基于络病理论探讨亚急性甲状腺炎防治体系的建立
亚急性甲状腺炎 (subacute thyroiditis, SAT) 又称病毒性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等[1]。SAT患者起病前常有上呼吸道感染史, 常出现病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹等病毒感染症状, 但与病毒感染确定证据尚未找到[2]。另外有研究表明SAT发病与HLA-Bw35相关, 提示对病毒的易感染性具有一定遗传因素。该病多在春季发病, 且具有一定流行性[3]。本病约占甲状腺疾病的5%, 以40～50岁女性多见[4]。近年来, 随着生活节奏加快及压力增大, 本病发病率有所上升[3]。SAT主要临床表现为甲状腺区明显疼痛、肿大, 可放射至耳部且多伴全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速等症状, 本病初期症状不典型, 常易漏诊误诊[4]。
中医辨治SAT之我见
目前, 西医治疗SAT的药物影响疾病过程的证据尚不能认同;疼痛、发热明显者多应用激素治疗, 但并不会影响本病的自然过程, 且用量过大不良反应较多, 用量过小、减量过快或停药过早易导致病情反复。因此, SAT具有病因不清, 机制不明, 易于漏诊, 缺乏明确有效的治疗药物, 较易复发等复杂性疾病特点[5]。近年来, 中医在改善SAT患者临床症状和进程方面突显一定的优势, 弥补了西医的不足[6]。中医药所蕴含的整体、系统、辨证与恒动的理论特色与复杂性科学思维相契合, 成为中医药创新发展推动“络病”的防治研究的良好契机[7]。
《圣济总录》中云:“世未有无源之流, 无根之木, 澄其源而流自清, 灌其根而枝乃茂”[8]。人体作为复杂巨系统, 微小病变作为复杂性疾病发生、发展的“根源”的认识日益受到关注。近年来, 基于络病理论治疗复杂性疾病的范围不断扩大且效果较为理想。根据SAT的发生与进展之症状及临床特点, 本文认为可将该病归属为中医温病之范畴, 辨证之法无外三焦辨证与卫气营血辨证两者, 然两者虽然依据温病由表入里及由浅入深各个阶段, 但未落实到具体的病变脏腑而缺乏病变的准确定位, 因此, 需结合脏腑辨证[9]。
目前, 中医对于SAT主要外因、病理产物及主要治法已基本达成统一意见, 但对于具体病机、主要病位、分期及具体治法尚未达成共识;且以络论治SAT的研究较少, 体系尚不完善, 故本文针对SAT疾病特点, 结合中西医研究进展及临床经验, 尝试初步建立基于络病理论, 采用络病辨证与脏腑辨证、温病辨证相结合方法进行辨治, 尝试初步建立络病理论架构下的SAT中医药辨治体系, 为中医辨治SAT提供新思路并使其更加具有实践意义。
SAT以络论治之结构基础
络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错与脏腑组织相联系的网络系统, 是维持人体内环境稳定和生命活动的网络结构。络脉按照其功能可分为气络和血络, 气络运行经气, 血络运行血液, 在络脉系统中两者相互独立又紧密联系, 共同成为“行血气而营阴阳”的功能基础[7]。
甲状腺位于颈前喉结两侧, 手太阴肺经从“从肺系 (气管咽喉部) , 横出腋下, 下循臑内”。足阳明胃经“下人迎, 循喉咙, 入缺盆”。颈前乃任脉之所主, 任脉抵达咽喉, 在上至颊部。颈前亦属督脉之分支, 上贯心, 入喉。任督二脉皆系于肝肾。肝、脾、肾三经的经络循行均经过喉部甲状腺的位置, 《灵枢·经脉》指出:足厥阴肝经“循喉咙之后”, 足太阴脾经“上膈, 挟咽, 连舌本, 散舌下”;肾经“入肺中, 循喉咙, 挟舌本”。五经络脉从颈部分出, 在甲状腺广泛分布、纵横交错, 组成甲状腺之络, 从而维持甲状腺正常的结构和功能。
以上结构基础为甲状腺疾病从肺、脾、胃、肝、肾及其所属经络进行络病辨证及脏腑辨证提供辨治基础。黄铮[10]通过对甲状腺络脉结构和功能的分析, 指出络脉具有“易虚”“易瘀”的特点。络以通为常, 病为变, 故“病络”生则“络病”乃成。
SAT以络论治之病理生理基础
甲状腺之络包括西医所说的组成甲状腺的滤泡、小滤泡、微循环, 还包括依附于上述结构的神经、免疫调节系统等。吴以岭院士提出, 气络与NEI网络高度相关, 激素、神经递质、细胞因子等信息分子及受体为分子层次上的生物学基础[11];血络与中小血管、微血管、微循环等密切相关[12]。
滤泡丧失完整性, 甲状腺滤泡上皮细胞破坏是SAT主要病理生理结局。已经生成的甲状腺激素 (TH) 从滤泡释放入血中, 血清三碘甲状原氨酸素 (T3) 、甲状腺素 (T4) 升高, 甲状腺刺激激素 (TSH) 下降, 临床出现甲亢表现。SAT后期, 滤泡内贮存的激素排尽, T3、T4下降, 可降至甲减水平, TSH常高于正常水平。甲状腺通常中度结节状肿大, 包膜纤维组织增生, 并和周围组织粘连, 甲状腺质地较硬。
SAT之病机及治疗发微
1.中医研究进展
中医根据亚急性甲状腺炎的发病特点和临床表现归属于“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”范畴[13]。《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症, 非阴阳正气结肿, 乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”, 指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成。
外感风温热毒为主要外因, 温热毒邪贯穿疾病始终, 热毒痰瘀为主要病理产物与加重原因, 已成为诸多医家之共识, 故清热解毒为主要治法。但对于具体病机、主要病位、分期及具体治法尚未达成统一意见[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]。
2.清补络脉, 分期论治
《金匮真言论》曰:“夫精者, 身之本也, 故藏于精者, 春不病温”。该病临床多见于中年女性, 女子以肝为先天, 因其经、带、胎、产、乳等特殊的生理特点而“数脱其血”, 导致肝肾不足, 精血亏虚。肝体阴而用阳, 肝血不足则血络亏虚, 功能失常, 肝失条达则易于肝气郁结;同时, 《素问·上古天真论》有云:“六七之阳脉衰于上, 面皆焦, 发始白。七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。该年龄段女性, 脾肾两虚, 或由于体质、过劳、情志等因素, 使得正气不足, 易于外感风温邪毒, 发为温病, 进而引起SAT。
综上所述, 肺、胃、脾、肝、肾之络脉均在颈部交织网络形成甲状腺, 患者由于肝脾肾之不足, 脉络气血亏虚为本, 肺胃正气不足, 故易于外感风温邪毒, 热毒随经入络, 阻滞络脉, 使得甲状腺络气失和, 血络瘀滞, 化生痰瘀, 热、毒、痰、瘀为络脉主要病理产物和继发性病理因素。热毒滞络, 血液循环受阻而生瘀血, 瘀血阻滞络道, 影响络中气与津液输布代谢, 逐渐生痰;痰浊之邪, 其性黏滞, 可直接影响络脉中气血运行, 致使局部络脉血滞为瘀;痰瘀互生, 相互转化, 日久积聚, 深入络脉, 热毒更甚, 成为HT致病及加重的因素。因此, “清补络脉”为治疗SAT的必要方法, 络气得行, 络血得通, 甲状腺得到濡养, 功能得到恢复, 则有利于病情的好转。
结合SAT疾病特点、上述各医家对于该病的认识及笔者的临床经验, 可将SAT分为3期, 即早期 (外感期) 、中期 (甲亢期) 、后期 (甲减期或恢复期) 。因此, 本文认为, 脉络亏虚, 热毒滞络为主要SAT主要病机, 故清补络脉, 分期论治为主要治疗原则。
2.1早期 (外感期) ——风温犯肺, 络气郁热
此期多由外感风温热毒引发, 以实证为主, 可兼有气虚的表现。外感风温邪毒位于卫分或渐入气分, 病在上焦, 以肺或肺胃为主, 此期脉络绌急, 络脉中的气络处于气机失常且血络处于输布运行障碍, 即络气郁热的病理状态。起病多急骤, 见发热, 甲状腺部可有疼痛和轻度肿大, 疲乏无力和食欲不振等症状。临床应予外发表邪, 内以清热理气、解毒通络进行施治, 可予普济消毒饮为基础方加减治疗。
2.2中期 (甲亢期) ——肝火亢盛或气阴两虚, 热毒滞络
此期以肝火亢盛或气阴两虚、热毒滞络为主要证型。该期表邪已无, 是由功能性病变发展为器质性损伤的重要阶段。疾病进展, 热毒入里, 阻滞络脉, 络气亏虚, 血络循环障碍, 津凝为痰, 血滞为瘀, 痰瘀郁积日久, 化生热毒, 痰瘀热毒又可作为继发性致病因素损伤络脉, 进而络脉失养, 导致脉络气阴两虚。临床可见甲状腺疼痛、压痛加重, 肿大坚硬, 常向颌下、耳后或颈部等处放射, 伴有面赤, 心悸, 低热多汗, 情志抑郁或急躁易怒, 健忘失眠, 胁肋胀痛或窜痛等表现。临床可予扶正并根据络脉的邪之轻重予以清热、解毒、活血、化痰、通络等方法进行施治。
2.3后期 (甲减期或恢复期) ——阳气亏虚、络息成积
此期以阳气亏虚、络息成积为主要证型。络脉具有渗灌气血、濡养代谢、津血互换的功能特点, 对保障“气主煦之”“血主濡之”的功能正常发挥具有重要作用[7]。络脉阳气亏虚, 气虚血少, 不仅脉络自身充盈失度、舒缩障碍甚或结构损伤, 日久可导致脏腑组织失于温煦濡养。此期由于病久, 脉络空虚不荣, 络体失养, 痰瘀热毒胶结于络脉, 聚而成积。临床可见甲状腺出现小结节, 可反复发作, 伴有神疲乏力, 少气懒言, 腹胀, 便秘或腹泻, 四肢不温等阳气不足症状, 临床应予温补阳气, 祛积通络之法施治。
3.通络常用中药
3.1荣养络脉药
荣养络脉药以阳气生发之物壮阳气, 至阴聚秀之物补阴精, 培补络道, 当有其功[7]。该类药主要以补益脉络气血阴阳之不足, 主要用于络虚不荣, 多在中后期应用。补络中气虚常用党参、黄芪、甘草等;补络中阳虚常用肉桂、附子、巴戟天、淫羊藿;补络中血虚常用阿胶、龙眼肉、酸枣仁;补络中阴虚常用白芍、麦门冬、何首乌、地黄、天冬。
3.2祛邪通络药
(1) 清热解毒通络药:甲状腺脉络之热毒由外感温热邪毒入里滞络与脉络痰瘀久聚化热而产生, 故当选用具有清热解毒通络功效的中药, 主要有连翘、夏枯草、黄芩、黄连、金银花、板蓝根等。 (2) 祛痰化瘀通络药:依据脉络瘀阻程度轻重的不同, 可将其分为三大类, 养血和血通络药如当归、鸡血藤等;活血化瘀通络药如赤芍、牡丹皮、丹参、延胡索、川芎等;搜剔化瘀通络药如土鳖虫、水蛭等。祛痰通络药如浙贝母、半夏、陈皮、泽泻、白芥子、牡蛎、海藻、昆布等。
3.3行气通络药
《素问·脏气法时论》谓辛味可以“通气”, 叶天士提出“攻坚垒, 佐以辛香, 是络病大旨”[25]。SAT由于早期热毒滞络, 故以选取该类药物以促进气血运行从而达到脉络通畅目的, 常用药物有柴胡、郁金、香附、川楝子、枳壳等。
络虚通补, 防治未病
“治未病”思想是中医学临床实践的重要指导思想之一, 包括未病先防、既病防变、已病防复的3层含义。
1.未病先防
SAT发生虽多由外感风温邪毒引发, 但患者本身正气不足或体质因素是发病根本原因。因此, 易感人群平时应注重顾护正气, 注重养生, 保持心情畅达, 勿过度劳, 随其后变化适度增减衣物, 防止外感, 以防复发。
2.既病防变
包括积极治疗甲亢期防止其向甲减期进展。已病阶段, 患者已经出现一系列炎性反应症状、甲亢期或甲减期的相应症状, 甲状腺激素水平及甲状腺结构、形态出现相应改变, 此时应做到早发现, 早诊断, 早治疗, 防止SAT进一步发展。
3.已病防复
SAT即使通过药物治疗, 达到了病情平稳期, 甚至甲状腺激素水平恢复正常, 症状也得到改善, 病情基本痊愈。由于此病具有易复性, 仍需要在疾病后期多加调理防护, 定期复查。在此期间, 可继续服荣养络脉中药一段时间, 以预防其复发。
小结
随着络病理论的不断完善和以络论治疾病范围的不断扩大[26,27], 本文尝试初步建立SAT辨治体系, 基于络病理论结合前人经验及现代病理生理学研究, 提出清补络脉、分期论治为SAT的治疗原则, 可将SAT分为早期、中期、后期, 各期主要证型分别为风温犯肺, 络气郁热;肝火亢盛或气阴两虚, 热毒滞络;阳气亏虚、络息成积。各期分别予以相应治法并酌情选取荣养络脉药、行气通络药、祛邪通络药、祛痰通络药和清热解毒通络药进行组方治疗。
来源：中华中医药杂志 作者：李品 高天舒