刚柔辨治心脏神经症常见四种证型验案举隅
心脏神经症又称功能性心脏不适， 系神经功能紊 乱所引发的心血管症状， 是一种独立的躯体疾患的心 身疾病 ［1 ］ 。心脏神经症多发生在青壮年时期， 女性多 于男性， 尤其是更年期妇女。随着经济发展和社会压 力的增大， 本病发病率逐渐增高。中医虽无心脏神经 症的病名， 但对其认识较早， 将其归结为“心悸” “惊 悸 ” “胸痹 ” “郁证” 等范畴， 在许多古代医籍中都可以 看到与此相类似的症状描述， 如《素问·至真要大论 篇》 中提及的 “心中澹澹大动 ” 、 《灵枢·本神篇》 中的 “心怵惕” 以及 《金匮要略》 中提及到 “惊悸 ” “心动悸” 等。 刚柔辨证 ［2 ］ 为中医心身医学创始人、 中国中医科 学院广安门医院心身医学科学术带头人赵志付教授自 主创新的理论， 该理论秉承了中医经典对心身疾病诊 疗的理论精华， 结合数十载临床经验， 是一种结合情志 与躯体因素对疾病影响的诊疗体系 ［3 ］ ， 能更好地从心 身合一、 心身同治的角度对心脏神经症患者进行更为 有效的治疗 ［4 ］ 。刚柔辨证对心脏神经症病因病机的认 识较现代西医更加注重患者的个体化以及心理社会因 素 ［5 ］ 对该病的影响， 根据性格禀赋及心理社会背景因 素辨证可分为“两纲四型十六证” ， 两纲即刚证和柔 证， 进而分为四型， 即刚实证、 刚虚证、 柔实证、 柔虚证。 现举隅心脏神经症常见四种证型验案如下， 与同道共 同学习。
1 刚实证案
患者某， 男， 39 岁。2016 年 5 月 16 日初诊。主诉 心慌 1 年。患者 1 年前因工作压力大， 加之父亲因癌 症住院去世等原因， 出现心慌， 出虚汗， 胸闷等症状， 在 安贞医院查冠脉 CT、 Holter 等未见明显异常， 服用西 药及中成药等效果不佳。现心慌、 胸闷发作较频繁， 时 有心前区痛， 伴有气短， 易激动， 着急时胸部犹如火球 一样， 甚则背后发热， 下肢麻， 口发麻， 伴有口干， 口苦， 心烦， 眠差， 食多易饥， 大便黏， 尿黄。舌红， 苔黄腻， 脉 弦。平素性急易怒， 从事出口贸易工作压力大， 夫人性 急， 常有争执， 对生活丧失信心。西医诊断为心脏神经 症， 中医诊断为心悸， 证型为心肝火旺证。治法为泻肝 清心， 以黄连解毒汤加减治疗。药用(免煎颗粒):焦 栀子 10 g， 丹皮 12 g， 黄连 9 g， 黄芩 20 g， 菊花 12 g， 连 翘 10 g， 莱菔子 30 g， 肉桂 3 g， 生龙齿 30 g， 炒枣仁 50 g， 柏子仁50 g， 白芍10 g， 炙甘草6 g。7 剂， 每日4 次， 三餐后及睡前冲服。1 周后患者心慌、 心烦有减轻， 睡 眠改善， 大便正常， 原方继服 1 个月后复诊， 诉心慌心 烦明显好转， 胸中火热感消失， 时有头胀头晕等， 加天 麻 12 g， 石决明 30 g 继服 14 剂后症状改善。
按 此案为刚实证之心肝火旺证， 病机为素体阳 刚， 烦躁易怒， 肝脏机能亢进而致肝火上冲， 多为急证、 实证。由于肝火冲逆无制， 影响他脏故病症较多， 如王 旭高所言 :“肝火燔灼， 游行于三焦， 一身上下内外皆 能为病， 难以枚举。 ” 辨证要点:心悸心烦， 甚则胸痛， 面红目赤， 口干口苦， 性急易怒， 大便干结， 尿黄， 舌红 苔黄， 脉数有力。因为此证为实热之证， 故采用苦寒直 折之法。治以泻肝清心安神法， 方用黄连解毒汤加减。 用药以焦栀子、 丹皮、 黄连、 黄芩之焦苦以泻心火， 菊花 清肝平肝， 生龙齿重镇安神以平肝， 用酸味药白芍、 炒 枣仁以柔肝滋阴， 加连翘以泻六经之火， 莱菔子降气化 痰， 肉桂反佐调和药味。若胸闷胸痛明显， 多夹痰夹 瘀， 兼见舌黯红， 苔腻， 夹痰者可加姜半夏、 瓜蒌， 夹瘀 者可加丹参、 赤芍;若多食易饥， 肥胖， 可加重栀子用量 至 20 ～30 g;若肝火上冲于脑， 加天麻、 石决明等。
2 刚虚证案
患者某， 女， 47 岁。2016 年 4 月 21 日初诊。主诉 胸闷心慌 5 年余。患者从事销售工作， 近 5 年来工作 压力较大， 且因琐事劳累生气等， 出现胸闷， 心慌， 开始 为中午出现， 约几分钟可缓解， 后来夜间也出现， 发作 逐渐频繁， 在同仁医院诊断为非特异性 ST － T 改变， 服用西药效果欠佳。现症见:胸闷， 心慌， 气短， 后背 痛， 时有左侧颈部痛， 入眠难， 早醒， 头晕， 头枕部胀痛， 眼干涩， 眼部分泌物较多， 手脚心发热， 口苦， 汗多， 纳可， 大便正常， 尿频黄。月经延期。患者平素性急易 怒， 心烦， 话多。舌红， 苔薄白， 脉弦。有甲状腺结节、 子宫肌瘤、 乳腺增生病史。西医诊断为心脏神经症， 中 医诊断为心悸， 证型为心肝阴虚兼瘀血内阻证。治法 以柔肝养心为主， 方用芍药甘草汤合天王补心丹加减 治疗。药用(免煎颗粒):白芍 10 g， 丹参 30 g， 柏子仁 50 g， 炒枣仁50 g， 百合30 g， 首乌藤30 g， 炒白术30 g， 茯苓 30 g， 焦栀子 10 g， 丹皮 12 g， 砂仁 6 g， 鸡内金 9 g， 赤芍 10 g， 珍珠母 30 g， 生龙齿 30 g， 炙甘草 6 g， 姜 半夏 6 g。二诊患者睡眠好转， 胸闷心慌有减轻， 仍心 烦， 改白芍为 20g。继续服用 2 个月而愈。
按 此案为刚虚证之心肝阴虚证， 病机为素体阳 刚， 七情刺激， 郁怒伤肝， 由肝火之实证日久热灼营阴 致心肝阴虚。辨证要点:心烦易怒， 心慌胸闷， 两目干 涩， 两颧潮红， 五心烦热， 身烘热汗出， 舌红少苔， 脉细 数等。治疗以柔肝滋阴、 养心安神为法， 用药配伍上应 遵循 “酸甘化阴以柔肝制刚” 。方用芍药甘草汤合天 王补心丹加减。方中白芍、 炒枣仁甘酸质润， 能酸泻肝 旺兼养血补肝， 百合、 柏子仁能补助心气、 滋水涵木， 丹 参补而不滞能滋阴养血， 五者合用可柔肝之本， 缓肝之 急;辅以牡丹皮、 栀子清心火， 白术、 茯苓、 砂仁、 内金、 姜半夏等健脾和胃， 龙齿与珍珠母以安神。若失眠严 重者， 生龙齿、 珍珠母用量可至 60 g。若伴阳亢之象， 如头晕头昏， 时有头重脚轻如踩棉花感之症， 可加石决 明、 代赭石。正如 《临证指南医案》 中言 :“必须介类以 潜之， 柔静以摄之， 味取酸收， 或佐咸降。 ” 若夹湿， 兼 见四肢困重， 食少便溏， 舌苔腻， 脉细滑等症， 可去栀 子， 加石菖蒲、 白豆蔻。兼有多汗者， 可加山萸肉、 五味 子等。
3 柔实证案
患者某， 女， 29 岁。2016 年 5 月 12 日初诊。胸痛 气短 1 年。1 年前因生气后出现胸痛， 后背痛， 胸闷气 短等症状， 在唐山当地医院查心脏彩超、 冠脉 CT、 心电 图及胸片等未见明显异常， 诊断为心脏神经症， 服用美 托洛尔未见疗效。现症见:胸痛， 胸闷， 后背痛， 心慌， 短气， 善太息， 头痛， 头不晕， 全身乏力， 手足发麻， 眠 差， 多梦， 入睡不难， 食欲不振， 大便稀 2 ～3 次每日， 小 便正常， 月经延期。在银行工作， 工作压力大， 性缓， 易 生闷气， 先生性急易怒。身高 160 cm， 体重 75 kg。西 医诊断为心脏神经症， 中医诊断为胸痹， 证型为肝郁气 滞血瘀。药用(免煎颗粒):柴胡 12 g， 白芍 10 g， 炒枳 壳 12 g， 香附 10 g， 合欢皮 15 g， 石菖蒲 12 g， 郁金 10 g， 川芎 6 g， 制延胡索 10 g， 炙甘草 6 g。服用上方 2 个 月后复诊， 诉服药后胸闷心慌等好转， 现双侧下腹痛， 月经量少， 有血块， 大便不成形。药用(免煎颗粒):柴 胡 12 g， 白芍 10 g， 枳实 12 g， 厚朴 9 g， 小茴香 12 g， 乌 药 10 g， 肉桂 3 g， 熟大黄 9 g， 莱菔子 30 g， 高良姜 12 g， 赤芍 10 g， 丹皮 12 g， 槟榔 10 g， 炙甘草 6 g。服用 7 剂后病情好转。
按 此案为柔实证之肝郁气滞证， 病机为素体阴 柔， 情志不畅， 肝气疏泄不及而郁结导致肝郁气滞证。 即王旭高所言之肝气病 :“肝气自郁于本经， 两胁气胀 或痛者， 宜疏肝。 ” 辨证要点:情志抑郁， 善太息， 胸闷 胸憋， 胸胁或少腹胀闷窜痛， 妇女则可伴乳房胀痛， 月 经不调， 舌红苔白， 脉弦。治以疏肝理气法， 方用柴胡 疏肝散加减。配伍大法为辛甘化阳以疏肝制柔， 用柴 胡、 香附、 枳壳以疏肝理气， 用郁金、 合欢皮、 石菖蒲等 以行气化痰解郁， 白芍佐之以柔肝， 川芎、 延胡索以条 达肝气、 行气活血。再诊时因慢性阑尾炎引起腹痛， 故 加小承气汤、 槟榔等以破积行滞， 经期量少有瘀血， 加 小茴香、 乌药以温经散寒。若夹湿则见食欲不振， 头晕 嗜睡， 恶心欲吐， 四肢困重等症， 可加陈皮、 青皮、 苍术。 若化火， 则可见两胁胀痛、 灼热， 烦躁易怒， 口苦口干等 症， 可加栀子、 丹皮。若肝气横逆犯胃， 则可见胃脘、 胁 肋胀满疼痛， 嗳气、 呃逆、 吞酸等症， 可加苏子、 苏梗、 厚 朴等。
4 柔虚证案
患者某， 男， 36 岁。2015 年 10 月 12 日初诊。心 慌 6 年， 加重半年。6 年前因工作压力大出现心慌， 服 用西药有好转。近半年因压力增大及生闷气等心慌加 重， 情绪低落， 憋闷， 外出活动有改善， 静坐家中加重， 记忆力下降， 时有头晕， 乏力， 眠浅， 多梦， 食欲不振， 腹 胀， 大便稀 1 ～2 次每日， 小便正常。平素性格内向， 易 生闷气， 不能发泄， 夫人性急易怒。舌红， 苔白厚， 脉 弦。西医诊断为心脏神经症， 中医诊断为心悸， 证型为 肝郁心脾两虚。药用(免煎颗粒):柴胡 12 g， 白芍 10 g， 枳壳 12 g， 香附 10 g， 石菖蒲 12 g， 郁金 10 g， 炒白术 30 g， 茯苓 30 g， 砂仁 6 g， 姜半夏 6 g， 鸡内金 9 g， 葛根 30 g， 炙甘草 6 g。14 剂， 每日 4 次口服。二诊胸闷有 好转， 但睡眠浅， 多梦早醒， 加炒枣仁 50 g， 柏子仁 50 g。三诊患者胸闷心慌有所好转， 睡眠改善， 有胃胀， 嗳 气， 加苏子 10 g。继服用 14 剂以善后。
按 此案为柔虚证之肝郁心脾两虚证， 病机为素 体阴柔， 脾虚气弱， 肝气不能正常疏泄， 反而乘虚横逆 克脾。辨证要点:倦怠懒言， 情绪低落， 少气乏力， 心 悸， 胸闷胸痛， 食少纳呆， 腹胀便溏， 舌淡红苔白脉沉 细 。《金匮要略》 中言 :“见肝之病， 知肝传脾， 当先实 脾” 。王旭高亦言 :“肝气甚而中气虚者， 当缓肝; 肝气 乘脾， 脘腹胀痛， 当用培土泄木之法。 ” 故治当以疏肝 健脾法， 赵师选用逍遥散加减以疏肝解郁、 健脾和胃。 在药物配伍中以辛味为主， 选柴胡、 香附、 枳壳之辛， 配 以炙甘草、 茯苓、 白术之甘味以散肝疏肝， 因肝体阴而 用阳， 故在多组辛甘之品中需顾护肝体， 选酸枣仁、 白 芍以防疏泄太过而伤阴， 再配砂仁、 鸡内金、 姜半夏以 健脾养胃。本证因肝气郁结日久见心脾两虚， 生痰阻 窍， 故佐以理气化痰解郁之品， 选用郁金、 合欢皮、 石菖 蒲等以行气解郁， 化痰安神。本证多兼寒证， 可见喜热 饮、 畏寒、 手足不温等症， 可加高良姜、 炮姜、 肉桂等。
辽宁中医杂志 作者：钞建峰 赵志付