糖尿病 （diabetes?mellitus， DM） [1] 是一组由胰岛 素分泌缺陷和 / 或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为 特征的代谢性疾病。据统计 [2] ， 近 20 年来我国糖尿病 患病率增长了近 10 倍， 糖尿病已经成为威胁到我国 居民健康的不可忽视的疾病之一。糖尿病属于祖国 医学的 “消渴” 等 [3] 范畴， 病机以阴虚为本、 燥热为标， 与脾、 肺、 肾三脏有关， 其中与脾的关系密切。 我们通过文献研究和临床实践， 认为过食肥甘厚 味导致脾胃损伤是糖尿病的主要病因。在脾虚的基 础上， “痰湿” “血瘀” 两种病理产物相辅相成， 推动病 情变化。培土化湿活血法是一种治疗糖尿病的有效 方法。
脾虚——中心环节
脾的生理功能早在 《素问 ·经脉别论》就有论述： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于 肺， 通调水道， 下输膀胱” [4]172-173 。胃主收纳水谷， 脾居 中央运四旁， 化生精微水谷输布全身， 为后天之本、 气 血生化之源。血液中的 “糖” 是水谷精微中的一部分， 是人类赖以生存的必不可少的物质， 胰岛素对糖的转 化作用， 相当于脾运化水谷精微的过程。从脾的角度 论述糖尿病， 自古有之。 《素问 ·奇病论》中有云： “夫 五味入口藏于胃， 脾为之行其精气,故其气上溢， 转为消渴” [4]336-337 。在一定程度上奠定了中国古代医 家对糖尿病病因病机的认识。李东垣也曾提出 “内伤 脾胃， 百病由生” 的观点， 认为 “善食而瘦者， 胃伏火邪 于气分则能食， 脾虚则肌肉削， 即食亦也” [5] 。元气不 足导致消渴， 脾气不足， 病由此生。以上， 皆可作为 “脾 虚致消” 理论的依据。
现代医学认为， 糖尿病发病与胰岛素分泌不足 和 / 或者胰岛素抵抗有关。在中医学中， 胰腺又被称 为 “膵” ， 属脾胃， 是脾之副脏。胰腺分泌胰岛素相对 或绝对不足， 胰岛素抵抗等， 与脾功能异常息息相关。 张锡纯有云： “盖膵为脾之副脏,有时膵脏发酵， 多 酿甜味， 由水道下陷， 其人小便遂含有糖质。迨至膵 病累及于脾， 致脾气不能散精达肺则津液少， 不能通 调水道， 则小便无节， 是以渴而多饮多溲也” [6] 。强有 力地阐明糖尿病 “三多一少” 症状， 即多饮、 多食多尿、 消瘦， 与脾虚、 脾失健运有关。脾失健运， 水谷精微和 津液难以布散， 则气血生化不足， 阴不能制阳， 阴虚而 阳抗， 内热因此而产生。水谷无法转化谷精， 积滞于 肠胃， 郁而化热， 更加重了体内阴津的损伤。脾灌溉 四旁， 脾虚则水谷精微上不能达肺， 伤及肺阴， 化燥生 热， 肺不能散布津液而出现口渴多饮。在中不能行胃 之津液， 阴虚导致内热， 胃失濡润， 胃火炽盛， 临床表 现为多饮、 多食、 消谷善饥； 肾阴亏虚， 上炎于肺， 使口 渴多饮症状加重。下失封藏， 膀胱开阖失常， 脾虚上 不能输津液布肺， 使津液下溢于膀胱， 因此出现尿频、 尿多、 尿中有糖的症状。脾主肌肉， 脾虚则谷精不能 濡养四肢肌肤， 形体日渐消瘦。
脾虚是糖尿病的主要病因之一， 是糖尿病病机的 中心环节。探讨糖尿病的病机及治疗时， 应以脾为主。
痰、 瘀——致病因素
1 痰、 瘀与脾虚
“痰湿”和 “血瘀”由脾虚而生， 是糖尿病病程中 重要的两种病理产物。糖尿病除血糖高外， 还常伴有 血脂异常、 脂肪肝、 血管病变、 周围神经病变等多种并 发症。其中血脂异常、 脂肪肝等相当于中医的 “痰湿” ， 而血管病变所导致的心肌缺血等以及周围神经病变、 末端循环不畅的糖尿病足等， 则是由 “血瘀” 而致。中 医认为 “脾为生痰之源” 。脾对水液的运化涉及多个 脏腑， 饮食不节等因素造成脾运化失常， 津液输布功 能减退， 停于体内， 化为痰湿。正如 《医宗必读 · 痰饮》 中所说： “脾土虚弱， 清者难升， 浊者难降， 留中滞膈， 凝聚为痰” [7] 。血瘀的产生则较为复杂， 随着糖尿病的 病程发生发展。脾主統血， 脾虚则脾统血功能失常， 血液离经叛道， 溢出脉外， 形成血瘀。津血同源， 脾失 健运则阴津亏虚， 燥热偏胜， 反灼烧津液， 津亏血少导 致血瘀。脾虚导致痰湿内停， 痰湿阻滞气机， 气为血 之帅， 气行带动血行， 气机阻滞， 血行障碍， 亦可造成 血瘀。多种渠道产生的血瘀， 又反过来影响气行， 阻 滞津液的输布代谢， 进而化为痰湿更加重病情。血瘀 通常为糖尿病病情迁延日久所产生的顽固的病理产 物。
2 痰、 瘀推动病情进展
在糖尿病的病程中， 痰湿和血瘀扮演着不同的角 色。王保星等 [8] 现代医家认为， 糖尿病可分为三期。 一期是糖尿病早期， 即隐匿期， 此期为正常体质向糖 尿病阶段过渡的时期。患者可无临床症状， 表现为空 腹血糖受损 （IFG）和 / 或糖耐量减低 （IGT） 。先天禀 赋不足， 或者情志失调、 过食肥甘厚味、 劳欲过度等都 是致病因素。在中医学中， 此期名为 “脾瘅” 。患者体 型肥胖， 内生痰湿， 但尚未化热， 亦无血瘀。第二期是 糖尿病期， 即 “消渴” 期。此期特点为阴虚化热， 痰湿 阻滞， 内热产生， 表现为 “三多一少” ， 大多患者有乏 力气短、 消瘦等正气虚弱之征象， 因脾失健运， 生化无 源而来。在此期痰湿主病， 但尚未出现血瘀。三期为 糖尿病后期， 即所谓的并发症期。血脉不畅、 经脉瘀 阻， 此期痰湿和血瘀两种病理产物同时存在。主要表 现为周围神经、 血管等慢性损伤， 并发多种病证。如 肺失濡养而致肺痨； 燥热内结， 血淤脉络， 蕴毒而导致 疮痈坏疽； 痰瘀阻络， 血溢脉外而致中风偏瘫； 阴损及 阳， 水湿潴留溢于肌肤， 导致水肿等。
在糖尿病的过程中， 患者体质或燥热偏阳或痰湿 偏虚， 疾病累及气血津液脏腑经络， “痰浊” 和 “血瘀” 相辅相成， 推动病情进展， 变百证出。根本病因都在 于脾虚。
培土化湿活血法——有效方法
脾虚痰瘀为糖尿病的发病根本， 治疗当补脾化痰 活血为主。在治疗的过程中首应补脾气。脾为生化 之源， 脾不虚， 水谷精微的产生和输布功能得以恢复， 脏腑经络皮肤四肢皆可得到濡养。脾气调则气机升 降调， 气调则痰自散， 气行则血自行， 亦可活血化瘀。 同时， 应在补脾气的同时滋阴润燥， 以清三焦之热， 共 奏补脾化湿活血之功。
经现代医家临床和试验验证， 已经证明培土化湿 活血法对糖尿病三期的治疗都具有明显疗效。 张敏等 [9] 用随机对照的方法， 2 组 60 例患者都采 用生活干预的方式， 其中中药组 30 例加用健脾利湿 清热方， 西药组 30 例加用二甲双胍。12 周后， 2 组患 者 BMI 及 HbA1c 较前显著降低， 且 2 组之间疗效无 显著差异。证明健脾利湿清热方对 2 型糖尿病前期 有明显疗效， 远期效果与二甲双胍相当。
邓德强等 [10] 采用随机对照的方法， 中药组 30 例 采用培土化湿活血拟方 （茯苓 15g， 苍术 12g， 厚朴 9g， 泽泻 12g， 陈皮 9g， 车前子 12g， 红花 12g， 虎杖 15g， 桑 葚 10g， 鬼箭羽 15g， 白术 12g） 治疗， 对照组 30 例给予 西药吡格列酮口服， 中西医结合组 30 例采用服用中 药同时加用西药吡格列酮片口服治疗。8 周后， 三组 除血糖外组间疗效无显著差异， 显示中西医结合治疗 糖尿病效果更加明显， 证明了培土化湿活血法有保护 胰岛 β 细胞功能的疗效， 可有效改善糖尿病临床症 状。时玉华 [11] 随机平行对照， 治疗组服用补脾益气活 血汤， 对照组服用西药二甲双胍， 治疗组和对照组相 比无显著性差异， 认为补脾益气汤联合西药二甲双胍 对治疗糖尿病有疗效。 培土化湿活血法， 治疗糖尿病并发症也颇具疗 效。如黄志强 [12] 应用健脾化痰活血方辨证加减 （取党 参 20g， 黄芪 30g， 天花粉?30g， 红花 10g， 丹参 20g， 黄 连 15g， 肉桂 10g， 生地 15g， 熟地 10g， 山茱萸 10g， 郁 金 15g， 白术?20g， 虎杖?10g。依痰湿、 脾虚、 血瘀轻重 酌情加减） 。观察组和对照组皆是糖尿病并发高血脂 的患者， 随机分为两组。观察组 60 例应用糖尿病常 规西医治疗， 对照组为常规西医治疗加健脾化痰虎穴 方辨证加减治疗。对照组治疗效果更加显著。说明 健脾化痰活血方辨证加减可显著降低糖尿病患者的 血糖、 血脂。
由此可见， 依据 “脾虚痰瘀致消”理论， 使用培土 化湿活血法辅佐常规西医治疗， 比单一西医治疗更见 疗效。
典型案例
张 某， 男， 53 岁。2016 年 3 月 20 日 初 诊， 自 诉 周身乏力， 口渴喜饮 2 年。近 3 个月来， 自觉双下肢 麻木疼痛， 于某西医院行 OGTT 试验， 确诊为糖尿病。 空腹血糖波动于 12~15mmol/L， 餐后 2h 血糖波动于 20 ～ 25mmol/L， 予二甲双胍 500mg 日三次口服， 诺和 锐 30 早 20u， 晚 18u， 出院后血糖控制不佳， 遂来就诊。 现症见： 乏力汗出， 口渴， 消瘦， 双下肢麻木疼痛， 无明 显凹陷性水肿。睡眠可， 纳可， 小便数， 大便溏， 舌质 暗， 边有齿痕， 苔白腻， 脉滑。西医诊断： 2 型糖尿病。 中医诊断： 消渴病， 辨证： 痰瘀互结证。治以补气健脾， 化痰祛瘀之法。方用补脾益气活血汤 （黄芪 20g， 鸡内 金 10g， 五味子 10g， 山药 30g， 知母 15g， 葛根 10g， 天 花粉10g， 丹参10g， 三七10g， 当归10g） 日2次水煎服， 配合西药二甲双胍 500mg 日 3 次饭中口服， 胰岛素剂 量不变， 嘱患者自测血糖并予以记录。2016 年 4 月 3 日二诊， 自述乏力口渴症状有所缓解， 小便次数减少， 仍有汗出， 加浮小麦 10g， 龙骨 10g， 牡蛎 20g， 余方不 变， 再服 10 剂巩固治疗， 加胰岛素早至 23u， 晚 20u。 三诊 2016 年 4 月 17 日， 患者自述周身乏力口渴喜饮 症状已无， 双下肢疼痛较前缓解， 血糖控制尚可。嘱 患者糖尿病饮食， 适量运动， 以微微汗出为宜， 保持心 情愉悦舒畅， 定期检测血糖， 病情变化随诊。 按 辨证为痰瘀互结证， 脾为生痰之源， 脾亦与血 行息息相关， 补脾为首， 佐以活血祛痰化湿， 配合西药 治疗， 可达良好效果。
结 语
脾虚是糖尿病的发病基础， 痰浊和血瘀是糖尿病 各阶段的致病因素， 推动病情， 变证百出。培土化湿 活血法可改善糖尿病 “三多一少” 症状以及糖尿病并 发症， 对糖尿病各阶段的疗效十分显著， 值得推广。
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