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从大柴胡汤治胸痹案理解“阳微阴弦”

胸痹心痛是临床常见病证之一,中医临证往往受《金匮要略》启发,认为病机为“阳微阴弦”,治疗多从虚、寒入手,常取方瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤,但往往忽略了该病病机还有湿热内蕴、阻滞经络的一面。本案跳出既往思路窠臼,治疗从少阳阳明入手,同时兼顾少阴虚损,取效显著,有助于重新理解“阳微阴弦”的深刻内涵。现整理分析如下。
 
刘某,男,45岁,2022年7月12日初诊。主诉:反复发作胸闷痛3个月,加重3天。患者3月份因突发胸前区闷痛,伴放射性后背痛,少量冷汗出,于急诊入院检查后提示急性冠状动脉综合征,行冠状动脉造影并支架植入术,植入支架2枚。术后该患者胸闷痛一度缓解,但1个月后又发作,劳累、饮酒或用力大便后明显,因不愿再次手术,遂来诊。患者平素喜烟酒,形体偏胖,易倦怠,怕热不怕冷,时有口干苦,有口气,胃纳可。大便2~3日1次,偏干结,黏滞不爽。夜眠打鼾,多梦。舌暗红,苔黄微腻,舌边齿痕。左脉细,重按无力,右脉弦滑。患者血压偏高1年余,之前未系统诊治,近期才规则服用降压药,血压控制一般。
 
中医诊断:胸痹心痛(少阳阳明合病兼少阴虚损,证属肾阳虚损、湿热阻滞)。
 
西医诊断:冠心病支架植入术后。
 
治法:和解少阳、内泻湿热,兼温助少阴。
 
处方用大柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩30g,大黄10g,赤芍20g,半夏30g,枳实30g,大枣10g,生姜20g,薤白30g,熟附子5g,炮姜10g,炙甘草20g,桂枝5g,桃仁30g,白蔻仁30g。7剂,水煎服,一剂分2天喝,每天分早中晚饭后3次服。
 
7月26日二诊:患者服药后大便较前增多,日2~3次,褐色,稀烂,臭秽,诉解后自觉轻松,精神好转,胸闷痛发作明显减少,口干苦减轻,口气减轻,胃纳可,夜眠多梦稍减轻。舌暗红,苔薄黄,舌边齿痕,左脉细,右脉弦滑较前减轻。上方炮姜加至15g,加生晒参5g。7剂,煎服法同上。
 
8月9日三诊:患者胸痛未再发作,精神明显好转,桂枝加至10g,守方继服14剂。随访至今,情况稳定。
 
按中医治疗冠心病的整体思路是扶正以祛邪,其病机在《金匮要略》中有精到阐释:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,则胸痹心痛。”而对于“阳微阴弦”内涵的认识,前人多从脉象和病机两个维度去认识,认为阳微即寸脉微,阴弦为尺脉弦,从而提示上焦胸中阳虚,阴邪乘袭阳位、痹阻经络的核心病机。因此选用瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白白酒汤散寒通络止痛,正切中病机。
 
但笔者临证发现,胸痹心痛的病机总属正虚邪实、心脉痹阻,但邪气存在寒热之分,并非局限于虚和寒。比如本例医案,邪实即为湿热所属,此时若再用瓜蒌薤白白酒汤等温热类经方,恐有助热助瘀之虞,而使用大柴胡汤等清泻类经方则能效如桴鼓。因而笔者认为,“阳微阴弦”的内涵不应仅限于虚寒病机的认识,而应该认识到此处的“阴”是邪气的“阴”,相对的是正气的“阳”,而邪气是因体质偏颇、邪气性质和运气因素等影响而呈现有寒热不同的,临证应全面收集信息,慎辨寒热,“知犯何逆,随证治之”。
 
本案湿热郁于少阳阳明,但临床并非表现为肝胆系疾患,而以心脏血管病变导致的症候为突出表现,但经方针对的是病机而非具体某个病名抑或某些症状,故仍主选大柴胡汤加减治之。大柴胡汤和解少阳、内泻湿热,浊邪去则经络通,心脉通则胸痛自去,此为通其标。同时予小剂四逆汤温助少阴,少火生气,心阳得振,但又不至于助湿生热,则心脉易通,此为养其本。两方合力,寒热并用,标本兼顾,使得祛邪不伤正,扶正不添邪,共获佳效。
 
这是本栏目中,笔者分享的灵活运用大柴胡汤的第3则医案(另2则分别为扩张型心肌病案、术后伤口久不愈合案),也是中医异病同治优势的鲜活呈现。(颜芳  广东省中医院)

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