前后用 Medtronic 公司的 DK- 2740 全功能肌电图诱发电位 仪测定双侧胫神经、腓肠神经、腓总神经的 NCV 变化。

2. 2. 3 血浆 Hcy 测定 治疗前后于禁饮食 12h 后 空腹抽静脉血 4ml,立即加入预冷的乙二胺四乙酸 (EDTA)抗凝管中,置冰浴中保存,样本采集后 10min 内离心分离血浆 (4℃,2500r/min,10min), 并置 -20℃保存。应用日立 7600 全自动生化分析仪 循环酶法检测血浆 Hcy 水平。

2. 2. 4 安全性指标 治疗前后分别检测两组患者 血、尿、大便常规及心电图,并观察其他不良反应。

2. 3 疗效判定标准

参照国家中医药管理局 《中药新药临床研究 指导原则 (试行)》 [5 ] 和 《中医病证诊断疗效标 准》 [6 ] 制定。显效: 中医临床症状、体征明显改 善,临床症状积分减少 >70%,NCV 提高≥5m/s。 有效: 中医临床症状、体征均有好转,30%≤临床 症状积分减少≤70%,NCV 提高 < 5m/s。无效: 中医临床症状、体征均无明显改善或加重,临床症 状积分减少 <30%,NCV 无明显改善。

2. 4 统计学方法

采用 SPSS 13. 0 统计学软件,计量资料采用均 数 ± 标准差 ( 珋 x ± s) 表示,进行 t 检验,计数资料 进行 χ 2 检验,P <0. 05 认为有统计学意义。

3 结果

3. 1 两组患者治疗前后临床症状评分比较

表 1 示,治疗前两组患者各临床症状评分及总 分比较差异无统计学意义 (P > 0. 05)。治疗后两 组患者各项临床症状评分及总分均有明显下降,与 治疗前比较差异有统计学意义 (P < 0. 01)。治疗 后治疗组各临床症状评分及总分下降较对照组明 显,具有统计学意义 (P <0. 01)。



3. 2 两组患者治疗前后血浆 Hcy 水平、神经传导 速度比较

表2 示,治疗前两组患者 Hcy 及各神经传导速 度比较差异无统计学意义 (P > 0. 05)。治疗后两 组 Hcy 较治疗前均有明显下降 (P < 0. 05 或 P < 0. 01),且治疗组 Hcy 改 善 优 于 对 照 组 ( P < 0. 05)。治疗后两组胫神经、腓肠神经、腓总神经传 导速度较治疗前均有明显提高,差异有统计学意义 (P <0. 05 或 P <0. 01); 治疗后两组比较,治疗组 各神经传导速度均高于对照组 (P <0. 05)。



3. 3 两组患者临床疗效比较

治 疗 组 显 效 9 例 ( 30%), 有 效 12 例 (40%),无效9 例 (30%),总有效率 70. 0%。对 照组显效 5 例 (16. 7%),有效 9 例 (30%),无 效 16 例 (53. 3%),总有效率为 46. 5%。两组比 较差异有统计学意义 (P < 0. 01),治疗组优于对 照组。

3. 4 不良反应

两组患者治疗前后血、尿、大便常规及心电图 均未见异常。两组均未发现不良反应。

4 讨论

糖尿病性周围神经病变发病机制尚不清楚。糖 尿病病程中多种因素协同导致神经病变引起 DPN 肢体麻木、疼痛、发凉、酸胀和下肢无力等临床症 状,严重影响患者生存质量。血浆 Hcy 水平升高 时,影响髓鞘碱基蛋白和神经递质的功能及 Hcy 相关维生素的吸收,易导致神经病变,是糖尿病神 经病变发生发展的危险因子 [7 -8 ] 。甲钴胺是一种内 源性的辅酶,作用于神经细胞,促进雪旺细胞膜的 细胞蛋白和核酸、脂质的合成,修复受损的神经组 织,促进髓鞘形成和轴突再生,是维持神经系统正 常功能的必要物质,现应用于高 Hcy 血症和周围 神经病变的治疗 [9 ] 。 DPN 属于中医学 “痹症 ” “痿证 ” “麻木”的 范畴。糖尿病久病不愈,久病入络,久病必瘀,耗 伤气血,气血不足,营卫失调,脉络空虚,气血运 行不 畅,瘀 毒 内 生,脉 络 瘀 阻 [10 -11 ] ,可 导 致 DPN。瘀毒内生是 DPN 病理基础,脉络痹阻是 DPN 的病理生理状态。因此,我们认为治疗 DPN 活血通痹为基本治法,辨证佐以温阳、益气、养 阴,标本兼治,才能有效延缓病变进展,获得满意 疗效。

温阳活血通痹方中炮附片、杜仲、川牛膝、鸡 血藤等温阳通经活络止痛 , 《守世保元》曰 : “盖 气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止,气虚 则寒,气温则血滑,气寒则血凝” ,故用川牛膝补 肝肾通阳祛瘀,引药下行 。 《本草纲目》中记载, “盖肝主筋,肾主骨,肾充则骨强,肝充则筋健, 屈伸利用,皆属于筋。杜仲色紫而润,味甘微辛, 其气温平,甘温能补,微辛能润,故能入肝而补 肾,子能令母实也” 。黄芪、党参、当归等益气养 血活血,益卫固表,白芥子、白芷、伸筋草等化瘀 通络活血通痹。现代药理研究发现,活血化瘀中药 可扩张血管,抑制血小板凝集,降低血液粘稠度, 改善血管内缺氧缺血 [12 ] 。诸药合在温阳通络益气、 活血化瘀通痹,使气旺血行,养血活血通络,祛瘀 而不伤正,通达四肢使血行四肢,痹通荣至,诸症 得解。

本研究发现,西药加用温阳活血通痹方在改善 临床症状、神经传导速度,降低血浆 Hcy 水平均 优于西药治疗。本研究样本量较少,今后需扩大病 例数,进行大规模的临床与基础研究,以进一步阐 释温阳活血通痹方的作用机制。

参考文献

[ 1] 宋卫东, 侯念宗 . 糖尿病性周围神经病变与糖尿病足 [ J] . 国际骨科学杂志, 2011, 32(3):180- 181.

[ 2] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 . 糖尿病周围神 经病变诊疗规范征求意见稿[J]. 中国糖尿病杂志, 2009, 17(8):638- 640.

[ 3] 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会 . 中西医结合 糖尿病诊疗标准[J] . 中国中西医结合杂志, 2005, 25 (1):94- 95.

[ 4] 中华中医药学会 . 糖尿病中医防治指南[ M] . 北京:中 国中医药出版社, 2008:25- 30.

[ 5] 郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则(试行)[ M] . 北 京:中国医药科技出版社, 2001:233- 237.

[ 6] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S] . 南 京:南京大学出版社, 1994:25- 31.

[ 7] 赵永飞, 蒋雨平 . 钴胺代谢与钴胺 C 病[ J] . 中国临床 神经科学, 2004, 12(4):401- 405.

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