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糖尿病肾病为消渴 方选桃仁红花煎化裁

糖尿病肾病属于中医学“消渴”范畴,目前周知的病机为消渴日久,气阴两虚,病损及本,致阴阳两虚,并兼瘀血、湿浊等实邪,病变脏腑主要在肺脾肾脏。但随着现代社会生活方式的更迭,肝对糖尿病肾病的影响日趋明显。
 
全国名中医李延是黑龙江中医药大学附属第一医院教授、主任医师,擅长运用中医药治疗各种慢性肾脏疾病,尤其长于从肝论治糖尿病肾病,且临床疗效显著。现就李延从肝论治糖尿病肾病思想及经验简述如下,以飨同道。
 
临证经验
 
中医称糖尿病肾病为消渴,从肝论治消渴古代书籍早有记载。如《黄元御医集》中言:“消渴之病,则独责肝木而不责肺金。”《金匮要略心典》记载:“夫厥阴风木之气,能生阳火而烁阴津,津虚火实,脏燥无液,求救于水,则为消渴。”认为糖尿病肾病其制在肝。
 
肝疏泄失职李延称糖尿病肾病发病因素中,以肝郁气机失调关系密切,人体的情志活动依赖肝的调达,依气而动,疏泄不畅则郁,郁则气机逆乱、冲和失调,脏腑坏已。木气失疏,遏郁气血,而“百病生于气”。肝气郁结,气血津液疏布失常,肝肾母子相依,肝火下迫,灼劫肾阴,封藏失司,水谷精微外溢,消渴由生。恰如叶天士所言:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”
 
肝藏血失司李延认为血虚生渴,肝主藏血,若肝藏血失职,肝血不足,不能滋养全身,五脏六腑则失其充养。“肝肾同源”,肝血虚不能滋养肾精,肾精不充,封藏失司,发为消渴病;肝血亏少,津血同源,血亏则津竭,津血化生有碍,难以濡养所需,亦发为消渴。
 
津亏则虚李延认为糖尿病肾病的病机,病初多以燥热为主,燥胜则干,易伤津液。加之长期情志失调,肝气郁结,郁而化火,火热炽盛,损伤阴津,日久难复,遂成阴虚,此乃发病之实质。火伤元气,所谓“壮火食气”,元气亏少,气不化津,日久则气伤津耗,造成气阴两虚。
 
瘀贯始终李延认为糖尿病肾病的发病是一个渐进的过程,常始于微而成于瘀,是一种由浅入深、由轻转重的疾病。久病入络,血虚不运或气机郁滞或津液耗伤,皆可导致血液循环受阻形成瘀血。肾病久羁,血络瘀滞常在。
 
总结上述病因病机,结合多年临证经验,李延认为糖尿病肾病可从肝立治,使郁者舒之,虚者补之,瘀者行之,气机调顺,木气冲和,津液自复,糖尿病肾病治愈。其所拟桃仁红花煎加减方通过疏肝理气、补血柔肝恢复肝脏功能,并配合滋阴、化瘀之法,使津血输布如常,从而延缓病程改善预后。
 
典型医案
 
患者,女,54岁,2020年10月7日初诊:2型糖尿病病史15年,长期皮下注射诺和灵(预混30R)总量22iu/d,空腹血糖控制在8.2~10.9mmol/L,餐后2小时血糖控制在10~12mmol/L。因“间断性双下肢浮肿半年,加重1周”就诊。患者半年来,每于情绪激动后,出现双下肢浮肿症状,严重时影响日常工作及生活。患者平素性情急躁易怒,口干口苦,腰膝酸软,乏力,视物模糊,头晕耳鸣,肢体麻木,入睡困难,尿频量多,大便干。月经初潮15岁,月经周期27~30天,经期7~9天,量多色紫暗有血块,绝经年龄53岁。神志清楚,精神不佳,心情郁闷,面色萎黄,双下肢中度浮肿,舌质暗淡,舌边有瘀点,少苔脉弦细。查双下肢、足背有中度凹陷性浮肿,余无明显阳性体征。
 
诊断:(气阴两虚兼肝郁型)消渴(西医称为糖尿病肾病Ⅲ期,2型糖尿病)。
 
治则:补血益气,疏肝化瘀。
 
方选桃仁红花煎化裁:桃仁10g,红花10g,熟地20g,当归20g,川芎15g,丹参15g,山药25g,黄芪25g,白芍20g,青皮10g,延胡索10g,香附20g,生地15g,每日1服,水煎早晚分服,连服14服。
 
10月21日二诊:患者双下肢浮肿较前减轻,呈轻度凹陷性浮肿,腰膝酸软缓解,口干口苦好转,肢体麻木不显,失眠明显改善,但头晕耳鸣仍在,上法治疗有效故不更方,但加菊花10g,石决明10g,清肝泻火,给予上方续服10服。
 
10月31日三诊:患者自觉头晕耳鸣已除,诸症减轻,寐可,二便调,复查尿常规示尿蛋白(-),肌酐86μmmol/L,24h尿蛋白量46mg,糖化血红蛋白5.9%。已达临床痊愈。
 
按本案药用桃仁红花煎加减,使气机畅、新血生、瘀血祛,如此疏而不伤正,补而不助邪,得邪去正安之效实为妙也。方中黄芪与山药合用,益气且生津,生地清热生津,祛肝之郁热,如此相配生机得复,水液输布如常;配合红花、桃仁祛瘀通经,畅通水道;丹参专入血分祛瘀生新,以通为用;香附、青皮、延胡索散肝之郁滞,以疏肝气复其功;配合四物汤活血行气调畅气血,使肝气自和,血方归经。全方是益气养阴之品,与疏肝活血之药相配,标本兼治,行疏肝理气、利水活血之功,补而不助邪,使水湿瘀血得清。(赵大鹏 栾仲秋 黑龙江中医药大学附属第一医院  顾欣悦 彭泽 刘力嘉 黑龙江中医药大学)

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