糖尿病肾病 （diabetic?nephropathy， DN） 是糖尿病 微血管病变最常见最严重的并发症之一， 也是目前导 致我国终末期肾病的第二大原因， 一旦进入临床蛋白 尿期， 肾损害难以逆转， 因此尽早发现及有效控制早 期糖尿病肾病 （early?diabetic?nephropathy， EDN） 尤为 重要。研究发现， 病程、 血糖水平、 肥胖、 高血脂、 高血压是 DN 的主要危险因素， 现代医学防治主要包括早 期诊断、 有效地控制血糖和血压、 调节异常的脂代谢、 优质低蛋白饮食和生活方式的改变等。近年来中医 药在预防、 治疗早期糖尿病肾病方面取得了一定的成 效， 现归纳目前 EDN 的中医药治疗进展， 总结如下。
病因病机
迄今为止现代医学对糖尿病肾病的致病机制尚 不完全明了， 认为糖尿病肾病的发病与多种因素密切 相关， 包括糖代谢紊乱 [ 糖基化终末产物 （AGEs）的 生成、 多元醇通路的活化、 蛋白激酶 C 的激活 ]、 血流 动力学异常、 氧化应激、 细胞因子 （转化生长因子、 血 管内皮生长因子、 肿瘤坏死因子 α）参与及遗传因 素等 [1] 。在传统医学中， 糖尿病肾病的病名 “消渴肾 病” 被普遍接受， “消渴” 既说明了糖尿病最初出现的 症状， 亦指明消渴病 （糖尿病） ， 说明 “消渴肾病” 的病 因是由消渴所致； “肾病”既说明病变的部位， 又暗含 消渴病日久， 迁延及肾脏的病机， 该病名既说明了糖 尿病肾病的病因病位， 又说明消渴病与肾病之间的关 系， 基本上达到了病、 证、 症三者的结合， 比较完整的 体现糖尿病肾病的中医特色 [2] 。中医医家及学者多 数认为本病的发生是在消渴病气阴两虚的基础上发 展而来， 血瘀贯穿病程始终。消渴病以阴虚为本， 燥 热为标， 久病多阴虚及气， 形成气阴两虚之证， 而燥热 渐减， 气虚运血无力， 阴虚血行艰涩， 血液运行不畅而 瘀阻经脉， 形成气虚血瘀证候。瘀血既是糖尿病肾病 发生的致病因素， 又是糖尿病肾病发生发展过程中的 一个重要病理产物， 存在于该病发展的各个阶段， 并 且成为新的致病因素， 影响整个病程的转归， 导致糖 尿病肾病迁延不愈， 逐渐恶化。吕仁和等 [3] 参考西医 分期原则， 将本病分为早中晚 3 期， 早期辨证分为肝 肾阴虚、 肺肾阴虚、 阴阳气虚、 肺肾阳虚四种证型及气 郁、 结热、 燥热、 湿热、 热毒五种邪实证候； 中期分气血 阴虚、 气血阳虚、 阴阳气虚、 肺肾气虚、 心肾气虚均伴 浊毒内留五种证型， 有痰饮、 虚风内动、 浊毒伤血等证 候； 晚期证型证候与中期基本相同。林兰等 [4] 认为， 糖尿病肾病基本病机为气阴两虚， 主要病位在肾， 与 肝、 肺、 脾均有关系。娄锡恩 [5] 提出 “气阴两虚、 瘀毒 阻滞” 是早期糖尿病肾病的基本病机。
中医药治疗
近年来诸多医家对早期糖尿病肾病作了深入的 研究， 并总结出了临床上安全有效的中医药治疗方 法， 包括经方验方、 中成药、 中药注射液及外治法。
1 经验方治疗
经方验方对早期 DN 辨证论治， 多用益气养阴、 活血通络法， 能有效改善临床症状， 控制血糖， 减少尿 蛋白。徐正龙等 [6] 应用前列腺素 E1 对 64 例糖尿病 肾病 （DN）患者在给予抗凝、 降糖、 降压、 调脂等治疗 的基础上， 加用中药黄芪 30g， 太子参 15g， 山药 15g， 山萸肉 10g， 生地 12g， 枸杞子 15g， 炒麦芽 15g， 炒白 术 12g， 黄精 15g， 何首乌 15g 治疗早期糖尿病肾病， 辨证分型属气阴两虚血瘀安全有效。
付旭彦 [7] 运用 降糖益肾汤 （生黄芪 30g， 人参 10g， 五味子 8g， 茯苓 25g， 麦门冬 10g， 泽泻 10g， 山药 30g， 山茱萸 10g， 熟地 黄 20g， 黄精 20g， 当归 10g， 丹参 10g， 金樱子 20g， 芡 实 30g， 丹皮 9g， 茯苓 20g） 治疗早期糖尿病肾病， 能有 效改善患者的临床症状和体质， 治疗后尿微量白蛋白 明显下降。
宫卫星 [8] 自拟经验方糖肾通宝饮 （太子参 15g， 黄芪 25g， 土茯苓 30g， 苍白术各 15g， 川芎 10g， 赤 白芍、 牛膝、 益母草、 蝉蜕、 芡实各 15g， 泽泻 12g， 半夏 10g， 僵蚕 6g， 金樱子 15g）健脾益肾养肝、 利湿消肿、 活血通络， 补虚泻实， 能改善肾脏血流量， 消除或减少 蛋白量， 减轻视网膜水肿与渗出。
叶仁群等 [9] 采用益 气活血通络的方法， 用补阳还五汤治疗 DN， 发现治疗 后总胆固醇 （TC） 、 24?h?尿蛋白较对照组明显减少， 可 降低早期糖尿病肾病患者血管内皮生长因子 （VEGF） 及其受体 （Flt-1）的蛋白表达， 保护肾脏， 延缓 EDN 的发展。李明等 [10] 运用参芪地黄汤加减治疗早期糖 尿病肾病， 能调节糖脂代谢， 减轻炎症反应， 从而减少 24h 尿蛋白、 尿微量白蛋白 / 肌酐 （ACR） ， 对早期糖尿 病肾病进展起到了延缓作用。刘春燕等 [11] 对 60 例早 期糖尿病肾病患者在一般基础治疗口服参芪麦味地 黄汤， 能明显改善早期 DN 患者的血浆内皮素 1（ET- 1） 和 β2 微球蛋白 （尿 β2-MG） 水平， 降低 24?h 尿白 蛋白排泄率 （UAER）水平， 对延缓或防止 DN?进一步 发展至终末期有较好疗效。陈华平等 [12] 使用具有活 血化瘀利水消肿作用的中药颗粒剂当归芍药散治疗 早期糖尿病肾病， 发现该方有降脂、 改善肾功能、 降低 血液黏度等作用， 能有效控制早期糖尿病肾病， 同时 免煎中药与传统中药对早期糖尿病肾病的治疗效果 无明显差异， 但都优于单纯西药治疗。
2 中成药治疗
中成药相对中药饮片来说更方便携带和服用， 辅 助治疗早期 DN 能减少尿蛋白保护肾功能， 经研究发 现临床辨证使用安全有效。陈赫军等 [13] 运用复方丹 参滴丸辅助治疗糖尿病肾病， 表明复方丹参滴丸尽管 对糖尿病肾病患者的肾功能和血糖无显著性影响， 但能显著减少尿蛋白水平。段蓉等 [14] 用循证医学的方 法评价金水宝联合血管紧张素受体阻滞剂 （ARB）治 疗 DN 的疗效， 发现在降低 24?h 尿蛋白定量、 血肌酐、 尿素氮、 尿白蛋白排泄率、 N- 乙酰 -β-D- 葡萄糖 苷酶 （NAG?酶） 、 尿白蛋白 / 肌酐等多方面， 金水宝联 合 ARB 均优于单用 ARB 治疗。刘卿等 [15] 通过六味 地黄丸对糖尿病肾病大鼠干预观察， 发现大鼠 24h 尿 蛋白排泄量减少， 病理改变以及炎症细胞浸润明显减 轻。王平等 [16] 研究发现参芪降糖颗粒联合西医常规 疗法对脾肾亏虚型早期糖尿病肾病患者进行治疗， 能 有效改善患者的临床症状， 利于控制患者的血糖， 提 高患者的肾功能。王建民等 [17] 研究百令胶囊联合氯 沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效， 降低了患者尿微量蛋 白、 C-?反应蛋白 （CRP）水平和炎症反应， 减轻肾损 伤， 二者可以起到协同作用， 无不良反应， 为一种有效 的治疗早期糖尿病肾病方法。李锡杰 [18] 观察灯盏生 脉胶囊联合缬沙坦治疗 DN 明显改善临床症状， 显著 降低患者糖化血红蛋白、 全血黏度、 尿微量白蛋白水 平， 对降低患者尿微量白蛋白效果尤为突出， 能起到 保护肾脏的作用， 有效控制 DN 的病情发展。灯盏生 脉胶囊方含生脉饮， 有补气滋阴补肾之效， 灯盏细辛 性味辛散温通， 活血化瘀通络， 现代药理学认为有改 善微循环、 抑制血小板聚集， 改变血液流变性， 改善血 液黏稠度作用。
3 中药注射液治疗
中药注射液是传统医药现代化的产物， 与其他中 药剂型比， 具有生物利用度高、 疗效确切、 作用迅速的 特点， 现代药理学研究发现中药治疗糖尿病肾病以及 对肾脏的保护作用主要与纠正机体的糖代谢紊乱、 调 节血脂代谢、 改善血液循环和微血管病变、 清除氧自 由基、 下调相关因子表达、 调节机体免疫等方面有关。 高建民等 [19] 运用缬沙坦联合丹红注射液治疗早期糖 尿病肾病， 可改善血液黏度， 改善血液循环现状， 延缓 病情发展进度， 好转率 93.3%。肖斌等 [20] 研究结果显 示， 前列地尔联合黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病， 可减少尿蛋白排出， 改善肾功能。谢日升等 [21] 对 76 例早期糖尿病肾病患者应用硫辛酸联合黄芪注射液 治疗， 能减少尿微量白蛋白、 尿微量白蛋白 / 肌酐比值 及血 β2- 微球蛋白量， 对早期糖尿病肾病肾损害具 有保护作用， 进一步证实黄芪注射液可以改善早期糖 尿病肾病患者血小板功能和血浆内皮素水平， 对早期 糖尿病肾病有较好的治疗作用 [22] 。杨旭等 [23] 联合前 列地尔注射液和丹参川芎嗪注射液治疗早期糖尿病 肾病， 可降低血液黏度、 抑制血小板聚集、 扩张血管， 改善微循环的作用， 保护肾功能， 延缓糖尿病肾病进 展。唐灵等 [24] 用银杏达莫注射液 20mL 加入生理盐 水 250mL 静脉滴注， 1 次 /d， 21d 为 1 个疗程， 临床观 察发现杏达莫注射液能降低早期糖尿病肾病患者血 清内脂素、 脂联素炎性脂肪因子水平， 具有肾脏保护 作用。
4 中医药外治法
总结近年来中医药外治法治疗早期糖尿病肾病， 主要包括中药足浴、 耳穴敷贴、 针刺穴位、 穴位埋线、 穴位艾灸、 穴位注射、 中药灌肠等， 单独使用或联用在 临床上取得较好疗效。张睿等 [25] 以补肾健脾药为主， 如生黄芪、 山药、 当归、 白术、 茯苓、 仙茅、 山萸肉等中 药足浴法治疗早期糖尿病肾病， 药物的气味可以通过 皮肤、 腠理及足部丰富的穴位等途径进入体内， 并循 经入络， 直达病所， 发挥药效， 起到发汗利水、 消肿、 活 血通经的作用。 郭熙营 [26] 运用耳穴敷贴法， 取内分泌、 三焦、 肾、 肾上腺、 胰、 胆、 肝、 失眠点、 耳迷根等穴位， 王不留行子敷贴， 两耳交替， 每周两次， 同时嘱受试者 每日按摩穴位 3 次， 疗程为 12 周， 观察结果显示可以 明显改善症状和体征， 降低 24h?尿微量白蛋白水平。 穴位针刺治疗糖尿病肾病的疗效在临床中已经得到 验证， 陈国超等 [27] 在常规西医治疗基础上结合针刺治 疗， 选穴肾俞、 太溪、 三阴交， 随证配穴并施以补泻手 法， 肾俞温肾阳， 太溪为肾经原穴， 养肾阴， 三阴交为 肝脾肾三经交汇之所， 调理阴阳， 三穴合用， 故能取到 对本经的疾病的治疗的作用， 而且针刺能减轻胰岛素 抵抗， 可能也是保护肾功能的原因之一。相比针刺作 用时间短， 穴位埋线则能产生 “长效针感” 效应， 作用 持久且患者的依从性高， 陈永斌等 [28] 用健脾益肾法组 方的穴位埋线疗法对 EDN 有一定治疗作用， 不仅尿 微量白蛋白排泄率减少， 而且中医症候也得到明显改 善， 其疗效优于仅用西医的常规治疗组。费爱华 [29] 在 西医常规治疗的基础上加用清艾条行温和灸法， 结果 治疗组明显优于对照组， 认为艾灸的作用机理是由燃 艾时所产生的物理因子和化学因子， 作用于腧穴感受 装置与外周神经传入途径， 刺激信号传入中枢， 经过 整合作用传出信号， 调控机体神经—内分泌—免疫网 络系统、 循环系统等， 从而调整机体的内环境。张春 玲等 [30] 采用中药直肠滴入， 生大黄 30g， 生牡蛎 30g， 当归 15g， 龙骨 30g， 白茅根 30g， 荷叶 15g， 丹参 30g， 黄芪 30g， 蒲公英 30g 煎制， 药液温度为 39 ～ 40℃， 每 次药量为 100 ～ 150mL， 2 次 /d， 30d 为 1 个疗程， 研 究表明行直肠滴入辅助治疗并加强护理干预可提高 疗效。焦思雨等 [31] 在一般治疗的基础上加用红花黄色素注射液穴位注射， 选穴为肾俞、 足三里、 京门等， 每穴用药 2mL， 单侧注射， 两侧交替进行， 1 个月为 1 疗程， 发现2组尿蛋白定性比较有显著差异 （P<0.05） ， 表明穴位注射治疗糖尿病肾病疗效明显， 能保护患者 肾脏功能， 既有针刺作用， 又可使药液滞留于穴位较 长时间， 维持良性刺激， 促进气血调和、 经络疏通、 改 善微循环 [32] ， 延缓病情发展。
综上， 早期糖尿病肾病 （消渴肾病） 基本病机为气 阴两虚， 血瘀贯穿病程始终， 中医治法多用益气养阴、 活血通络法。长期临床实践证明， 早期糖尿病肾病的 治疗是综合的防治过程， 在常规现代医学基础上联合 中医药针药结合， 多靶点治疗， 不仅副作用较小， 组方 灵活， 而且在提高临床疗效、 延缓疾病进展， 改善预后 方面也有较大的优势。但目前研究存在一些不足： 如 中医药组方讲究配伍， 成分复杂， 现代医学多是单药 作用机制研究； 未能系统地对同一类中药防治 DN 机 制进行深入研究； 对中医外治法的作用机制研究不深 入等， 期待随着现代医学的进步， 未来能和祖国医学 完美结合， 制定可以推广使用的临床路径。
参考文献
[1] ? 李敏州， 高彦彬， 马鸣飞， 等． 糖尿病肾病发病机制研究进展 [J]. 中国实验方剂学杂志， 2012， 18（22） ： 344-348.
[2] ? 田风胜， 苏秀海， 王元松 .?糖尿病肾病中医病名规范化研究 [J]. 中华中医药杂志， 2009， 24（11） ： 1424-1426.
[3] ? 吕仁和， 王越， 张子业 .?糖尿病肾病分期辨治 568 例临床分析 [J]. 中国医药学报， 1994， 9（4） ： 5-8.