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基于“益阳消阴”理论治疗慢性心力衰竭浅析

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损,以呼吸困难、活动耐量受限和体液潴留为主要表现的临床综合征[1]。该病属于中医“胸痹”“心胀”“心咳”“心水”“水肿”“喘证”“心悸”“支饮”等范畴。本文根据古今文献对慢性心力衰竭的相关记载,概括总结其病因病机与治则治法,并提出“益阳消阴”治法,为慢性心力衰竭的辨证论治提供参考。
 
1“益阳消阴”理论渊源
唐·王冰根据《素问·至真要大论》中“诸热之而寒者取之阳”提出“益火之源,以消阴翳”治法。后人将其称为“益火消阴”。“益”是补充、加强之意;“消”是消退、祛除之意。历代医家对“火之源”有多种见解,清·黄庭镜《目经大成》提及“火之源,命门真阳是也”;清·喻昌《医门法律》认为“盖彼所谓益火之源者,主君相二火而言”;明·李时珍《本草纲目》云“命门为相火之元(源)”;明·薛己《本草约言》认为“君相二火,脾土之母也。益火之源以消阴翳,则脾胃之寒邪悉去矣”。肾为先天之本,寓命门之火,为火之源;脾为后天之本,运化水谷精微濡养全身,先天之本有赖于后天之本温养。归纳而言,火之源为心(君火)、脾、肾(相火)。《医方考》云:“火衰,则阴翳袭之。”《金匮方歌括·隔食反胃第八》言吴茱萸汤功效:“使阳光普照,而阴翳自消。”“阴翳”相对于“阳光”而言,可指寒邪、痰浊、水饮、瘀血等阴盛实邪。“益火消阴”即是用温补心、脾、肾三脏之法,以消退阴盛的意思。
 
有研究显示,临床运用益气温阳、活血利水方药治疗慢性心力衰竭疗效显著[2]。如姜红菊教授以“益火之源”理论辨治慢性心力衰竭多有收获[3]。因此,笔者结合心力衰竭的病因病机特点,对“益火消阴”治法进行补充拓展,提出“益阳消阴”论治心力衰竭。《景岳全书》云:“阳气不到之处,便是阴邪凝聚之所。”在慢性心力衰竭临床治疗中,“益阳”即温补心阳、脾阳、肾阳,“消阴”即消除瘀血、痰浊、水饮。
 
2 慢性心力衰竭的病因病机
慢性心力衰竭病位在心,与脾、肾相关。明·刘纯《伤寒治例》言:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也。”《证治汇补》言:“有阳气内虚,心下空豁,状若惊悸。”由此可见,阳虚可致心力衰竭。《灵枢·经脉》言:“手少阴气绝则脉不通。少阴者,心脉也。心者,脉之合也。脉不通则血不流,血不流则发色不泽,故其面黑如漆紫者,血先死。”阐述了血瘀所致心力衰竭的临床表现。《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》指出:“水在肾,心下悸”“夫病人饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”《素问·逆调论》言:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”均论述了痰饮、水湿所致心力衰竭的症状。吴荣祖指出慢性心力衰竭的主要病机为心肾阳虚,阴邪内盛[4]。唐农认为阳虚是慢性心力衰竭的主要发病根源[5]。史大卓认为慢性心力衰竭的病机为五脏元气虚损,以心气虚、心阳虚为本,瘀血、水饮等积聚为标[6]。胡芳等[7]概括心力衰竭病机为阳虚阴盛,心、脾、肾阳气虚弱将减弱阳气卫外、推动、温煦作用,随之饮、痰、瘀等病理产物堆积,形成导致慢性心力衰竭的阴邪。由此可见,阳虚阴盛是慢性心力衰竭发生的主要病机之一,心阳不振、脾阳不足、肾阳亏虚,温煦、气化、推动无力,形成瘀血、痰浊、水饮等阴性病理产物,导致心力衰竭发生。
 
3“益阳消阴”理论应用
3.1 益心之阳,消血之阴
心主血脉,主血包括生血和行血,主脉包括心脏搏动和脉管舒缩,这些均依赖心阳的温煦作用。心阳不振,温煦气化失司,心脏搏动和脉管舒缩功能减弱,血行迟滞,脉道壅塞,久成瘀血,出现以心悸怔忡、胸闷、手足不温、唇舌青紫、脉细涩或结代等为临床表现的心阳不振兼瘀证。国医大师邓铁涛认为心力衰竭以心阳亏虚为本,瘀血水停为标,治以“益心之阳,消血之阴”,即温补心阳、消除瘀血之法[8]。方药以温补心阳类方为主,如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等;活血化瘀方药为辅,如桃红四物汤、血府逐瘀汤等[8]。心阳得充,温煦和气化功能得以恢复,瘀血之阴则散。有研究表明,真武汤合桂枝甘草汤治疗慢性心力衰竭,能明显提高患者的左心室射血分数,增强其心肌收缩力[9]。刘宁教授选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治扩心病心力衰竭,可明显改善患者心功能,恢复射血功能[10]。王建军等[11]采用参附汤合桃红四物汤治疗慢性心力衰竭,研究显示该方具有增强心肌收缩力、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用。
 
3.2 益脾之阳,消痰之阴
脾主运化,主升清。《素问·玉机真脏论》言:“脾为孤脏,中央土以灌四旁。”《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾阳不足,温煦运化失常,水谷不能化生精、气、血、津液,五脏六腑失养,痰浊内生,出现以面色萎黄、腹胀、食欲不振、形寒肢冷、神倦乏力、便溏、舌淡胖或有齿痕、脉弦滑或沉紧等为临床表现的脾阳不足兼痰证。慢性心力衰竭可从脾论治。陈莹等[12]基于脾主运化水湿理论,提出从脾、痰湿论治慢性心力衰竭的辨治思路。方药以温补脾阳类方为主,如苓桂术甘汤、附子理中汤等,化痰浊类方为辅,如葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤等。脾阳得充,温煦和运化功能得以恢复,痰浊之阴则化。研究表明,苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤有温助脾阳、祛除痰浊之功,治疗慢性心力衰竭疗效确切[13]。
 
3.3 益肾之阳,消水之阴
肾主脏腑气化,又主水,既能推动和激发脏腑功能,又能调节全身津液代谢。《素问·水热穴论》记载:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。”肾阳亏虚,温煦推动无力,不能化气行水,水液蕴聚,泛滥横溢,水饮内生,从而出现以畏寒肢冷、腰膝冷痛、四肢或全身浮肿、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸、尿少、舌淡苔白、脉沉迟无力为主要表现的肾阳亏虚兼水饮证。《伤寒论注》言:“坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒,不能制水故也,法当壮元阳以消阴翳。”袁肇凯教授认为,治疗慢性心力衰竭时,温通心肾是根本,温阳利水是关键,阳运则水行[14]。方药以温补肾阳类方为主,如真武汤、右归丸等;祛水饮类方为辅,如五苓散、五皮饮等。肾阳得充,温煦和推动功能得以恢复,水饮之阴则利。真武汤为温肾阳利水饮的代表方,可有效治疗慢性心力衰竭。李瑾英[15]用真武汤合五苓散加减治疗慢性心力衰竭,可改善患者的心功能,提高其生活质量。
 
4 病案举隅
患者,男,64岁,2018年10月16日初诊。主诉:反复心悸、胸闷、气促2年余,加重伴水肿1周。症见:心悸,胸闷,气促,每于一般体力活动(平路行走200m、爬1~2层楼)后出现,休息后稍缓解,伴双下肢水肿,时有夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,面色晦暗,口唇青紫,四肢发冷,不思饮食,尿少便溏,舌淡胖边有齿痕,脉细涩。查心脏彩超:左心房(LA)84mm,右心房(RA)23mm,左心室舒张末期内径(LVED)56mm,心脏射血分数(EF)66%,提示房间隔缺损,全心增大。氨基末端B型利钠肽原(NT-pro BNP)608pg/mL。西医诊断:先天性心脏病;房间隔缺损;充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级)。予以西医常规治疗。治疗10d后,患者心悸、胸闷、气促、双下肢水肿、口唇青紫症状好转,仍有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、面色晦暗、四肢发冷、不思饮食、便溏。故加用中药内服,中医诊断为心力衰竭,辨证属阳虚水泛兼瘀证,以苓桂术甘汤合真武汤加味。处方:炮附片(先煎)、茯苓各15g,白术、桂枝各12g,白芍、桃仁、红花、丹参、牡丹皮各10g,炙甘草6g,生姜3片。7剂,每日1剂,水煎取汁约300mL,分3次温服。治疗7d后,患者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、四肢发冷、不思饮食、尿少便溏等症状均好转,查NT-pro BNP 284pg/mL,予以出院。
 
按语:患者久病,脾肾阳虚,水饮凌心,血脉痹阻,瘀血阻滞心胸,则心悸胸闷;脾阳不振,水湿不能运化,痰饮阻肺,肾阳亏虚,不能纳气,则气促、呼吸困难、端坐呼吸;四肢发冷是阳虚温煦失司的表现;脾阳虚则不思饮食、便溏;肾阳亏虚,故尿少。故辨证为阳虚水泛兼瘀证,以温阳、利水、活血为治则。方以苓桂术甘汤温阳健脾、利水渗湿,合真武汤温肾助阳、祛除水邪,加用桃仁、红花、丹参、牡丹皮活血化瘀。阳气得助,阴邪则除,故临床症状改善。
 
5 小结
在心力衰竭发病过程中,心、脾、肾三脏相互联系、相互影响,以心为主,以脾为制,以肾为本。心阳不振,致水火不济;脾阳不足,致中焦失衡;肾阳亏虚,致火不暖土。根据《素问·生气通天论》论述的“凡阴阳之要,阳密乃固”理论,“益阳消阴”法以温阳为关键,通过温补心、脾、肾阳,消除瘀血、痰浊、水饮,以期达到“阴平阳秘,精神乃治”的正常生理状态。
 
来源:中国民间疗法 作者:胡晓玲 付蓉 苏治福
贵州中医药大学 贵州中医药大学第二附属医院

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