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心悸治疗原则 治法益气养阴安神定志

心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞等致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷,甚至眩晕、喘促、晕厥,脉象或数,或迟,或节律不齐。现代医学中,各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心功能不全及心神经官能症等,凡具有心悸的表现均可参照本病辨证论治。
 
中医对心悸的认识源远流长。汉代张仲景在《金匮要略》云:“ 寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”唐代孙思邈《千金方·心脏脉论》提出因虚致悸。认为“虚则惊,掣心悸,定心汤主之”。宋代严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》也认为,惊悸是因虚所致,并对惊悸怔忡的变证、治法做了较为详细的论述:“心虚胆怯之所致也,且心者君主之官,神明出焉。胆者中正之官,决断出焉。心气安逸,胆气不怯,决断思虑得其所矣。或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂使心悸。惊悸不已,变生诸症,或短气悸乏,体倦自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安,皆心虚胆怯之候也。治之之法,宁其心以壮胆气,无不瘥者矣。”治宜选用温胆汤、远志丸。明·王肯堂《证治准绳》中也认为,心悸的病因有汗、吐、下后正气内虚,以及“营卫涸流”等多种。
 
颜正华教授认为,心悸的病位主要在心,但与脾、肾、肺、肝四脏功能失调有关。如脾失健运,气血化生无源,或劳心过度,血液耗损过多,可致心脾两虚而出现心悸;若肾水不足不能上济心阴以涵养心阳,使心火独亢而出现心悸;若肺气虚损或肺的宣降失常,影响宗气的生成或气机阻滞不畅,势必影响心主血脉之功能,导致血液运行不畅而出现心悸;若肝血不足,牵及心血亏虚亦可出现心悸。心悸的病位在心,但可因他脏的功能失调而引起,故临床应审证求因,辨证论治。
 
颜正华教授认为,本证的基本病因病机是“本虚标实”。本病虽以虚证居多,但仍可由虚致实,虚实夹杂。虚者常表现为脏腑气血阴阳亏虚,痰浊、血瘀、水饮内停,可一脏受损,也可累及多脏。初起以心气虚为常见,表现为心气不足、心脾两虚、心肺气虚、心虚胆怯等证;阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为心血不足、肝肾阴虚、心肾不交等证,病久正气耗伤,阴损及阳,阳损及阴,可出现气阴两虚、气血不足、阴阳俱损之候。肝郁气滞或心脾气虚均可导致痰浊、痰血内生,而成痰浊阻络或心脉瘀阻之证。若病情恶化,心阳暴脱,患者可出现厥脱、抽搐等危候,甚至死亡。
 
治疗原则
 
针对心悸“本虚标实”的病机,颜正华教授确定本病的治疗大法为补虚泻实,调整气血。
 
益气养阴,安神定志 颜正华教授认为,心悸病多见于中年以后,人体生理功能的衰退期;或年老体衰,肾精亏损,化血无源;或饮食不节,脾胃受损,化生不足,均可导致气血虚弱,心脉不充,失于荣养。治宜益气养阴,安神定志,方选生脉散加减。颜正华教授认为,西洋参益气养阴清热,五味子敛阴宁心安神,麦冬养阴清心除烦,常配以生黄芪补气升阳,炒枣仁、远志养心安神,生龙骨、生牡蛎镇定安神,丹参活血调经安神,诸药合用,使心神养而神志定,临床上每收良效。心阴不足较甚者酌加南沙参、北沙参等补阴之品;若兼痰浊阻滞心络者,酌加郁金、石菖蒲化痰通络之品;兼瘀血阻络者,酌加红花、降香活血通络之品。
 
活血化痰,通络定惊 颜正华教授认为,心脉是营养心脏之气血津液运行输布的通路,气滞血行滞涩,或寒凝血脉,或血热互结,或湿滞络脉,或痰阻心络均可影响络中气血的运行,产生心络瘀血阻滞,所以治疗宜温阳活血,化痰通络。颜正华教授常用的活血药有红花、降香、丹参、川芎;常用的化痰通络药有郁金、全瓜蒌、石菖蒲等。伴气滞者,酌情配伍陈皮、枳壳、香附、川芎;兼寒凝之症者则加薤白温阳通络。同时颜正华教授指出,此治法在治疗心悸病证中只属治标之法,故治疗时应顾全“本虚”,配伍补养心神之品,如生黄芪、麦冬、五味子。
 
分型论治
 
在治疗原则的基础上,颜正华教授亦遵循分证原则诊疗心悸一病,具体诊疗原则与用药法则如下。
 
心虚胆怯证 是以心悸,惊恐,坐卧不安,不寐多梦且易惊醒,恶闻声响,纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦为主症。治以重镇定惊,养心安神。常用方剂为安神定志丸加减。常用药物:朱砂、龙骨、牡蛎、琥珀、酸枣仁、远志、茯苓、首乌藤、人参、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。
 
心血亏虚证 心血亏虚证以心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆,舌淡红,脉细弱为主症。治以益气补血,养心安神。常用方剂为归脾汤加减。常用药物:黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、首乌藤、茯苓、远志、酸枣仁等。
 
胸阳不振证 胸阳不振证以心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱或沉细弱为主症。治以温补心阳,安神定志。代表方剂为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药物:桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞子、炙甘草、龙骨、牡蛎、首乌藤。
 
水气凌心证 水气凌心证以心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑为主症。治以振奋心阳,化气行水,宁心安神。代表方剂为苓桂术甘汤加减。常用药物:泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、酸枣仁等。
 
阴虚火旺证 阴虚火旺证以心悸失眠,五心烦热,口干,盗汗,耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数为主症。治以滋阴清火,养心安神。常用方剂为天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药物:生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、首乌藤等。
 
瘀血阻心证 瘀血阻心证以心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代为主症。治以活血化瘀通络。代表方剂为桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药物:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、首乌藤等。
 
医案举隅
 
李某,男,63岁。2008年8月21日初诊。诉心悸阵发10年。10年前体检查出“房性期前收缩”,后偶感心悸,因不影响生活而未加以重视,近因外感而致心悸频发,现外感已愈,但心悸仍作,为求进一步治疗,而来就诊。现心悸怔忡,疲乏无力,汗出,烦躁,眠差,气短,眩晕,上述症状劳累后加重,咽干、口渴不欲饮,纳可,二便调,舌暗,苔黄腻,舌下青紫,脉结代。既往有糖尿病、浅表性萎缩性胃炎病史。
 
辨证:气阴两虚。
 
治法:益气养阴,安神定志。
 
处方:西洋参(另煎)6g,生黄芪30g,麦冬10g,五味子6g,炒枣仁(打碎)18g,远志10g,生龙牡各(打碎,先煎)20g,丹参15g,茯苓30g,生薏苡仁30g,首乌藤30g,莲子心3g。7剂,水煎服,日1剂。
 
2000年8月28日二诊:患者服上方7剂后,症状减轻。现眩晕、烦躁、心悸等症状时作,劳累后加重,纳差,便干,日1行,眠差,舌质淡暗,苔白腻,舌下青紫,脉结代不匀。上方改炒枣仁30g,生龙牡30g,加香附10g,郁金12g,合欢皮15g。
 
方药:西洋参(另煎)6g,生黄芪30g,麦冬10g,五味子6g,炒枣仁(打碎)30g,远志10g,生龙牡各(打碎,先煎)30g,丹参15g,茯苓30g,生薏苡仁30g,首乌藤30g,莲子心3g,香附10g,郁金12g,合欢皮15g。10剂,水煎服,日1剂。
 
2000年9月7日三诊:患者服上方10剂后,症状明显改善,原有症状皆大减,劳累后加重,纳可,眠可,二便调,舌质暗淡,苔白腻,舌下青紫,脉结代不匀。上方继服10剂,心悸感消失,随访3个月未复发。
 
按:本案患者心气、心阴俱虚,遂致上述诸症。心位于胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故气短。心为神舍,心气不足易致神浮不敛,心神动摇,而眠差;气虚卫外不固则汗出;劳累耗气,心气亦虚,故劳累后加重。心阴虚故出现口干、咽干等津液不足的现象。故颜教授在治疗此病案时以益气养阴、安神定志为治疗的基本原则,以生脉散加味为基本方加减。
 
方中西洋参补益气阴为君药;生黄芪补气,麦冬、五味子养阴,三药合用以加强西洋参补益气阴的作用,为臣药;炒枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎、丹参、首乌藤均有养心安神的作用,而茯苓、生薏苡仁补益心脾,均为佐使药;诸药合用,证症结合,以求药到病除之效。患者在连服7剂后,症状明显改善,但仍有劳累后诸症加重的临床表现,故在守方的基础上随症加减,患者继服20剂后临床症状基本消失,收到了很好的临床治疗效果。
 
摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》

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