病毒性心肌炎是心肌的炎症性疾病, 由多种病毒感染引起, 其中柯萨奇B组病毒最为常见, 以局灶性或弥漫性心肌细胞变性、坏死及间质非特异性炎性细胞浸润及纤维渗出为主要病理改变, 从而导致心肌损伤、心功能障碍和/或心律失常的一种疾病[1]。多数病毒性心肌炎患者发病前会有病毒感染的前驱感染症状, 如发热、咳嗽、倦怠乏力、咽喉肿痛等症, 随后会出现病毒介导的免疫损伤, 主要由T淋巴细胞介导, 损害心肌结构和功能, 随之表现为心悸、胸闷痛、呼吸困难, 甚则会造成晕厥、猝死。中医根据病毒性心肌炎的症状将其归属于“心悸”“胸痹”范畴。吴春平, 主任医师, 硕士研究生导师, 黑龙江省中医心病学会委员, 第2批全国老中医药专家学术经验继承人, 从事临床工作30余年, 运用生脉散加减治疗病毒性心肌炎疗效显著。笔者在跟师侍诊中, 受益匪浅, 现将其治疗病毒性心肌炎的经验介绍如下。
1 病因病机
叶天士《温热论》云:“温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包。”温热病邪为阳邪, 其性炎上, 肺开窍于鼻, 外合皮毛, 故温热之邪易从口鼻而入, 侵犯到肺, 肺属卫, 心属营, 邪自卫入营, 逆传心包。梁月仙[2]认为病毒性心肌炎的主要病因为湿热毒邪犯肺侵心, 继而耗气伤阴, 导致心之气阴两虚, 心气虚则鼓动无力, 心阴虚则心失所养, 故而出现心悸、胸闷等症。
吴春平教授认为病毒性心肌炎病位在心, 与肺脾肾密切相关, 外感毒邪是发病的关键因素, 气阴两虚是发病的根本, 往往贯穿整个疾病过程。发病初期以外感邪毒为主, 多因正气亏虚, 温毒之邪乘虚由表侵入, 首先犯肺, 继而内舍于心, 损伤心之肌肉、内膜。正如《素问·痹论》云:“脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心。”急性期热毒深入心包脉络, 邪正相争, 耗损心之气阴, 气虚则血运无力, 血流不畅进而导致血瘀, 湿热之邪易于困脾, 脾虚运化失司, 水液代谢失常易致痰浊内生, 从而形成正虚热壅、血瘀痰阻之象。恢复期久病邪热耗气伤津, 正气亏虚, 极易复感于邪, 造成疾病反复发作, 此期以正气亏虚为主, 兼见余邪未清。
2 分期辨证论治
2.1 外邪犯表, 耗气伤阴
发病初期感受外邪, 以风热和湿热最为常见, 患者素体本虚, 邪气入里化热, 耗损心之气阴。临床常表现为发热, 咳嗽, 咽痛, 心悸, 气短, 舌红苔薄, 脉浮等症, 治疗当以祛邪为主, 兼顾扶正, 常用金银花、板蓝根、大青叶等清热解毒之品以祛除外邪, 同时运用生脉散顾护心之气阴。“邪之所凑, 其气必虚”, 祛邪同时一定要顾护正气。
2.2 邪毒侵心, 痰瘀互结
急性期邪正相争, 津伤血滞, 湿热之邪易于困脾, 脾气不足, 则运化功能失司, 痰浊内生, 气为血之帅, 气虚则血运无力, 造成血瘀。临床常见胸闷痛, 心悸, 乏力, 气短, 舌红或有瘀斑, 苔厚, 脉弦滑或结代等症, 治疗当扶正与活血化瘀、行气导滞并举, 使正气复邪气祛, 常用丹参、红花、三七、川芎活血化瘀, 白术、茯苓、陈皮健脾理气, 生脉散加党参、黄芪、沙参、白芍养心血, 滋心阴;心烦失眠者, 加柏仁、酸枣仁、远志养心安神。
2.3 气阴两虚, 正虚邪恋
恢复期常因患者体质虚弱, 复感于邪, 导致疾病迁延难愈, 此期以气阴两虚为主, 兼见外邪留恋。临床表现为胸闷, 乏力, 气短, 少气懒言, 汗出, 舌质红, 苔薄白, 脉沉细, 治疗当加大益气滋阴力度, 生脉散加黄芪、党参、玄参、淡竹叶、芦根等, 并常重用黄芪、党参补气, 党参、黄芪能增强机体的抗病能力, 增强心肌细胞的收缩力, 从而起到保护心肌的作用;麦冬、五味子滋阴, 同时兼顾祛邪;辅以菊花、板蓝根清热解毒;肌肉酸痛者, 加土茯苓、葛根;胸闷痛者, 加丹参、川芎活血化瘀;津伤口渴者, 加沙参、牡丹皮生津止渴。正气得复, 邪气自祛, 正所谓“正气存内, 邪不可干”。
3 生脉散组方特点
生脉散出自《医学启源》, 是益气养阴名方, 方中人参益元气, 补肺气, 生津液, 为君药, 麦冬养阴清热, 润肺生津, 用以为臣, 人参、麦冬合用, 则益气养阴之功益彰;五味子敛肺止汗, 生津止渴, 为佐药。三药合用, 一补一润一敛, 益气养阴, 生津止渴, 敛阴止汗, 使气复阴生。程艳刚等[3]通过对生脉散的现代药理学及作用机制研究, 认为生脉散基于其抗氧化、抗炎和对免疫系统的调节等药理作用, 有保护心肌、抗动脉粥样硬化的作用。
4 典型病例
患者, 女, 38岁, 2017年12月23日初诊。主诉心肌炎病史半年余。患者半年前无明显诱因出现心悸, 气短, 胸闷, 时心前区隐痛, 头晕, 劳累后加重, 患者未予以重视, 1周前患者因外感, 上述症状加重, 伴发热、咳嗽, 自行口服“感冒解毒颗粒”, 发热、咳嗽症状稍缓解, 仍觉心悸、气短、胸闷。刻下症:心悸, 气短, 胸闷, 时心前区隐痛, 头晕, 伴发热, 咳嗽, 咽喉肿痛, 舌淡红、苔白, 脉结代。查体:血压 (BP) 130/80 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) , 心率77次/分钟, 节律不齐, 心肌抗体 (+) , 心电图示:ST-T改变, 时有室性期前收缩。西医诊断:病毒性心肌炎。中医诊断:心瘅, 证属气阴两虚型。治以清热解毒, 益气滋阴。予以:生脉散加减。处方:党参片、麦冬、五味子、白芍、蒲公英、甘草片、川芎、当归、丹参、连翘各15 g, 黄芪、金银花、板蓝根各20 g。7剂, 每日1剂, 水煎早晚饭后温服。
二诊:患者胸闷痛时作, 伴乏力, 食欲不振, 多梦易醒, 舌红有瘀点, 脉弦滑。前方加白术、茯苓、柏子仁、远志各15 g, 继服7剂。
三诊:患者心前区隐痛消失, 时心悸, 气短, 舌淡红、苔薄白, 脉弦细, 原方改黄芪为30 g, 加大补气力度。继服7剂后, 上述症状消失, 查心电图示:窦性心律, 节律齐。嘱患者继服上方14剂。后随访症状未再出现。
按语:患者体质虚弱, 外邪经皮肤和口鼻, 内犯于肺, 腠理失司, 宣肃失调, 则致发热、咳嗽等卫分表证, 邪毒由肺侵心, 耗伤心之气阴, 心失所养则出现心悸、胸闷、气短, 气虚则血行不畅, 心脉痹阻, 心神失养, 则多梦易醒。初诊患者表邪未祛, 故运用金银花、连翘、板蓝根、蒲公英清热解毒除湿, 金银花、连翘既能疏散风热, 又可辟秽化浊, 在透散卫分表邪的同时, 兼顾温热病邪易蕴成毒的特点;党参、麦冬、五味子补心气, 滋心阴;黄芪既可以补气, 又可以防止祛邪太过而伤正;丹参活血化瘀, 川芎活血行气, 气为血之帅, 气行则血行, 当归补血活血, 三药同用, 使补而不滞。再诊邪热入里伤及脾胃, 脾虚运化无力, 则食欲不振, 加入白术、茯苓以健脾理气;心神失养故多梦易醒, 加柏子仁、远志以养心安神。三诊邪气渐祛, 正气尚未恢复, 加大黄芪用量, 体现了正气得固则可祛邪外出的学术思想。标本兼顾, 攻补兼施, 益气养阴配伍清热解毒, 使正气复, 邪气祛, 则诸症自愈。
5 结语
吴春平教授认为病毒性心肌炎为本虚标实之证, 气阴两虚为根本, 外感邪气为关键, 在治疗过程中, 益气滋阴、祛邪外出是基本法则。但每个阶段气血阴阳的盛衰有所不同, 临证运用生脉散根据不同发展阶段的病因病机及临床表现特点, 灵活加减往往能取得良效。
参考文献
[1]郭春风, 周亚滨, 陈会君.病毒性心肌炎的中医辨证施治[J].中医药信息, 2014, 31 (6) :109-111.
[2]梁月仙.中西医结合治疗病毒性心肌炎54例[J].中国民间疗法, 2013, 21 (1) :53-54.
[3]程艳刚, 荆然, 谭鑫燕, 等.生脉散的现代药理及作用机制研究进展[J].辽宁中医药大学学报, 2016, 18 (5) :253-256.
来源：中国民间疗法 作者：王晓宁 吴春平