张艳,教授,辽宁中医药大学博士研究生导师,辽宁省名中医,国家自然基金项目专家评审委员。张艳教授从事中医药防治心血管疾病30余年,坚持以中医理论为指导,重视中西医结合防治慢性心力衰竭。张艳教授治疗慢性心力衰竭强调中西医结合,西医诊病分期,中医辨证分型;以西医诊断为先,中医识机为后。
慢性心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损,临床上以动脉系统和组织血液灌注不足及肺循环和/或体循环淤血为主的一种综合征。“心衰”一词首见于宋·陈师文《圣济总录·心脏门》“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”。但陈氏所讲的“心衰”与现代医学所说的心力衰竭并不一致,根据现代医学对心力衰竭概念的定义,可将其归于中医“心悸”“喘证”“水肿”等范畴[1,2]。
1 西医分级与中医辨证
2001年美国心脏病学会(ACC)及美国心脏学会(AHA)制定的《成人慢性心力衰竭指南》提出心力衰竭分期的概念,指出心力衰竭是症状性疾病,是一种复杂的临床综合征,根据其临床特点和病理进程分为A、B、C、D 4个阶段。中医对于心力衰竭的辨证有不同的认识,《中药新药临床研究指导原则(试行)》将心力衰竭分为心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心阳虚脱证5个证型[3],《中医内科学》将心力衰竭的中医证候初步分为心肺气虚血瘀证、气阴两虚血瘀痰饮证、气阳两虚血瘀水停证、阴竭阳脱证4类[4]。张艳教授通过临床研究探讨心功能分级与心力衰竭中医辨证分型之间的关系,心气虚型患者以心功能Ⅰ级、Ⅱ级为多,气阴两虚型和气虚血瘀型患者以心功能Ⅱ级、Ⅲ级者为多,心肾阳虚型、阳虚水泛型和心阳虚脱型患者以心功能Ⅲ级、Ⅳ级者为多[2]。
张艳教授从分子生物学角度对慢性心力衰竭中医辨证分型的分析认为:心力衰竭早期,多属气阴两虚兼血瘀型,以神经内分泌激活为主;心力衰竭中期,以气虚血瘀痰阻为主,心肌细胞基因表达异常;心力衰竭晚期,以心肾阳虚水泛、阳气虚脱为主,存在心肌细胞凋亡、心室重构的改变。张艳教授强调对于慢性心力衰竭的治疗必须掌握其不同时期的病机及发病机制,临证时抓住主要矛盾,才能有明显效果。
2 治疗经验
张艳教授认为中医治疗心力衰竭的基本原则是西医与中医相结合,辨病分期与辨证分型相结合,抓住重点并兼顾全面。根据心力衰竭的病机特点,将心力衰竭分为三期、三型。以强心通脉汤为专病专方,辨证选药,与他方合化加减。
2.1 慢性心力衰竭早期-气阴两虚兼血瘀证-心肺兼治
证候特点:心悸,胸闷,喘咳心烦,动则尤甚,头晕乏力,腹胀肢肿,语声低怯,夜寐欠安,手足心热,口干喜冷饮,舌红偏干,脉细数无力或结代。
治法:益气养阴,活血通络。
代表方剂:强心通脉汤合生脉饮加减。
方药分析:强心通脉汤(张艳教授自拟方)组成主要有黄芪、当归、赤芍、人参、川芎、红花、茯苓、丹参、三七等。方中人参大补元气,复脉固脱,黄芪补气健脾,二药相配既能补脾益气,又能利水消肿,标本兼治;配伍丹参、红花、三七、当归活血化瘀止血,川芎活血行气,赤芍散瘀止痛,茯苓引药入心,诸药相配可达益心气、畅血脉之功。张艳教授针对气阴两虚兼血瘀证病机特点,心肺兼治,采用强心通脉汤配伍生脉散。生脉散中麦冬养阴生津除烦,五味子敛气养阴,二药配入方中,清热养阴、生津敛气之功尤良。
2.2 慢性心力衰竭中期-气虚血瘀痰阻证-心脾同调
证候特点:心悸,胸闷,胸胁作痛,腹胀痞满,或呕恶水逆,或纳呆食少,食入不化,便溏腹泻,少气无力,面色晦暗,口唇青紫,肢肿尿少,舌胖大紫黯有瘀斑,脉涩或结代。
治法:益气活血,温阳化饮。
代表方剂:强心通脉汤合苓桂术甘汤加减。
方药分析:桂枝温阳化气利水,兼平冲降逆,用量较大;茯苓健脾渗湿,与桂枝相配,对于水饮滞留而偏寒者,有温化渗利之功;白术健脾燥湿,助脾运化,使脾阳健旺,水湿自消。苓桂术甘汤并无化瘀作用,配伍强心通脉汤既能活血又能利水通脉,二方合用共奏益气活血、化饮利水之功。
2.3 慢性心力衰竭晚期-阳虚水泛证-心肾同治
证候特点:心悸,胸闷,头晕,气短,动则益甚,倦怠乏力,面白肢冷,腹胀纳呆,腰膝阴冷,肢肿尿少,大便溏薄,心慌气喘不能平卧,舌淡胖,苔白腻,脉沉细或弱或结代。
治法:温阳利水,强心通脉。
代表方剂:强心通脉汤合真武汤加减。
方药分析:附子上助心阳,中温脾阳,下补肾阳,有益气温阳之功。白术、茯苓健脾利水渗湿,生姜温散水气;芍药敛阴和里,并制约附子、生姜温燥之性,兼能利小便,利水而不伤阴;桂枝温通经脉。真武汤合强心通脉汤共奏益气活血、温阳利水之功。
3 验案举隅
患者,男,59岁。因“心悸胸闷伴水肿1年,加重1周”就诊。患者无明显诱因出现全身明显水肿,双下肢尤甚,伴有呼吸急促,自服利尿药1片,水肿未得到明显缓解,西医治疗效果不佳,为求进一步治疗,遂来中医门诊就诊。既往病史:高血压病5年,糖尿病10年,慢性心力衰竭3年,心绞痛1年。现症见:全身水肿,下肢为甚,四肢发凉,胸闷气急,动则加重,咳嗽痰多伴有泡沫,入睡困难,腹胀,大便溏,小便不利,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细无力。中医诊断为水肿,喘证。分期分型:慢性心力衰竭晚期,阳虚水泛证。肾阳亏虚则心失温煦,鼓动无力而致心血瘀阻;肾阳亏虚,气不化水,则水饮凌心,甚者心肾衰竭。治以温阳利水,强心通脉。给予强心通脉汤加减治疗。
处方:黄芪25 g,当归20 g,赤芍15 g,太子参25 g,红花15 g,茯苓20 g,丹参15 g,陈皮15 g,枳壳15 g,厚朴20 g,苦参20 g,甘松20 g,半夏10 g,瓜蒌20 g,薤白20 g,附片10 g(先煎),麦冬20 g,五味子15 g,白芍25 g。5剂,院内煎煮,每日1剂,每日2次服用。忌食过咸、辛辣、油腻、生冷之品。适寒温,畅情志,作息规律,根据病情变化随诊。
二诊:诸症缓解,时而心悸,偶有早搏,下肢水肿好转,周身时有出汗,心律不齐,时快时慢,睡眠质量未得到明显缓解。血压120/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。舌红,苔白,脉沉弦细。上方加黄连片10 g,黄连对于心律失常效果较好;加牡丹皮15 g,川芎15 g,以活血化瘀行气;加首乌藤30 g,合欢皮30 g,以解郁安神助眠。7剂,煎服法同上。病情变化续观。
三诊:以上症状均有好转,睡眠质量明显改善,效不更方,继续服用此方10剂。
随访1年未见复发。
按语:张艳教授认为当患者达到心力衰竭时,无论病程长短,必然会累及五脏六腑,因此在治疗时应当兼顾五脏六腑间生克制化关系。心阳不足,肾阳不温,水气内停,心气不足则血瘀于内,脏腑失养,功能失调,出现心悸、胸闷气短、下肢水肿、腹胀等症状;心阳不能温煦脾阳,脾阳不振,运化失司,导致水液内停,阻滞气机,进一步加重瘀血停留,表现为腹胀水肿更加明显,大便溏薄等。肾阳亏虚,气不化水,则水饮凌心射肺,出现咳嗽痰多伴有泡沫,甚至不能平卧。因此,张艳教授根据脏腑辨证关系给予温阳利水、强心通脉之处方,疗效良好。
4 小语
张艳教授对慢性心力衰竭的治疗从多角度阐述,逐渐形成独特的治疗方案,其中西医结合的诊疗思路及分期、分型的诊疗方式,极大丰富了心力衰竭的治疗。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.
[2]张艳,宫丽红,钱新红,等.慢性心衰中医分期分级临床辨证体会[J].辽宁中医杂志,37(5):801-802.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77.
[4]薛博瑜,吴伟.中医内科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2016:94-96.
来源：中国民间疗法 作者：张秀宇 张艳
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院