首页>偏方秘方>中医内科>糖尿病>正文

糖尿病肾病病机层次分析与辨治

糖尿病肾病的病机为素体肾虚,糖尿病迁延日 久,耗气伤阴,五脏受损,兼挟痰、热、郁、瘀等 因素而致病。发病之初多为气阴两虚,渐至肝肾阴 虚; 病情迁延,阴损及阳,出现脾肾阳虚; 病变晚 期,肾阳衰败,浊毒内停,或见气血亏损,五脏俱 虚 [1 ] 。根据上述病机辨证治疗糖尿病肾病临床症 状多可得到缓解,但是血肌酐、尿蛋白等肾功能指 标的改善却不明显。为何症状缓解了而病理改变不 能同步改善? 单纯辨证治疗糖尿病肾病是否可以收 到最好的疗效? 目前糖尿病肾病的中医治疗多集中 在证候病机层次,多从益气养阴、健脾补肾、化痰 利湿论治。然众多医家论述不一,让人莫衷一是。 若能从病机不同层次进行梳理,则各家病机论述可 纲举目张,尤其对特有的疾病病机进行深入探讨, 对提高糖尿病肾病的临床疗效将大有裨益。本文结 合临床体会对糖尿病肾病病机进行分析,阐述如下。

1 不同层次病机的内涵与联系

1. 1 症状病机— — —疾病的表显病机 症状是疾病表现于外的征象,症状病机是指临 床症状产生的直接机理。不管何种疾病、证候,如 果表现为相同的症状,则其直接机理相同。如水肿 的症状病机为水湿停蓄外溢体表肌肤、脘腹胀满的 症状病机为中焦气机郁滞不行等。每个临床症状的 产生都具有其直接的病机基础,症状病机是疾病、 证候病机的延伸,所以对症治疗是中医临床施治的 重要手段,而症状又是在疾病、证候的基础上产生 的,结合辨病、辨证才能提高对症治疗的疗效。症 状病机有时可反映疾病当前的主要矛盾,抓住关键 症状的病机进行治疗是辨病、辨证治疗的重要切入 点,尤其是当症状突出、病情急迫而疾病诊断不明 或短期内无法改变病理本质时,从关键症状的病机 入手往往可较快缓解疾病的突出矛盾,主症一平, 病情危急即解,此属急则治标之治 [2 ] 。

1. 2 证候病机— — —异病同治的基础病机 证候病机是针对具体疾病发展过程中阶段性矛 盾提出的病机,也是现代中医界所强调的 “辨证 论治”的主体。如肾阳不足腰痛的证候病机是肾 阳不振,阳气不能温煦筋脉,筋脉失养; 瘀血腰痛 的证候病机是瘀血阻滞腰部经脉,气血不能通达, 筋脉失养。证候可体现某一疾病群体共性发展过程 中的不同个性,因此,疾病基础上的证候病机比疾 病病机更能具体、细致地反映某一阶段的病理本 质。不同疾病发展可以出现相同的证候,其共有的 病机是异病同治的基础,如脾虚痰湿中阻所致胃 痛、眩晕均可使用健脾化痰法治疗,肾气亏虚所致 癃闭、腰痛均可使用补肾气法治疗。证候对于疾病 某一阶段病理状态的反映程度比疾病更为深刻具 体,只有辨清证候才能进行更精确的治疗,才能了 解疾病过程中不同阶段的特殊本质、主要矛盾,据 此论治,确定解决当前矛盾的具体方法。然而辨证 也有其局限性,即对疾病全过程中各个阶段的相互联系以及特点和规律性认识不足,是片面的、静止 的观点 [3 ] 。

1. 3 疾病病机— — —贯穿疾病始终的核心病机 疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机,是 区别于其他疾病的特有病机,如消渴病病机为阴虚 燥热、气阴亏虚,痛风病机为脾虚湿热、浊毒阻络 等。每种疾病都具有一定的特异性,疾病病机决定 了不同病种的不同进展方向,也决定了证候和症状 进展的差异性,证候、症状均是在疾病的基础上产 生的,故疾病病机应处于核心地位。关于疾病的最 早记录可追溯至殷商时期的甲骨文,随后又有 《山海经 》《五十二病方 》 《黄帝内经》 《伤寒杂病 论》等书相继出现病名及治疗方药的记载 。《黄帝 内经》中记载了痹证、咳嗽、消渴等疾病的治疗 原则 ,《伤寒杂病论》则是辨六经病与辨证结合的 经典,更体现了辨病治疗的重要地位。

张景岳 《景岳全书·传忠录》曰 : “凡诊病 者,必须先探病本,然后用药。 ”徐灵胎 《兰台轨 范》曰 : “欲治病者,必先识病之名,能识病之 名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其 生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之 法,一病必有主方,一病必有主药。 ”周学海 《读 医随笔·评释类》曰 : “治病必求其本。所谓本 者,有万病之公本,有各病之专本。治病者当求各 病专本,而对治之,方称精切 。 ” “治病求本”应 当寻找诊治具体疾病的个性 — — — “各病之专本” , 而不只停留在疾病的共性 — — — “万病之公本”阶 段。周学海对 “治病求本当求各病专本”作了高 度概括,是宏观治病求本思想的自我完善和发展。 疾病病机有时隐藏在证候背后,需要遵 《素问· 至真要大论》的 “谨守病机,各司其属,有者求 之,无者求之” ,要学会探求潜藏不显的病机,即 隐性病机,在蛛丝马迹中寻找 “独处藏奸”之 处 [4 ] 。隐性病机是可以运用中医理论,按照具体 疾病病机发展的特殊规律细审病因、证候后求证出 来,当下证候病机可能仅是隐性病机的衍生结果。 疾病是一个完整的动态过程,每个疾病的病机 都是特异的,辨病能够明确治疗的靶向。金寿山在 《金匮诠释·自序》中写道 : “能辨证而不识病, 可谓只见树木,不见森林,在诊断上缺乏全局观 点,在治疗原则上会毫无原则地随证变法” [5 ] 。所 以辨病是从整体上认识疾病发生发展的一般规律, 了解其基本矛盾和发展变化规律,从整体上制定总 体方案。总之,症状是辨证的重要依据,辨证就是 高层次的 “辨症” ,主症往往反映了疾病的核心病机。 2 糖尿病肾病不同层次病机

2. 1 症状病机层次— — —抓主症以助辨病、辨证

糖尿病肾病初期临床症状多不明显,可见口 干、倦怠乏力、腰膝酸软,随着病情进展,可见尿 中泡沫、夜尿频多,进而下肢、颜面甚至全身水 肿,最终出现少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、 胸闷喘憋不能平卧。对症治疗的优势在于不管何种 证候若出现此种症状均可进行治疗。现就最常见的 症状病机进行分析。乏力倦怠: 四肢禀气血充养方 可动行自如,气血亏虚或湿瘀阻滞经络均可引起四 肢失于气血充养,此时使用大剂量黄芪大补肺脾之 气,均可缓解疲劳倦怠症状。腰膝酸痛: 肾脏亏虚 不能滋养腰腑,筋络失养,不荣则痛,可加用治疗 腰部酸痛不适的专药续断、桑寄生等性味甘平之 品。水肿: 水湿不循常道,外溢肌肤不能外泄而 发,可继发于脾肾气虚不能气化津液,血脉瘀阻, 血不利则为水,流溢肌肤则为水肿,在辨证治疗基 础上加用茯苓、车前子、冬瓜皮、益母草等利水消 肿、活血利水的药物,可以迅速解决患者的水肿问 题,也利于治疗证候病机。蛋白尿: 尿蛋白属 “精气”范畴,肾失固摄,开大于阖,精气下陷发 为蛋白尿,可继发于脾肾气虚不能固摄,或湿热下 注冲关而泄,可加用固肾敛精、涩精止遗的桑螵 蛸、金樱子、芡实等药物以减少蛋白的漏出,使阴 精更易得到补充。

2. 2 证候病机层次— — —因虚致实,虚气留滞

目前关于糖尿病肾病证候学的研究比较充分, 病情进展的不同阶段都有不同的证候类型,针对现 阶段病理的主要矛盾,较辨病治疗更为精确,此层 次病机为当前研究的主流。然而就其证候而言,无 外乎虚实两端,本虚者多脾肾气阴阳虚,邪实者多 责之血瘀、痰湿、湿热、水饮等。本虚是产生邪实 的前提,脾肾气化无力,津液代谢失常,滞而不行 而化生病理产物,也就是 “因虚致实,虚气留 滞” [6 ] 。糖尿病肾病早期尿蛋白漏出较少,阴精丢 失程度不至于加速损耗命门真阴,故多表现为单纯 的肾气不足或肾阴不足,湿热、痰湿、瘀血停留; 病至中晚期,尿蛋白漏出明显增加,阴精丢失加重 导致了命门真阴亏虚的加重,此时肾阴、肾气、肾 阳同时出现亏虚,津液代谢更加紊乱,痰饮、湿浊 内生,阻于经络,表现为舌苔腻、大便稀溏、眼睑、颜面及下肢水肿。气虚运血无力,痰浊阻滞血 脉均可引起血脉不畅而致瘀血停留经络,久而形成 痰瘀胶结下焦,更碍精血的再生,形成糖尿病肾病 特有的 “虚气留滞”病机,即因正气亏虚而致气、 血、津液等发生郁滞的病理变化。临床表现可见肾 气虚损,固摄无权,开阖失司,津液代谢失常,开 多阖少则尿频、尿多,开少阖多则少尿、浮肿,两 目干涩、视物模糊。中晚期患者进展期出现脾肾两 虚,水湿潴留,泛溢肌肤,则面足水肿,甚则胸 水、腹水; 阳虚不能温煦四末,则畏寒肢冷; 肾阳 衰败,水湿泛滥,浊毒内停,重则上下格拒,变证 蜂起。浊毒上泛,胃失和降,则恶心呕吐、食欲不 振; 水饮凌心射肺,则心悸气短、胸闷喘憋不能 平卧。

2. 3 疾病病机层次— — —阴精损耗导致真阴不足, 肾气、肾阴、肾阳亏虚

糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚基础上发展而 来的,长期气阴亏虚导致阴精亏损加重,特别是中 晚期糖尿病肾病患者,随着脾肾功能的受损加重, 尿蛋白漏出明显增加,大量尿蛋白的漏出又致肾中 精气亏损,进一步加重阴精亏虚。五脏虽各有阴 精,但统归于肾,命门真阴是一身阴精之根本,是 肾气、肾阴、肾阳化生的基础,即 “精化为气, 谓元气由精而化也” [7 ]28 。元气为人体诸气之根, 阴精在内为诸气之内守,故阴精为气之母,阴精虚 则全身之气乏,阴精盈则全身气盛,肾精亏虚之人 每多见气虚之症,表现为乏力气短、倦怠懒言,即 是 “元精失则元气不生,元阳不见” [7 ]21 。肾为五 脏之本,命门为肾之本,真阴为命门之本 [8 ] ,故 凡阴阳诸病变当责之于真阴。糖尿病肾病真阴亏虚 是肾阴亏虚、肾气亏虚、肾阳不足、肾阴阳俱不足 产生的病机基础,也是产生湿、痰、瘀、饮、浊等 邪实的病机根源。真阴亏虚是疾病发展过程中的隐 性病机,此病机贯穿糖尿病肾病病程始终,并随着 病程的进展越来越明显。然由于此病机不易察觉, 当 “谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之” , 审求核心病机所在,所以在辨证为肾气虚、肾阴虚、 肾阳虚时必须进一步探寻命门真阴不足的程度 [ 9 ] 。 疾病病机的特殊性决定了糖尿病肾病不同于其 他肾脏疾病,命门真阴不足基础上产生的肾气、肾 阳、肾阴亏虚,并由此继发痰、湿、瘀、浊等病 邪,强调本虚在前,邪气留滞在后。到了疾病中晚 期,肾阴、肾阳亏虚多合并存在,单纯补肾气、肾 阴、肾阳效果有时并不明显,这就需要填补真阴以 治病求本。真阴亏虚的治疗临床上可宗张景岳重用 熟地黄竣补真阴,结合补气生阳化精,固涩精气减 少阴精丢失,同时祛湿化瘀、去粗存精以复真 阴 [ 10 ] 。

总之,糖尿病肾病疾病病机贯穿整个病程,处 于病机的核心地位,但未必是现阶段治疗的主要矛 盾,随着病程的进展其重要性可逐渐上升,并指导 着辨证治疗的方向,同时要避免仅用疾病病机来解 释疾病现象,避免治疗时 “刻舟求剑”式的 “单 靶点”治疗。证候病机治疗针对现阶段的主要矛 盾,但未必是核心病机,辨证治疗是所有治疗中最 重要的部分,但仅用证候病机来解释疾病的全部现 象,就可能出现对号入座的 “公式化”治疗。对 症状病机的治疗是辨病、辨证治疗的重要补充,特 别是对主症的治疗尤为重要,但仅从症状病机着 眼,就会出现管中窥豹而丧失整体辨证的弊端。总 之,疾病病机、证候病机、症状病机三者要同时统 筹兼顾才能制定出完善的治疗方案。

参考文献

[ 1] 中华中医药学会. 糖尿病肾病中医防治指南[ J] . 中国 中医药现代远程教育, 2011, 9( 4) : 151- 153.
[ 2] 仝小林. 论辨症、 辨病、 审因与辨证论治在临床中的应 用[ J] . 中医杂志, 2013, 54( 2) : 93- 95.
[ 3] 罗仁. 辨病与辨证层次观[ J] . 中西医结合杂志, 1985, 5 ( 7) : 437- 439.
[ 4] 邢玉瑞. 中医辨证思维之病机概括[ J] . 陕西中医学院 学报, 2010, 33( 6) : 1- 2.
[ 5] 金寿山. 金匮诠释[M] . 上海: 上海中医学院出版社, 1986: 1- 2.
[ 6] 柳红芳, 张先慧. 糖尿病肾病 “虚气留滞” 病机探微[ J] . 北京中医药大学学报( 中医临床版) , 2012, 19( 6) : 4- 6.
[ 7] 张景岳. 类经[ M]/ /张景岳医学全书. 李志庸, 主编. 北 京: 中国中医药出版社, 2014: 27- 28.
[ 8] 李戎. 略论张景岳学术思想的突出成就[ J] . 中医药研 究, 1987( 5) : 7- 8.
[ 9] 倪诚, 谢鸣. 试论审机组方[ J] . 中医杂志, 2007, 48( 2) : 172- 174.
[ 10] 柳红芳, 张向伟. 张景岳真阴精气理论在糖尿病肾病 治疗中应用探讨[ J] . 北京中医药大学学报, 2016, 39 ( 1) : 5- 10.

【作者】 张向伟; 柳红芳; 张先慧;

上一篇:早期糖尿病肾病中医经验方治疗概况

下一篇:你会吃吗?吃对了吗?糖尿病患者的饮食调理

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部