急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是临床常见的心血管疾病，多由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，完全或不完全阻塞血管引起的一组临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。ACS属于中医“胸痹”“真心痛”等范畴，瘀、热是其重要的致病因素。瘀包括血瘀和瘀血，前者指血液运行迟缓，血流不畅及局部不通，是一种病理状态，而瘀血是一种病理产物，二者可互为因果。血瘀之甚可在局部造成瘀血，一旦瘀血形成，阻滞于脉络内外，又可成为加重局部血瘀之因[1]。而各种病理因素作用于机体，正气奋起搏结，表现为“热证”，诸因停留日久，郁积化热，由瘀致热，或由热致瘀。瘀热相搏证主要是指血瘀、血热两种病理因素相互搏结、相合为患而形成的一种病证[2]，其贯穿多种疾病的发生发展。“瘀热”理论是周仲瑛教授继承中医学基础理论，对瘀、热因素致病在诊疗思路方面的进一步拓展[1]。
唐蜀华教授为全国名老中医，从事中医内科急诊、心脑血管疾病诊治工作近50年，传承中医传统理论要旨，悉心钻研现代医学知识，有较丰富的临床经验。笔者有幸跟随唐蜀华教授学习数年，其灵活运用“瘀热”理论治疗ACS临床效果较好，现分享验案如下。
1 验案举隅
(1）患者，女，67岁，2017年6月8日初诊。患者2017年1月因“反复胸闷胸痛”诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，并于外院住院治疗。查冠状动脉造影提示三支病变，左前降支（LAD）中段90%左右狭窄，左回旋支（LCX）远段75%左右狭窄，右冠50%左右狭窄，遂于前降支植入支架1枚，并予以常规药物治疗，症状好转，出院后规律服药。1个月前患者自觉胸闷复作，曾至急诊查心电图、肌钙蛋白均未见明显异常，既往有高血压病病史10余年，否认糖尿病病史。现诉胸闷时作，偶有心慌、胸痛，活动后加重，气短不显，平素易出汗，纳谷不香，寐可，二便调，舌质暗红，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉细弦涩。中医诊断：胸痹；辨证为气虚血瘀、热结于内证。拟以血府逐瘀汤加减，处方：黄芪、刺五加各30g，川芎、山药、丹参、绞股蓝各15g，红花、赤芍、生地黄、麸炒白术各10g，柴胡6g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。
2017年6月23日二诊：服药后胸闷、胸痛改善，心慌不显，仍有汗出，口干稍显，纳寐可，二便调，舌脉如前，原方去麸炒白术，加炙黄芪15g，麦冬10g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。
2017年7月10日三诊：自诉胸闷、胸痛少有，汗出较前改善，效不更方，继服14剂。
按语：患者为老年女性，年过六旬，既往有心肌梗死、高血压病病史，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后半年，但仍时有症状。唐蜀华教授认为ACS多以血瘀、热结、气虚等病理因素多见。本例患者血瘀凝滞于脉络，阻塞重于热邪，故其闷痛感明显，治宜补气活血、清热通络，以血府逐瘀汤化裁治疗较为恰当。又因患者为老年女性，平素思虑过多，气结瘀滞，化生内火，用柴胡、丹参可加强疏肝解郁、凉血祛瘀之功；纳谷不香，又易出汗，为气虚脾弱之故，予以绞股蓝清热解毒，益气健中；另加黄芪、麸炒白术、山药补气健脾，助中焦运化；刺五加与人参同属五加科植物，药理作用及临床疗效相似，而刺五加性价比优于人参，故唐蜀华教授喜用刺五加替代人参。二诊时患者自觉症状改善，汗出仍明显，口干，气虚无力化生津液，遂加用炙黄芪增强补气之功，麦冬滋阴补液。三诊时患者病情已趋于稳定，效不更方，以巩固疗效。
(2）患者，男，52岁，2018年11月12日因“反复胸闷10h”收住入院。入院时血压214/110mm Hg(1mm Hg=0.133kPa），肌钙蛋白I 3.66ng/mL；心电图提示窦性心律，V2～V6导联ST段压低，T波改变。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病亚急症。既往血压偏高3年余（未服药治疗），有高脂血症病史。入院后给予抗血小板聚集、调脂稳斑、控制心率、扩冠、控制血压等常规处理后，于2018年11月14日行冠状动脉造影提示双支病变，前降支近段60%左右狭窄，回旋支中段95%左右狭窄，并于回旋支植入支架1枚。术后多次复查，肌钙蛋白I均呈下降趋势，血压波动在140～160/70～80mm Hg。唐蜀华教授查房时，患者症见心前区烦闷不舒偶作，面赤，口干，纳寐可，小便可，大便3d未行，服用乳果糖等通便药物后效果仍不佳，舌红，苔黄微腻，脉弦小数。中医辨证：瘀热搏结、热重于瘀证。按胸痹心痛论治，拟以犀角地黄汤加减。处方：水牛角、炙黄芪各15g，黄芩片12g，赤芍、牡丹皮、麦冬、生地黄、大黄、天麻、钩藤各10g，柴胡6g，黄连片3g。5剂，每日1剂，水煎，分2次服用。服药2剂后，患者诉大便通畅。服药5剂后，患者诉心前区烦闷感缓解，面色如常，未诉其他不适。
按语：《黄帝内经》云：“男子六八，阳气衰竭于上。”患者为中年男性，阳虚温运乏力，血液瘀滞不行，既往血脂偏高，平素嗜食肥甘厚味，机体失于运化，内生郁热之邪，血瘀与热邪相互搏结，故心中烦闷，面赤口干，大便秘结，舌脉均为一派热象，给予犀角地黄汤加减治疗。犀角地黄汤方出自《备急千金要方》，原方以犀角为君，现多以水牛角代之，《名医别录》中记载水牛角“疗时气寒热头痛”，《子母秘录》中认为水牛角“治血上逆心，烦闷刺痛”；赤芍、牡丹皮活血凉血，清热；麦冬、生地黄含增液汤之意，使大便通畅；大黄泄下热结；黄连清中焦胃火；天麻、钩藤平潜肝阳，有助于降压；炙黄芪益气；黄芩、柴胡消解胸中烦闷不舒。全方凉血滋阴，清热化瘀，通导泻下，故取得良好效果。
(3）患者，男，55岁，2019年12月13日初诊。主诉：胸骨下后方发作性胀闷不适加重1个月。既往有慢性乙型肝炎、2型糖尿病等病史，2018年6月于外院行冠状动脉造影显示三支病变，LAD中段植入支架1枚。近1个月胸骨后方频发胀闷不适，每日每次小于1 min，易倦乏力，少气懒言，苔薄白，舌质红偏瘦，脉细弦滑。患者有长期吸烟史，每日约20支，至今未戒。中医辨证：瘀热内结、气阴两亏证。按胸痹心痛论治。自拟处方：丹参、川芎、党参片各15g，红芪、刺五加各30g，桃仁、瓜蒌皮、麸炒枳壳、薤白、麦冬各10g，黄芩片9g，黄连片5g，红花6g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。
2019年12月30日复诊：服药后自觉胸骨后下方不适较前发作减少，乏力缓解，1周来因工作繁忙，夜寐欠佳，心烦不宁，二便调，上方加石菖蒲5g，生牡蛎30g（先煎），酸枣仁15g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。嘱不适随诊，并务必戒烟。
按语：患者为中年男性，PCI术后1年半，近期胸闷不适症状频发，气虚懒言，考虑患者久病气阴亏虚，虚火内炽，灼津炼液，化热致瘀；有吸烟史多年，火热毒邪久羁，滋生痰热，附着于脉内，血液运行不畅，瘀滞不通，反又耗气伤阴。自拟方中丹参活血清热，逐瘀通经，为君药；红芪、刺五加补气安神，红芪常用于治疗气虚血衰之证；川芎、桃仁、红花有四物汤之意，重在活血化瘀；瓜蒌皮清热化痰；黄芩、黄连偏重于清热凉血；麸炒枳壳、薤白在于行气，薤白又有通阳散结之功；气虚日久，可损伤阴津，患者舌质红，舌体偏瘦，恐有伤津之嫌，故加党参、麦冬补气滋阴。全方活血化瘀，清热滋阴补气。二诊时患者症状较前好转，但因工作繁忙导致失眠，心烦寐差，压力过大，气阴两亏以致精神失守，心阳躁动不安，故加石菖蒲醒神豁痰，宁心益智，生牡蛎镇心安神，酸枣仁宁心安神，兼有补阴作用。
2 小结
唐蜀华教授临床应用“瘀热”理论辨治ACS，以清热化瘀、凉血通窍为主，又根据患者的不同情况，进行个体化治疗。唐蜀华教授认为运用“瘀热”论治ACS首先应辨瘀、热的轻重，其次注重兼症及变证的同步治疗。根据瘀热存在的轻重主次，辨出热重于瘀、瘀重于热、瘀热并重3种证型。对于热重于瘀者，以清热散瘀、通络止痛为主要治则，多用玄参、牡丹皮、平地木等凉血不留瘀、活血不散血之品。对于瘀重于热者，以活血破血为主，红花、水蛭、莪术等药为首选，并配伍行气药物，唐蜀华教授喜用苏木、红花配伍枳实、木香。对于瘀热并重者，以泄热逐瘀、活血通经为主要治则，上焦有热多用丹参、酒地龙，黄连、升麻清中焦热邪，配合鸡血藤、赤芍活血，大黄、芒硝清泄下焦瘀热。若疾病进一步进展，热入心包，则须凉营通窍，用药精简力专，理论上应考虑采用牛黄、麝香等醒神通窍之品，唐蜀华教授临床多用水牛角、栀子、牛蒡子、石菖蒲等药，但还须考虑患者的实际情况，或给予中西医结合治疗，方能获得更好的效果。
参考文献
[1]周仲瑛论瘀热[J]．南京中医药大学学报,2006,22(5):273-276,331．
[2]蒋卫民,唐蜀华．“淤热”病机理论在心血管病辨治中的应用[J]．时珍国医国药,2011,22(6):1495-1496.
来源：中国民间疗法 作者：李欣竹 文玥 陈晓虎
南京中医药大学 南京中医药大学附属医院