慢性心力衰竭是现代医学的病名概念, 中医古籍中未明确提出心衰之名, 但其相关临床表现早于《黄帝内经》中有所描述, 如《灵枢·胀论》云:“心胀者, 烦心短气, 卧不安”, 《素问·痹论篇》云:“脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心……心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓, 暴上气而喘, 嗌干善噫, 厥气上则恐”。就其论述的表现来看, “心胀”“心痹”与现代医学中的心力衰竭极为相似[1]。现代医学认为心力衰竭主要是长期心脏负荷过重, 心室充盈和射血功能受损, 最后导致心室泵血能力下降, 器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组心血管综合征, 是心血管疾病缓慢发展变化的终末期表现和最主要死因。中医学认为心衰病是由不同原因引起心脉、心体受损, 心动无力, 血流不畅, 逐渐引起脏腑功能失调, 进而出现心悸、喘促、紫绀、尿少肢肿、活动受限等为主要表现的危重病证[2]。王清海教授治疗心衰病尤其注重心肺同治、温通并用, 在临床上取得了良好的疗效。兹对王教授治疗心衰病的学术思想与临床经验进行研究, 以飨同道。
王清海教授治疗心衰病的学术思想
1. 补心泻肺
治疗心衰病必须注意五脏相关, 尤其应注重心肺同治。心肺同居上焦, 位置相邻, 经络相连, 且心主血为君主之官, 肺主气为相傅之官, 两者在生理上相互联系, 病理上相互影响[3]。《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃, 浊气归心, 淫精于脉。脉气流经, 经气归于肺, 肺朝百脉, 输精于毛皮。毛脉合精, 行气于府, 府精神明, 留于四藏”。说明心肺共同参与水液代谢, 尤其在血脉运行方面是相互协同的。血液的正常运行有赖于心的推动, 而血液的吐故纳新则需依赖于肺主治节而朝百脉功能的正常发挥。肺为水之上源, 若心病日久, 心气、心阳损伤, 不能温煦、推动血液在脉管内正常运行, “血不利则为水” (《金匮要略》) , 水停上焦, 影响及肺, 肺失宣肃, 通调三焦水道失司, 致水液输布失常, 不能下输膀胱, 反过来加重心脏功能, 出现气促、喘息上气, 甚则不能平卧等症状。心衰病的病机是心气先虚, 肺水再郁, 故治疗单从心来论治往往收效不佳, 必须补心、泻肺, 心肺同治, 方能收功。临床上常用参芪补心, 葶苈子泻肺, 心肺同治。
《医学衷中参西录》中记载黄芪“能补气, 兼能升气, 善治胸中大气 (即宗气) 下陷”, 宗气是由水谷之气与自然界清气相结合聚于胸中的气, 关系到一身之气的盛衰, 与肺脾两脏关系密切, 黄芪归肺、脾两经, 通过补益脾肺之气使宗气充盛, 而宗气的盛衰与心主血脉、肺主气司呼吸的功能密切相关, 《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中, 出于喉咙, 以贯心脉, 而行呼吸焉”, 故重用黄芪不仅能健脾补肺益气以助呼吸, 还能使宗气充盛, 补益心气而行气血。且现代药理学研究, 黄芪还有增强心肌收缩力、扩张冠状动脉及周围血管、保护心血管系统的功能[4];党参归肺、脾两经, 与黄芪相须为用, 通过对宗气生成的协同作用, 加强补益心气而行气血之功。葶苈子味辛性寒、辛散苦降, 虽为攻利峻品, 但与大量温补之品配伍, 去性存用, 旨在使药力直达病所, 专泻肺中水饮而平喘, 如《神农本草经》中记载葶苈子“主饮食寒热, 破坚逐邪, 通利水道”。肺水除则肺之宣肃功能得以恢复, 肺主通调水道、朝百脉助心行血的功能才得以正常发挥。
2. 温通并用
心主血脉, 血脉之运行全赖心脏阳气的推动。心脉以通为用, 而通的前提在于“温”, 《素问·调经论篇》曰:“血气者喜温而恶寒, 寒则泣不能流, 温则消而去之”。《素问·举痛论篇》曰:“经脉流行不止, 环周不休。寒气入经而稽留, 泣而不行”, 说明寒邪可致血脉失畅, “温”能使血液在脉中环流不休, 达到通的目的, 所以, 王教授提出治疗心系疾病, “非温不通”。临床上治疗心衰病时常用大量的桂枝和附子, 旨在大补心阳, 温通心脉。附子为大辛大热之品, 能上助心阳以复脉, 大补心阳。《本草正义》记载:“附子, 本是辛温大热, 其性善走, 故为通行十二经纯阳之要药, 外则达皮毛而除表寒, 里则达下元而温痼冷, 彻内彻外, 凡三焦经络, 诸脏诸腑, 果有真寒, 无不可治”。桂枝辛甘, 气温, 入心经, 具纯阳之性, 能补助心阳, 温通心脉, 为温通心阳、疏通经脉之要药, 治疗心衰病时, 桂枝用量宜大, 通常以20~30g为宜。大量桂枝与附子配伍, 使心阳得充、心脉得通, 能激发心脏功能的正常运行。且王教授在治疗心系疾病时常黄芪、桂枝配伍用之, 以增强温阳益气之功。《本草纲目》记载:“黄芪既补三焦, 实卫气, 与桂同功, 比桂甘平, 不辛热为异耳。但桂则通血脉, 能破血而实卫气, 芪则益气也”。
在患者已经出现血脉不通的情况下, 应标本兼治, 不仅要通过温阳益气以复脉之本, 加用活血化瘀之品也至关重要, 方中三七、丹参能活血行血以通脉, 且可破血分瘀滞, 使诸药直达血脉加强补益温化之能, 正如《本草正义》谓丹参“功在于活血行血, 内之达脏腑而化瘀滞”。且丹参归心、肝经, 有安神补心之效, 三七与人参同科, 虽为化瘀血佳品, 也有益气强心的作用, 二者性平和, 活血而不伤正气, 适合心本气虚的患者。
3. 顾护阴液
临床上心衰病以气虚、阳虚多见, 结合四诊, 辨证准确后在发病之初, 可采用大剂量益气温阳通脉之品, 其喘息、气促、夜间不能平卧等症状往往迅速缓解, 能较快减轻患者痛苦。但长期应用益气温阳之品难免会有伤阴之弊, 且处方中利尿之品, 同样存在伤阴的问题。《素问·生气通天论篇》载:“阳气根于阴, 阴气根于阳, 无阴则阳无以生, 无阳则阴无以化”。说明阴阳之间存在着互根互用的关系, 在补阳的同时一定要顾护阴液。王教授在心衰病后期的治疗中常减桂枝、附子的用量, 加太子参、麦冬、五味子等益气养阴生津之品顾护阴液, 复脉宁心安神。张景岳在《景岳全书》中记载:“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷;善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升而泉源不竭”。治疗时加强滋养阴液在提高心衰病患者长期的生活质量和生存率中有着不可忽视的作用[5]。
补心泻肺经验方
王清海教授在上述学术思想的指导下自拟补心泻肺经验方心衰方, 方药组成主要为黄芪30g, 党参20g, 桂枝20g, 附子20g, 葶苈子20g, 三七10g, 丹参20g, 炙甘草10g等。方中以黄芪、党参补益心气, 加强心脏阳气的推动力, 用为君药;葶苈子泻肺行水, 疏泄三焦水道, 以开水之上源, 用为臣药;桂枝、附子温通阳气, 三七、丹参活血行水, 加强补心泻肺之功, 用为佐药;炙甘草调和诸药, 用为使药。诸药合用, 共奏补心泻肺、温阳通脉之功。临床应用, 效果极佳。
典型案例
患者某, 女, 76岁, 2017年1月15日初诊。主诉:喘促反复发作1年余, 加重1周。患者既往冠心病病史1年余。1年前即出现活动后气促, 休息可自行缓解, 曾经附近医院治疗, 具体不详, 效果不佳。近1周诸症加重, 就诊时症见:气促, 轻微活动即加重, 夜间睡眠不能平卧, 甚至呈端坐呼吸, 无明显咳嗽咳痰, 晨起时眼睑浮肿, 心慌, 心悸动。查体:双下肢轻度浮肿。舌黯, 有瘀点, 舌底脉络迂曲, 苔薄白, 脉沉细, 尺部脉弱。主要辅助检查:心电图 (ECG) 示:心率:141次/min, 快速型心房颤动, 异常Q波 (V1、V2) , 心肌缺血征。心脏彩超:左心增大, 右房增大;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全 (中-重度) ;估测肺动脉高压 (轻度) 。左心室收缩功能 (EF) :24%。心腔及大血管:主动脉根部:30mm, 升主动脉:34mm, 左心房:50mm, 室间隔:11mm, 左心室 (收缩末) :46mm, 左心室 (舒张末) :52mm, 右心房:65mm×44mm。西医诊断:慢性心力衰竭, 心功能Ⅳ级。中医诊断:心衰病;辨证为:阳气亏虚, 血瘀水停型。治则:补心泻肺, 温阳通脉。方药:黄芪30g, 党参20g, 桂枝20g, 附子20g, 葶苈子20g, 三七10g, 丹参20g, 车前草20g, 炙甘草10g。3剂, 每日1剂, 水煎, 分早晚2次温服;另用地高辛片0.25mg, 呋噻米片20mg, 螺内酯片20mg, 每天1次;嘱其清淡饮食, 保持心情舒畅。
二诊 (2017年1月19日) :活动后气促、喘息减轻, 夜间不能平卧较前好转, 下肢浮肿程度减轻, 舌淡黯, 苔薄白, 双手脉沉细。上方加黄芪至60g, 加炙麻黄6g。14剂, 煎服同前。
三诊 (2017年2月5日) :气促、喘息明显减轻, 可缓慢上2~3楼, 久行后仍有气促、乏力, 下肢浮肿消失, 大便偏烂, 每日2~3次, 舌质暗红, 有瘀点, 少苔, 脉沉细。方药:黄芪60g, 太子参20g, 桂枝10g, 葶苈子10g, 三七10g, 丹参20g, 炙甘草10g, 炙麻黄3g, 麦冬30g, 五味子10g。7剂, 煎服同前。停用地高辛、呋噻米、螺内酯。
四诊 (2017年2月12日) :气促、喘息基本消失, 可上3楼, 乏力减轻, 双下肢无浮肿, 二便可, 口干。舌质暗红, 有瘀点, 苔薄白, 脉细。ECG示:心率:81次/min, 心房颤动, 心肌缺血征。心脏彩超:左房、右房增大;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全 (均为轻度) 。EF:43%。心腔及大血管:主动脉根部:27mm, 升主动脉:32mm, 左心房:39mm, 室间隔:9mm, 左心室 (收缩末) :39mm, 左心室 (舒张末) :49mm, 右心房:54mm×38mm。处方:黄芪60g, 太子参20g, 桂枝15g, 葶苈子10g, 三七10g, 丹参20g, 炙麻黄3g, 麦冬30g, 五味子10g, 红花6g, 炙甘草10g。14剂, 用法同前。
五诊 (2017年2月26日) :患者久行后气稍促, 口干明显, 但不欲饮, 舌头涩涩感, 夜眠较差, 眠中易醒, 纳可, 二便调。舌质偏红, 苔薄白少津, 脉沉细。上方去桂枝、红花, 加生地黄20g, 酸枣仁30g, 14剂后患者诸症基本消失。随访1年未复发。
按:该案例是王清海教授运用补心泻肺法治疗心衰病的典型案例。患者年近八旬, 脏腑功能衰退, 其心衰病发生的根本原因是心阳不足, 故王教授在治疗中始终注意顾护正气, 加强补心温阳的治疗。另方中使用大剂量葶苈子以泻肺, 丹参、三七以活血, 补泻并用, 温通并施, 在众多补气温阳药的基础上发挥其祛邪作用, 使邪有出路, 正气得复。后期加用太子参、麦冬、生地黄等顾护阴液, 使阳气生成有源, 治疗过程中患者气促、喘息、端坐呼吸等症状消失, 效果显著。
小结
心衰病的中医药治疗, 目前大家比较一致的认识是温阳益气, 活血利水法。王清海教授倡导的补心泻肺、温通并用法可谓独具匠心, 抓住了心衰病的病机关键, 真正达到了扶正祛邪、标本兼治、治病求本的目的, 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李甜, 赵英强.从《黄帝内经》谈心衰病机.河南中医, 2013, 33 (7) :1182
[2]王清海.重点专科优势病种诊疗规范.北京:人民卫生出版社, 2016:16-17
[3]刘玉金, 贾振华.心肺相关源流探析.中国中医基础医学杂志, 2017, 23 (6) :741-743
[4] 袁红霞, 陈艳春.黄芪的现代药理研究及其临床应用.中国中医药现代远程教育, 2010, 23 (8) :397-400
[5]宋芳丽, 钟栩.从阴阳互根理论谈滋阴法在慢性心衰治疗中的地位.中医临床研, 2013, 20 (5) :38-39
来源：中华中医药杂志 作者：杨琳 王清海