围绝经期患者糖尿病中医病机探析
围绝经期( PMS) 原称更年期，是指女性开始 出现因卵巢功能下降而导致的症状直至绝经后 1 年 内的阶段。我国妇女的绝经年龄多发生于 45 ～ 55 岁间，平均 49 岁 ［1 ］ 。PMS 综合征是一种疾病在全 身不同系统的综合表现，如月经紊乱、潮热出汗、 焦虑抑郁、烦躁易怒、头晕头沉、胸闷心慌、阴 道干涩、尿频急或排尿不畅、记忆力下降、皮肤 干裂或瘙痒、体形发胖、腰腿疼痛、易发生骨折 等等 ［1- 2 ］ 。在 PMS 开始肥胖者占15%，脂肪出现不 对称的堆积，主要在下腹和臀部 ［3 ］ 。而肥胖者患 糖尿病是非肥胖者的 4 倍，其中半数又同时伴有高 血压。肥胖会增加心脏负担，易患动脉粥样硬化、 糖尿病、冠心病、胆囊炎、子宫癌等 ［4- 5 ］ 。伴有围 绝经综合征的 2 型糖尿病患者，机体处于阴阳失衡 状态，其临床主要表现为阴虚热盛证、气阴两虚 证、郁证、瘀证、湿热证 ［6- 8 ］ 。笔者将 PMS 女性糖 尿病中医病机探析如下。
1 PMS 糖尿病的病因病机
1. 1 肾虚是根本
消渴病基本病机为阴亏阳亢，津涸热淫，病 位主要在肺、脾( 胃) 、肾三脏，而其病之本则在 于肾。张仲景最早从治肾立论 ， 《金匮要略》云: “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾 气丸主之 ［8 ］ 。《素问·上古天真论》曰 : “七七任 脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏 而无子也” ，中医认为肾为先天之本，藏精，主生殖，主骨生髓以养骨。肾精充盛，可以不断产生 “天癸” ，以维持人体生殖功能; 充养骨髓，骨髓 充盈，骨骼充实健壮，肢体活动轻劲有力。如果 肾精不足 ，“天癸”亦随之衰减，机体出现性机能 减退或出现早衰。黄帝内经时代即认识到女子七 七 “天癸竭” ，肾禀五脏之精而藏之，冲任二脉逐 渐虚损，天癸将竭，精气、精血不足，月经渐少 以致停止，生殖能力降低以致消失，这是妇女正 常的生理衰退过程。以肾精肾气虚衰为主是更年 期综合征的内在本质 ［9 ］ 。PMS 糖尿病的特点是以 肾为本，包括肾阴不足、阴虚火旺和肾阳虚衰、 火不归原两个方面，临床多用滋肾润燥、壮水以 制阳光，此为 PMS 糖尿病治肾的常法大法; 然而 阴阳互根，阴病及阳，故温补肾命，阴中求阳， 尤当予以重视。
1. 2 脾虚是重要机制
《素问·至真要大论》说 : “诸湿肿满，皆属 于脾 ” 。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云: “四季脾旺不受邪。 ”元·李杲 《脾胃论·脾胃盛 衰论 》 “百病皆由脾胃衰而生也。 ”饮食不节，过 食肥甘厚味; 忧思劳倦均可损伤脾胃，导致脾失 健运，津液分布失司，聚而生痰。痰浊内蕴，日 久化热伤阴，发为消渴 。 《丹溪心法·消渴》言: “酒色无节，酷嗜炙燥……于是炎为上熏，脏腑生 热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自 禁。 ”金·刘完素在 《素问病机气宜保命集·妇人 胎产论》云: 妇人童幼天癸未行之间，皆属少阳; 天癸既行，皆从厥阴论治; 天癸已绝，乃属太 阴。 ”说明更年期妇女脾胃的运化功能减弱，加以 繁杂的社会家庭事务，易致心理压力过重，忧思 过度、疲劳、饮食不节等更易损伤脾的运化功能， 故脾虚是 PMS 糖尿病形成的重要机制。
1. 3 情志失常是重要特征
《内经》载 “肝脆则善病消瘅” 。 《灵枢·五 变》曰 : “怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋 皮充饥，血脉不行转而为热，热则有消肌肤，故 为消瘅。 ”肝主疏泄，怒则伤肝，肝郁化火，肝火 炽盛灼伤津液，燥热内升发为消渴。糖尿病病程 长、并发症多、日久不愈、生活质量低; 长期治 疗花费高，经济负担重; 遵守严格控制饮食、锻 炼、频繁监测血糖和治疗要求，消耗大量精力， 造成巨大心理压力，致患者抑郁焦虑，精神紧张， 加重肝失疏泄，气郁更甚，气郁则血瘀。血瘀作 为新的致病因素而影响机体。
PMS 女性肝肾阴亏，阴虚火旺容易出现心烦、 失眠、善太息、易激怒等焦虑抑郁现象。古代医 籍中记载 “脏躁 ”“百合病”均属于此。由于肾阴 不足，水不涵木或肝郁化火灼伤阴液致肝肾阴虚， 阴不潜阳，肝阳上亢，故出现肝肾阴虚，肝阳上 亢之证; 或因肾精不足，肝血亦亏使肝失濡养， 失于疏泄，致肝郁气滞 ［10 ］ 。
1. 4 瘀血是主要致病因素
消渴日久，伤阴耗气，阴血同源，阴虚则血 虚，血行不畅则血脉瘀滞; 气虚则不能行血，血 行不畅，血脉瘀滞; 阴虚及阳，阳虚生内寒，寒 凝气滞血瘀。瘀血阻滞气机，津液疏布失常则加 重消渴症状。瘀阻心脉则为胸痹心痛。阻于脑络 则中风偏瘫，阻于眼目则为眼疾，阻于肢体则麻 木疼痛，阻于足趾则骨坏肉腐。《颅囟经》
血瘀可导致脏腑气血不和，功能失调。PMS 患者由于肾精不足，肾阴虚衰，精不生血，阴不 生津，致津枯血燥，血液黏滞，运行不畅而成瘀 滞; 肾阴虚损，肾水不能上济于心火，心火亢盛， 又可灼津耗液，血行黏滞或火盛迫血妄行，溢出 经脉，成离经之血; 水不涵木，木失条达，致气 机不畅，血行不利，或肝郁气滞，郁而化火，煎 灼津液，或肝阳上亢，气机上逆，血随气动; 皆 可成血瘀之弊。若患者肾阳不足，温煦失职，阴 寒内盛，寒则气收，血行不畅，亦致瘀血形成; 另外，肾阳不足，脾阳失于温煦，脾失健运，水 湿痰浊积聚，阻滞气机，反之亦影响气血运行， 从而促进瘀血产生。以上多种原因皆可导致脏腑 气血失和，临床表现出多种症状，如局部疼痛、 肿块、出血，皮肤甲错干燥晦暗，毛发干枯，肢 体麻木等。故 PMS 糖尿病并发症多由血瘀内阻 引起 ［11 ］ 。
2 病案举例
患者，女，50 岁，2015 年 2 月 4 日初诊。患 者乏力半月余。患者半月前因腹痛外院查尿常规: PＲO ( ± ) ， EC68. 0 ↑， EC- M12. 23 ↑， 细 菌 1910. 40↑。诊断为肾盂肾炎，予输液治疗，症状 减轻。刻下症: 腰部正中疼痛，乏力，易口干， 月经在停经 1 年后，即 2015 年 1 月 4 日再次出现， 带经 4 天，量可，色红，伴腹痛，2 日前乳房胀 痛，纳食可，睡眠可，大便 2 ～ 3 次/日，不成形。 舌质暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉。既往确诊糖尿病史 2 年余，未服药物治疗，近 2 周自测 FPG 9. 5 mmol/L，PPG 12. 6 mmol/L。高血压史 8 年， 服用寿比山( 天津力生制药股份有限公司，国药准 字 H10880019) 每日 1 片，血压控制平稳。西医诊 断: 2 型糖尿病，高血压，PMS; 中医诊断: 腰 痛，消渴病，更年期综合征; 肾气亏虚，夹瘀夹 湿证; 治则: 补肾活血，行气利水。方药组成: 仙茅 6 g，仙灵脾 15 g，补骨脂 10 g，防风 10 g， 当归 10 g，赤芍15 g，白芍15 g，炒白术30 g，杜 仲 15 g，猪苓 30 g，茯苓 30 g，泽兰 10 g，泽泻 10 g，川芎 6 g，鸡血藤 30 g，制香附 15 g，郁金 6 g，桑寄生 30 g，续断10 g。7 剂。水煎，分2 次 服，并嘱均衡饮食，主食 4 两，早晚各 1 两，午餐 2 两; 生肉或淡水鱼 ＜4 两; 禁食甜食，动物内脏、 海产品、煎炸物、坚果、咸菜; 限盐，每天 ＜4 g; 蔬菜不限量。餐后 1 h 平地散步 30 min; 生活规 律; 情绪稳定。
服药3 周后诸症减轻。测血糖餐前6.7 mmol/L， 餐后 8. 2 mmol/L。继续以上方调理半年后停药。 嘱平时注重生活调摄。未用降糖、降压西药，血 糖、血压维持在正常范围。随访至今，病情平稳。 按: 腰部正中疼痛为肾亏表现 ，“不通则痛” ， 故又兼瘀血，舌质暗也是血瘀的表现，选用仙茅、 仙灵脾、补骨脂、杜仲、桑寄生、续断补肾强腰 脊; 用当归、赤芍、川芎、鸡血藤活血化瘀; 防 风祛风胜湿止痛，白芍止痛; 用炒白术、猪苓、 茯苓、泽兰、泽泻健脾利水 ; “气行则血行” ，用 制香附、郁金理气疏肝。诸药共奏补肾活血利水 之效。根据现代药理知识，仙灵脾、杜仲、白术、 白芍、赤芍、桑寄生、茯苓、泽泻、川芎均具有 降低血糖作用，仙灵脾还有雌激素作用，补充激 素对 PMS 糖尿病患者有一定的治疗作用 ［12- 21 ］ 。
来源：北京中医药 作者：王靓 倪青