糖尿病肾病的病机为素体肾虚，糖尿病迁延日 久，耗气伤阴，五脏受损，兼挟痰、热、郁、瘀等 因素而致病。发病之初多为气阴两虚，渐至肝肾阴 虚; 病情迁延，阴损及阳，出现脾肾阳虚; 病变晚 期，肾阳衰败，浊毒内停，或见气血亏损，五脏俱 虚 ［1 ］ 。根据上述病机辨证治疗糖尿病肾病临床症 状多可得到缓解，但是血肌酐、尿蛋白等肾功能指 标的改善却不明显。为何症状缓解了而病理改变不 能同步改善? 单纯辨证治疗糖尿病肾病是否可以收 到最好的疗效? 目前糖尿病肾病的中医治疗多集中 在证候病机层次，多从益气养阴、健脾补肾、化痰 利湿论治。然众多医家论述不一，让人莫衷一是。 若能从病机不同层次进行梳理，则各家病机论述可 纲举目张，尤其对特有的疾病病机进行深入探讨， 对提高糖尿病肾病的临床疗效将大有裨益。本文结 合临床体会对糖尿病肾病病机进行分析，阐述如下。
1 不同层次病机的内涵与联系
1. 1 症状病机— — —疾病的表显病机 症状是疾病表现于外的征象，症状病机是指临 床症状产生的直接机理。不管何种疾病、证候，如 果表现为相同的症状，则其直接机理相同。如水肿 的症状病机为水湿停蓄外溢体表肌肤、脘腹胀满的 症状病机为中焦气机郁滞不行等。每个临床症状的 产生都具有其直接的病机基础，症状病机是疾病、 证候病机的延伸，所以对症治疗是中医临床施治的 重要手段，而症状又是在疾病、证候的基础上产生 的，结合辨病、辨证才能提高对症治疗的疗效。症 状病机有时可反映疾病当前的主要矛盾，抓住关键 症状的病机进行治疗是辨病、辨证治疗的重要切入 点，尤其是当症状突出、病情急迫而疾病诊断不明 或短期内无法改变病理本质时，从关键症状的病机 入手往往可较快缓解疾病的突出矛盾，主症一平， 病情危急即解，此属急则治标之治 ［2 ］ 。
1. 2 证候病机— — —异病同治的基础病机 证候病机是针对具体疾病发展过程中阶段性矛 盾提出的病机，也是现代中医界所强调的 “辨证 论治”的主体。如肾阳不足腰痛的证候病机是肾 阳不振，阳气不能温煦筋脉，筋脉失养; 瘀血腰痛 的证候病机是瘀血阻滞腰部经脉，气血不能通达， 筋脉失养。证候可体现某一疾病群体共性发展过程 中的不同个性，因此，疾病基础上的证候病机比疾 病病机更能具体、细致地反映某一阶段的病理本 质。不同疾病发展可以出现相同的证候，其共有的 病机是异病同治的基础，如脾虚痰湿中阻所致胃 痛、眩晕均可使用健脾化痰法治疗，肾气亏虚所致 癃闭、腰痛均可使用补肾气法治疗。证候对于疾病 某一阶段病理状态的反映程度比疾病更为深刻具 体，只有辨清证候才能进行更精确的治疗，才能了 解疾病过程中不同阶段的特殊本质、主要矛盾，据 此论治，确定解决当前矛盾的具体方法。然而辨证 也有其局限性，即对疾病全过程中各个阶段的相互联系以及特点和规律性认识不足，是片面的、静止 的观点 ［3 ］ 。
1. 3 疾病病机— — —贯穿疾病始终的核心病机 疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机，是 区别于其他疾病的特有病机，如消渴病病机为阴虚 燥热、气阴亏虚，痛风病机为脾虚湿热、浊毒阻络 等。每种疾病都具有一定的特异性，疾病病机决定 了不同病种的不同进展方向，也决定了证候和症状 进展的差异性，证候、症状均是在疾病的基础上产 生的，故疾病病机应处于核心地位。关于疾病的最 早记录可追溯至殷商时期的甲骨文，随后又有 《山海经 》《五十二病方 》 《黄帝内经》 《伤寒杂病 论》等书相继出现病名及治疗方药的记载 。《黄帝 内经》中记载了痹证、咳嗽、消渴等疾病的治疗 原则 ，《伤寒杂病论》则是辨六经病与辨证结合的 经典，更体现了辨病治疗的重要地位。
张景岳 《景岳全书·传忠录》曰 : “凡诊病 者，必须先探病本，然后用药。 ”徐灵胎 《兰台轨 范》曰 : “欲治病者，必先识病之名，能识病之 名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其 生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之 法，一病必有主方，一病必有主药。 ”周学海 《读 医随笔·评释类》曰 : “治病必求其本。所谓本 者，有万病之公本，有各病之专本。治病者当求各 病专本，而对治之，方称精切 。 ” “治病求本”应 当寻找诊治具体疾病的个性 — — — “各病之专本” ， 而不只停留在疾病的共性 — — — “万病之公本”阶 段。周学海对 “治病求本当求各病专本”作了高 度概括，是宏观治病求本思想的自我完善和发展。 疾病病机有时隐藏在证候背后，需要遵 《素问· 至真要大论》的 “谨守病机，各司其属，有者求 之，无者求之” ，要学会探求潜藏不显的病机，即 隐性病机，在蛛丝马迹中寻找 “独处藏奸”之 处 ［4 ］ 。隐性病机是可以运用中医理论，按照具体 疾病病机发展的特殊规律细审病因、证候后求证出 来，当下证候病机可能仅是隐性病机的衍生结果。 疾病是一个完整的动态过程，每个疾病的病机 都是特异的，辨病能够明确治疗的靶向。金寿山在 《金匮诠释·自序》中写道 : “能辨证而不识病， 可谓只见树木，不见森林，在诊断上缺乏全局观 点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法” ［5 ］ 。所 以辨病是从整体上认识疾病发生发展的一般规律， 了解其基本矛盾和发展变化规律，从整体上制定总 体方案。总之，症状是辨证的重要依据，辨证就是 高层次的 “辨症” ，主症往往反映了疾病的核心病机。 2 糖尿病肾病不同层次病机
2. 1 症状病机层次— — —抓主症以助辨病、辨证
糖尿病肾病初期临床症状多不明显，可见口 干、倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿 中泡沫、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水 肿，最终出现少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、 胸闷喘憋不能平卧。对症治疗的优势在于不管何种 证候若出现此种症状均可进行治疗。现就最常见的 症状病机进行分析。乏力倦怠: 四肢禀气血充养方 可动行自如，气血亏虚或湿瘀阻滞经络均可引起四 肢失于气血充养，此时使用大剂量黄芪大补肺脾之 气，均可缓解疲劳倦怠症状。腰膝酸痛: 肾脏亏虚 不能滋养腰腑，筋络失养，不荣则痛，可加用治疗 腰部酸痛不适的专药续断、桑寄生等性味甘平之 品。水肿: 水湿不循常道，外溢肌肤不能外泄而 发，可继发于脾肾气虚不能气化津液，血脉瘀阻， 血不利则为水，流溢肌肤则为水肿，在辨证治疗基 础上加用茯苓、车前子、冬瓜皮、益母草等利水消 肿、活血利水的药物，可以迅速解决患者的水肿问 题，也利于治疗证候病机。蛋白尿: 尿蛋白属 “精气”范畴，肾失固摄，开大于阖，精气下陷发 为蛋白尿，可继发于脾肾气虚不能固摄，或湿热下 注冲关而泄，可加用固肾敛精、涩精止遗的桑螵 蛸、金樱子、芡实等药物以减少蛋白的漏出，使阴 精更易得到补充。
2. 2 证候病机层次— — —因虚致实，虚气留滞
目前关于糖尿病肾病证候学的研究比较充分， 病情进展的不同阶段都有不同的证候类型，针对现 阶段病理的主要矛盾，较辨病治疗更为精确，此层 次病机为当前研究的主流。然而就其证候而言，无 外乎虚实两端，本虚者多脾肾气阴阳虚，邪实者多 责之血瘀、痰湿、湿热、水饮等。本虚是产生邪实 的前提，脾肾气化无力，津液代谢失常，滞而不行 而化生病理产物，也就是 “因虚致实，虚气留 滞” ［6 ］ 。糖尿病肾病早期尿蛋白漏出较少，阴精丢 失程度不至于加速损耗命门真阴，故多表现为单纯 的肾气不足或肾阴不足，湿热、痰湿、瘀血停留; 病至中晚期，尿蛋白漏出明显增加，阴精丢失加重 导致了命门真阴亏虚的加重，此时肾阴、肾气、肾 阳同时出现亏虚，津液代谢更加紊乱，痰饮、湿浊 内生，阻于经络，表现为舌苔腻、大便稀溏、眼睑、颜面及下肢水肿。气虚运血无力，痰浊阻滞血 脉均可引起血脉不畅而致瘀血停留经络，久而形成 痰瘀胶结下焦，更碍精血的再生，形成糖尿病肾病 特有的 “虚气留滞”病机，即因正气亏虚而致气、 血、津液等发生郁滞的病理变化。临床表现可见肾 气虚损，固摄无权，开阖失司，津液代谢失常，开 多阖少则尿频、尿多，开少阖多则少尿、浮肿，两 目干涩、视物模糊。中晚期患者进展期出现脾肾两 虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸 水、腹水; 阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷; 肾阳 衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证 蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不 振; 水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能 平卧。
2. 3 疾病病机层次— — —阴精损耗导致真阴不足， 肾气、肾阴、肾阳亏虚
糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚基础上发展而 来的，长期气阴亏虚导致阴精亏损加重，特别是中 晚期糖尿病肾病患者，随着脾肾功能的受损加重， 尿蛋白漏出明显增加，大量尿蛋白的漏出又致肾中 精气亏损，进一步加重阴精亏虚。五脏虽各有阴 精，但统归于肾，命门真阴是一身阴精之根本，是 肾气、肾阴、肾阳化生的基础，即 “精化为气， 谓元气由精而化也” ［7 ］28 。元气为人体诸气之根， 阴精在内为诸气之内守，故阴精为气之母，阴精虚 则全身之气乏，阴精盈则全身气盛，肾精亏虚之人 每多见气虚之症，表现为乏力气短、倦怠懒言，即 是 “元精失则元气不生，元阳不见” ［7 ］21 。肾为五 脏之本，命门为肾之本，真阴为命门之本 ［8 ］ ，故 凡阴阳诸病变当责之于真阴。糖尿病肾病真阴亏虚 是肾阴亏虚、肾气亏虚、肾阳不足、肾阴阳俱不足 产生的病机基础，也是产生湿、痰、瘀、饮、浊等 邪实的病机根源。真阴亏虚是疾病发展过程中的隐 性病机，此病机贯穿糖尿病肾病病程始终，并随着 病程的进展越来越明显。然由于此病机不易察觉， 当 “谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之” ， 审求核心病机所在，所以在辨证为肾气虚、肾阴虚、 肾阳虚时必须进一步探寻命门真阴不足的程度 ［ 9 ］ 。 疾病病机的特殊性决定了糖尿病肾病不同于其 他肾脏疾病，命门真阴不足基础上产生的肾气、肾 阳、肾阴亏虚，并由此继发痰、湿、瘀、浊等病 邪，强调本虚在前，邪气留滞在后。到了疾病中晚 期，肾阴、肾阳亏虚多合并存在，单纯补肾气、肾 阴、肾阳效果有时并不明显，这就需要填补真阴以 治病求本。真阴亏虚的治疗临床上可宗张景岳重用 熟地黄竣补真阴，结合补气生阳化精，固涩精气减 少阴精丢失，同时祛湿化瘀、去粗存精以复真 阴 ［ 10 ］ 。
总之，糖尿病肾病疾病病机贯穿整个病程，处 于病机的核心地位，但未必是现阶段治疗的主要矛 盾，随着病程的进展其重要性可逐渐上升，并指导 着辨证治疗的方向，同时要避免仅用疾病病机来解 释疾病现象，避免治疗时 “刻舟求剑”式的 “单 靶点”治疗。证候病机治疗针对现阶段的主要矛 盾，但未必是核心病机，辨证治疗是所有治疗中最 重要的部分，但仅用证候病机来解释疾病的全部现 象，就可能出现对号入座的 “公式化”治疗。对 症状病机的治疗是辨病、辨证治疗的重要补充，特 别是对主症的治疗尤为重要，但仅从症状病机着 眼，就会出现管中窥豹而丧失整体辨证的弊端。总 之，疾病病机、证候病机、症状病机三者要同时统 筹兼顾才能制定出完善的治疗方案。
参考文献
［ 1］ 中华中医药学会． 糖尿病肾病中医防治指南［ J］ ． 中国 中医药现代远程教育， 2011， 9( 4) : 151- 153．
［ 2］ 仝小林． 论辨症、 辨病、 审因与辨证论治在临床中的应 用［ J］ ． 中医杂志， 2013， 54( 2) : 93- 95．
［ 3］ 罗仁． 辨病与辨证层次观［ J］ ． 中西医结合杂志， 1985， 5 ( 7) : 437- 439．
［ 4］ 邢玉瑞． 中医辨证思维之病机概括［ J］ ． 陕西中医学院 学报， 2010， 33( 6) : 1- 2．
［ 5］ 金寿山． 金匮诠释［M］ ． 上海: 上海中医学院出版社， 1986: 1- 2．
［ 6］ 柳红芳， 张先慧． 糖尿病肾病 “虚气留滞” 病机探微［ J］ ． 北京中医药大学学报( 中医临床版) ， 2012， 19( 6) : 4- 6．
［ 7］ 张景岳． 类经［ M］/ /张景岳医学全书． 李志庸， 主编． 北 京: 中国中医药出版社， 2014: 27- 28．
［ 8］ 李戎． 略论张景岳学术思想的突出成就［ J］ ． 中医药研 究， 1987( 5) : 7- 8．
［ 9］ 倪诚， 谢鸣． 试论审机组方［ J］ ． 中医杂志， 2007， 48( 2) : 172- 174．
［ 10］ 柳红芳， 张向伟． 张景岳真阴精气理论在糖尿病肾病 治疗中应用探讨［ J］ ． 北京中医药大学学报， 2016， 39 ( 1) : 5- 10．
【作者】 张向伟； 柳红芳； 张先慧；