2型糖尿病病证结合治疗体会
糖尿病( DM) 是以多饮、多食、多尿、乏力和 消瘦，或尿中有甜味为主要临床表现的一种疾病， 属于中医学 “消渴”范畴。DM 包含 1 型糖尿病 ( T1DM) 、2 型糖尿病( T2DM) 、妊娠糖尿病、特 殊类型糖尿病等，其中 T2DM 占成人 DM 患者的 90%以上 ［1 ］ 。近年来，DM 的发病率逐年增高，其 对心脑血管、神经功能和肝肾功能的损害以及有 可能带来的急慢性并发症，给人们的生命健康带 来了极大的损害。西医治疗 T2DM，主要治疗目标 是控制血糖在理想范围内，以延缓并发症的发生， 但 DM 病程中产生的不适症状则无法改善。而中医 在辨证论治和整体观念的指导思想下，对于 T2DM 患者症状的改善和并发症的防治有着显著的疗效。 因此，综合中医和西医优势的病证结合诊疗思路， 逐渐成为 DM 中医临床的主要诊疗模式。一方面运 用当代先进技术和仪器，通过生物理化检测等微 观辨证来扩展中医的四诊合参，准确的把握 “病” 的发生和演变，明确诊断并稳定血糖控制波动范 围; 一方面应用传统的中医思维，将整体观念和 辨证论治贯彻其中，通过对病因病机、病性病位 的辨别，分清疾病的 “证”型 ［2 ］ ，“因人制宜”针 对个体改善症状，提高生活质量，达到 “未病先 防、既病防变”的目的。
1 着眼病证结合，整体把握病机
T2DM 是以高血糖和脂代谢异常为特征的慢性 代谢性疾病，西医病因学研究中认为 T2DM 的发生 是由遗传因素与环境因素的共同作用 ［3 ］ 。由于 T2DM 易感基因的存在，加上日常饮食的不健康和 生活习惯的不规律，出现了胰岛素抵抗或 β 细胞 功能障碍的病理生理改变，从而使血糖无法得到 控制而成为 T2DM ［4 ］ 。
DM 在中医中无分类，中医病名即为 “消渴” 。 “消渴”病名的出现可以追溯到黄帝内经 ， 《素 问·奇病论》云 : “帝曰: 有病口甘者，病名为 何? 何以得之? 岐伯曰: 此五气之溢也，名曰脾 瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液 在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必 数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人 中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈 气也。 ”其中所出现的脾瘅一词，即对应了消渴病 前期的口甜腻症状。消渴病的病因复杂，主要有 先天禀赋不足、长期饮食失节、情志失调和劳欲 过度等。病机在于阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚 为本，燥热为标，二者互为因果。其病变的脏腑 主要涉及肺、胃、肾。三种脏器各有表现，肺之 病变对应为 “上消” ，肺主气司呼吸，主行水，燥 热伤肺则水液失调，津液失布，出现口渴多饮; 胃之病变对应为 “中消” ，脾胃为水谷津液之海， 受纳腐熟食物，病变于胃则会影响食物消化运行， 胃热则多食，水谷运化失当则易饥; 肾之病变对 应为 “下消” ，肾主水，为水之下源，病损及肾则 易产生小便频数、夜尿增多等表现。热盛津亏， 消渴病久，最终三脏同病，引起阴阳两虚、血脉 瘀滞等的危象 ［5 ］ 。
2 病证结合辨证，病位病势合参
针对 T2DM 的诊断主要以检验检查和临床症状 为诊断标准，空腹血糖( FPG) ≥7. 0 mmol/L 或口 服糖耐量试验后 2 h 血糖≥11. 1 mmol/L，或随机 血糖≥11. 1 mmol/L 且有 DM 临床 “三多一少”的 症状，无症状者可根据糖化血红蛋白≥6. 5% 和胰 岛功能检测来辅助诊断。
中医古籍中多使用 “三消辨证”来诊断 DM， 即 “上消” “中消” “下消” 。而现代中医医家已 通过西医病理学了解到，在 T2DM 的病程中，不同 时期其临床表现和内在病理的不同，需以 “分期 辨证”为纲领，融合 “三消辨证”的内容，针对 T2DM 早期、中期、晚期 3 个不同的病程阶段进行 辨证 ［6 ］ 。早期 DM 多有口干多饮，怕热汗多，夜尿 频繁，形体消瘦的症状，从气血阴阳的角度来看， 辨证为 “阴虚内热” ，根据脏腑病位的不同又可分 为肺热津伤证和胃热炽盛证; 中期由于热盛日久， 伤津耗气，阴津亏虚，可出现饮食减少、精神不 振、乏力便溏等症状，辨证为 “气阴两虚” ，从中 又可分为脾气虚证和肾阴虚证; 晚期，阴虚日久， 阴损及阳，呈现出诸多阳虚症状，如面白畏寒， 四末不温，面容憔悴，耳轮干枯，辨证为 “阴阳 两虚” ，严重者可出现虚阳浮越、呼吸深快甚至昏 迷肢厥等阴竭阳亡的危象 ［7 ］ 。同时，由于在疾病 发展过程中，各人体质的不同，常常兼有血脉瘀 滞的情况，患者可出现四末不温，间歇行走，手 足末端麻木或刺痛，下肢肿胀，末梢颜色变深等 症状; 肥胖患者也常兼有涎唾增多、口甜腻、纳 谷不馨、头晕胸闷、大便黏腻不爽等痰湿证候， 需根据患者各人的具体症状病情辨证论治 ［8 ］ 。 3 病证结合治疗，扬长避短用药 在 T2DM 的治疗上，西医主要以口服降糖药和 胰岛素注射为主，同时辅以运动调节和饮食节制。 口服药普遍应用的主要有一线降糖药二甲双胍， 二线降糖药磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α- 糖苷酶抑制剂、DPP- 4 抑制剂等，近年来集中关注 研发的 GLP- 1 抑制剂和 SGLT- 2 抑制剂由于其后续 不良反应尚未明确及经济问题，还未广泛应用于 临床中。运动调节和饮食的节制在患者的日常生 活中尤为重要，由于 DM 晚期易有心脑血管病变， 因此需对血压、血脂等严格监控，在饮食上少盐 少油，主食适量，水果控制; DM 患者的体重常常 出现超标的现象，因此以适当的运动控制体重能 够对血糖的下降起到很大帮助。
消渴病中医的基本病机是阴虚为本、燥热为 标，所以其治疗原则为清热润燥、养阴生津，同 时根据早期、中期、晚期三个病程阶段的不同症 状和各个脏腑对应的症状辨证论治。早期肺热津 伤，治疗上宜清宣肺热，养阴生津，方选消渴方 加减，药物的选用多以肺经、味甘性寒凉药物为 主，如天花粉、麦冬等; 胃热炽盛，则清泻胃火， 养阴增液，选方可用玉女煎加减，多用胃经、性 寒味甘药物，如石膏、知母等。中期脾气虚证， 治疗宜益气健脾，可用气味白术散加减，药物则 多用脾肺经、甘温药物，如黄芪、党参等; 肾阴 虚证，宜滋阴固肾，可用六味地黄丸加减，药物 多以肾经、甘温药以温肾养阴，如熟地黄、山茱 萸等。晚期出现阴阳两虚，则应滋阴补阳，补肾 固本，可选金匮肾气丸加减，药物则多选心肾经、 甘热药以达到阴阳双补，培补元气。对于痰湿、 血瘀等兼证，需分清主次标本，对于痰湿症状严 重的患者，以藿朴夏苓汤加减以祛痰化湿，可根 据患者情况标本兼治或先治其标; 对于血瘀明显 的患者多以先治其标为主，结局患者血瘀造成的 疼痛以活血化瘀为法选用四藤一仙汤加减，待其 疼痛明显缓解后解决其阴虚之本。总体治疗原则 为改善症状，治疗疾病 ［9 ］ 。
4 病案举例
患者，男，76 岁，2016 年 3 月 24 日初诊。患 者主诉间断口干乏力 10 年余，周身皮肤瘙痒半年 余。患者 10 年前自觉口干乏力，于医院就诊后查 空腹血糖 FPG 8. 9 mmol/L，诊断为 T2DM，服二甲 双胍片( 格华止) 治疗，近期血糖略有上升，FPG 7 ～8 mmol/L，2hPG 9 ～ 11 mmol/L，半年前开始出 现周身瘙痒症状。刻下症见: 口干乏力，周身瘙 痒，后背及大腿外侧为甚，奇痒无比，入睡困难， 腰酸痛，手足不温，偶有刺痛感，纳可，眠差， 入睡困难，易醒，夜尿 3 次，色黄，大便干，每日 一行。舌红苔薄白，脉弦细。西医诊断: T2DM， 瘙痒症; 中医诊断: 消渴病，肾虚血瘀证; 风瘙 痒，血虚风燥证;
治以疏风养血止痒方: 荆芥 10 g，防风10 g，葛根30 g，赤芍15 g，当归15 g， 生地黄 15 g，川芎 15 g，鸡血藤 30 g，首乌藤 30 g，乌梅 20 g，白鲜皮 30 g，地肤子 15 g，炒枣 仁 15 g，五味子 15 g，紫草 15 g，旋覆花 10 g( 包 煎) 。14 剂，水煎服，每日 2 次，早晚饭后 0. 5 h 服用。停用格华止，改为瑞格列奈( 孚来迪) ，每 次 1 片，每天 3 次; 阿托伐他汀钙( 立普妥) ，每晚 1 片。 2016 年 4 月 7 日二诊: 患者瘙痒症状明显改 善，右侧大腿偶有瘙痒，手足凉，腰酸痛，双下 肢无力，纳可眠可，小便夜尿 3 次，色黄，大便成 形，每日 1 次。自测血糖: FPG 7 ～ 7. 5 mmol/L， 2hPG 7 ～9 mmol/L。舌淡苔白，脉弦。治疗: 温阳 健脾方加减: 太子参 30 g，麸炒白术 15 g，仙茅 6 g，淫羊藿 15 g，泽兰 10 g，泽泻 10 g，猪苓 30 g，茯苓 15 g，川牛膝 15 g，盐车前子 30 g( 包 煎) ，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g，醋香附15 g，炒枣 仁15 g，防风10 g，荆芥10 g，补骨脂6 g，辛夷6 g ( 包煎) ，苍耳子 6 g，蜜甘草 6 g。14 剂，水煎服， 每日2 次，早晚饭后0. 5 h 服用。西药同前。
2016 年 4 月 21 日三诊: 患者瘙痒症状基本消 失，手足不温腰酸痛症状减轻，乏力感减轻，偶 有右手指麻木，纳可眠安，小便夜尿减少至 1 次， 偶有异味，大便成形，每日 1 次。自测血糖: FPG 7 ～8 mmol/L，2hPG 7 ～9. 5 mmol/L。舌淡苔薄白， 脉弦。治疗: 温阳健脾方加减: 太子参30 g，麸炒 白术 15 g，仙茅 6 g，淫羊藿 15 g，泽兰 10 g，泽 泻 10 g，猪苓30 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，盐车 前子30 g( 包煎) ，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g，醋香 附 15 g，桑寄生 30 g，杜仲15 g，丹参30 g，鸡血 藤 30 g，金钱草 30 g，桑螵蛸 10 g，炙甘草 10 g。 14 剂，水煎服，每日 2 次，早晚饭后 0. 5 h 服用。 西药同前。
2016 年 5 月 5 日四诊: 上述不适基本消失， 偶有手足麻木，血糖基本平稳，FPG 7 ～8 mmol/L， 2hPG 8 ～9 mmol/L。停中药，西药治疗同前，加中 成药芪蛭降糖胶囊，每次 4 粒，每日 3 次。此治疗 方案维持不变，随访至今，未诉不适症状。《张氏妇科》
按: 患者为老年男性，基础体重较轻，素体 虚弱，消渴病病程长，病久伤肾，肾主水纳气， 肾阳虚衰，是以出现夜尿次数增多、腰酸痛、手 足不温的症状; 阴虚日久入络，血脉瘀滞，运行 不畅，进一步造成阴津亏耗，互相影响，出现了 手足刺痛、大便干涩、口干乏力等症状。血瘀日 久造成血虚，近半年又由于外感风邪，血虚风燥 产生周身瘙痒的症状，进而影响睡眠，入睡困难。 因此，肾虚血瘀为本，血虚风燥为标 ，“急则治其 标，缓则治其本” ，现患者由于瘙痒影响睡眠，痛 苦难当，因此选择先治其标，后治其本 ［10- 11 ］ ，用 疏风养血止痒方，以荆芥、防风治风 ，“治风先治 血，血行风自灭” ，以芍药、当归、地黄、川芎养 血，配合地肤子、白鲜皮疏风止痒，同时佐以酸 枣仁、首乌藤、乌梅等养心安神药助其睡眠，解 决病情的主要矛盾，患者的第一诉求。同时，针 对 DM，患者餐后血糖控制不佳，改格华止为孚来 迪，同时由于早期动脉硬化症状，以立普妥控制 硬化、预防斑块。在二诊和三诊中，患者瘙痒症 状已明显减轻，标证已解，余本证肾虚血瘀，因 此以温阳健脾方加减，大量使用温肾助阳的药物， 补其不足，再根据症状或加祛风药止痒，或加活 血药化瘀 ［11- 12 ］ ，因此患者首诊时的不适症状在四 诊时已基本消失。在此病案中，倪青教授病证结 合治疗 T2DM，调整合适的降糖药降低 2hPG，同 时中药辨证论治，先治标后治本，减轻患者的诸 多痛苦 ［13 ］ 。
5 结语
消渴病的中医传统诊疗以整体观念和辨证论 治为主要原则，以改善患者的症状、体质为主要 目的。目前 T2DM 的治疗，单纯以中医改善症状很 难得到西医同行和患者的认可，因此运用现代技 术检测指标辅助四诊合参逐渐得到应用 ［14 ］ 。新型 的病证结合诊疗模式，一方面应用微观辨证确定 诊断，按照指南标准规范用药，控制血糖，使患 者血糖等微观理化指标得到改善; 一方面运用传 统中医辨证论治，以 “分期辨证”为纲，结合脏 腑辨证和标本缓急，减轻症状痛苦，以提高患者 的生活质量。
来源：北京中医药 作者：左舒颖 倪青