年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration， AMD） 是一种黄斑区的老年性退行性病 变， 为发达国家致盲的首位病因。 吸烟 （文章所讨论 的吸烟指直接吸食烤烟型香烟而不涉及大麻等烟草 和二手烟）是导致AMD发生发展的最强环境因素， 吸烟者（包括已戒烟者）的发病率明显高于未吸烟 者， 且影响其进展 [1-4] 。 对我国陕西省农村≥40岁 人群 AMD流行病学调查显示， 除年龄为AMD的危险因素 外， 吸烟也是各类型AMD的重要危险因素 [5] 。 对同卵 双胞胎的AMD表型研究显示， AMD的严重程度与吸 烟量正相关 [6] 。 令人担忧的是， 我国尝试吸烟的男性 青少年高达46.03%， 而女性青少年吸烟率已由1981 年-1985年的0.29%提高到3.26% [7] 。 可以预见， AMD 的防治将是中西医眼科医师未来的热点和难点。 本 课题组通过前期临床观察发现， 相比于未吸烟人群 AMD患者常常全身无证可辨， 只能通过眼底微观辨证， 吸烟人群AMD患者的全身症状更突出， 可将微 观辨证与全身辨证相结合， 同时减轻戒烟综合征， 一 举多得。 基于此， 本文拟就此立论， 从病因、 病机、 治疗3个方面进行探讨， 以期发挥中医药防治慢性病 的优势， 积极干预吸烟人群AMD的发生发展。
中医理论对吸烟和AM D相关性的认识
1. AMD的中医病因病机 AMD以视力下降（视 瞻昏渺）和视物变形（视直如曲）为主要症状， 主要 责之于阴精亏损。 《审视瑶函》谓： “瞻视昏渺有多 端， 血少神劳与损元” ， 损元即元气虚， 元精亏系肾 精不足， 故视力下降主要与肝肾阴虚、 精血耗伤有 关。 视直如曲属 “妄见” 范围， 《证治准绳》引文 《素 问·脉要精微论》谓： “精明者， 所以视万物， 别黑 白， 审长短， 以长为短， 以白为黑， 如是则精衰矣” 。 亦将本病的病因归咎于肾精不足。 胡新等 [8] 对80例 临床AMD患者整体辨证， 观察统计后发现， 在全身 症状、 舌象、 脉象方面最多者分别为口干咽燥， 共58 例 （72.5%） ， 苔剥舌红少津54例 （67.5%） ， 脉细数54 例 （67.5%） ， 提示阴虚为重要病机。 精血不足日久， 无以化气， 导致气虚或气滞。 脾气虚者， 一方面气机 不畅， 气化不利， 清阳不升， 浊阴不降， 出现玻璃膜 疣， 另一方面， 气血生化无源， 不能上濡， 致黄斑区 萎缩。 肝气滞者， 一方面气不行水， 气液失调， 痰湿 蕴结而出现渗出、 水肿， 另一方面， 气机瘀滞， 郁而 化火， 血热妄行， 或精血不足， 虚火上炎而致眼底出 血。 而痰饮、 瘀血作为病理产物进一步损伤气血， 终 至痰瘀互结， 瘢痕形成。 因此， AMD以阴虚为本， 邪 实为标。 资料研究显示， 肝肾阴虚证与AMD临床所 有分级的对应关系并不明显， 提示本病因肝肾亏虚 而起， 并贯穿整个进展过程， 不论AMD中医辨证属 何证型， 均应补益肝肾， 益精养血 [9] 。
2. 吸烟与AMD相关性 现代医学发现， 吸烟与 AMD之间存在明显的剂量依赖性， 烟龄超过40年者 与从未吸烟者相比， OR（95%CI） 为2.75[1.22， 6.20]， 烟龄＜20年者即使戒烟后其患病率仍高于未吸 烟 [10] 。 吸烟与AMD发病的可能机制包括氧化应激损 伤， 抗氧化剂的消耗， 补体活化， 而吸烟导致血流速 度减慢则促进了AMD的发展 [11] 。 尽管吸烟导致AMD 的机制尚未定论， 但视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium， RPE）凋亡在AMD发生发展中起 关键作用， 可能与氧化应激相关 [12] 。 Fujihara M等 [13] 在慢性吸烟的动物模型中发现了包括RPE细胞膜折 叠、 细胞内空泡和Bruch膜增厚等超微细胞结构改 变， 以及RPE细胞凋亡的早期AMD特征病理改变。 在目前尚无有效治疗手段减少RPE细胞凋亡和控制 AMD发展的情况下， 戒烟是AMD患者最经济有效的 二级预防手段， 戒烟包括生理戒烟和心理戒烟， 生 理戒烟即解除吸烟者对烟草依赖所产生的戒断综合 征， 如乏力、 心烦、 易怒、 精神难以集中等不适反应， 心理戒烟则是从思想上解除烟草依赖。 其中， 戒断 综合征是造成吸烟者不愿甚至不能完全戒除烟瘾的 主要原因 [14] 。
中医认为， 烟雾中含有火毒， 火毒属阳、 属火， 味 辛， 性燥， 熏灼耗伤精液 [15] ， 说明烟雾属火热阳邪， 易伤阴分致病。 杜勇 [16] 在文献研究后提出吸烟对人 的危害机制主要是火邪伤阴， 烟毒损阴以及无质伤 精， 说明吸烟致病与其烟雾的火热秽浊之性密切相 关。 吸烟时， 火热之邪自口鼻经气道进入肺， 熏蒸上 焦心肺， 后经肺气之宣发肃降， 随血脉环周不休， 布 散至周身， 致火热之气弥漫一身。 火灼蒸迫， 四处为 害， 灼津伤阴。 随着吸烟时间的增加和剂量的累积， 火热秽浊之邪进一步伤阴耗气， 气不行水， 炼液为 痰， 熬血成瘀， 火热、 痰、 瘀搏结脉道， 损伤络脉， 络 伤血溢。 吸烟致病与AMD发生发展的病理阶段相吻 合， 即： 阴精亏损-气液失调-络伤血溢-痰瘀互结， 这为中医干预吸烟人群AMD奠定了共同的病机理论 基础。 因此， 对吸烟人群AMD的治疗原则为扶正祛 邪， 以补益肝肾为本， 辅以清热降火， 针对不同的病 理阶段采用健脾化痰或凉血散瘀之法。
此外， 长期吸烟可造成吸烟者体质改变， 其中医 证候特征也趋于改变。 烟龄小者， 阴虚证多， 随着烟 龄的增加， 易形成血瘀、 痰湿体质 [17-18] 。 体质改变规 律与AMD发生发展的病理机制亦相符合， 从中医的 角度将吸烟与AMD的发生发展联系在一起， 这也与 现代流行病学关于吸烟是AMD产生的最强环境因素 且影响其进展的结论相吻合， 在吸烟-AMD-中医药 三者间建立了密切的联系。
中医理论指导下对吸烟人群AM D干预的方法
1. AMD的中药治疗 针对AMD病程中的病机 变化， 笔者认为在AMD发生的早期， 证属精气亏损， 眼底见黄斑区色素改变， 玻璃膜疣， 宜补肾益精， 方 用补肾养血明目方（自拟， 组成： 枸杞子、 石斛、 淫羊 藿、 黄芪、 当归、 苍术等） 加减， 亦可用于黄斑区萎缩 的治疗。 基础研究显示， 本方可减轻视网膜病变程 度， 对RPE的凋亡有保护作用 [19-20] 。 气液失调者眼底 见水肿、 渗出等病变， 宜行气利水， 方用小柴胡汤合 当归芍药散加减 [21] ； 络伤血溢者眼底见出血， 宜凉 血止血， 方用生蒲黄汤。 有学者应用此方治疗按出血 时间长短分的初、 中、 后三期各类型眼底出血均具有 较好的临床疗效 [22] 。 痰瘀互结者眼底见黄斑区陈旧 性渗出斑， 宜活血化痰， 方用涤痰汤合升降散加减。
2. 中药干预吸烟 （戒断）继发症的研究
2.1 吸烟损伤的对象 烟草辛、 苦、 温， 有毒， 入 肺、 脾、 胃三经。 《景岳全书·本草正》谓： “此物性 属纯阳， 善行善散， 惟阴滞者用之” ， 故可用于行气 止痛。 吸烟直接损伤呼吸系统、 消化系统和神经系 统， 导致多种疾病， 如慢性咽炎、 支气管炎、 肺癌， 消 化失常、 神经性胃病， 消化道溃疡、 便秘、 闭塞性血 栓性脉管炎等。 对其毒性的治疗， 《本草纲目拾遗》 曰： “烟有毒， 中其毒者， 煎胡黄连合茶服之” ， 《医 奥》谓： “烟毒以黑沙塘和井水服之” 。
2.2 针对吸烟人群AMD的防治措施 烟草成瘾 与大脑腹侧纹状体多巴胺受体系统的奖赏机制有 关， 而且戒断综合征存在纹状体氧化与抗氧化系统 处于不平衡病理状态有关 [14] 。 这与AMD的发病机制 相同， 均为氧化应激损伤， 因此， 吸烟戒断的中药干 预及与AMD中药干预具有共性。 研究表明， 补肾养血 明目方、 小柴胡汤有一定的抗氧化活性， 减少细胞凋 亡 [20,23] ； 当归芍药散调节脑内单胺类神经递质—— 多巴胺（dopamine， DA） [24] ； 涤痰汤可减轻纹状体氧 化应激损伤 [25] 。 同时， 如前所述， 烟雾属火热秽浊之 邪， 中药干预措施必为清热降火。 对于戒烟综合征 者， 针对实火、 虚火之不同， 可分别采用清热解毒法 和滋阴降火法治疗， 均取得一定疗效 [14,26-27] 。 加之肝 肾阴虚贯穿AMD始终， 因此对AMD患者的戒断症状 治疗应为滋阴降火。 有学者提出积极情绪状态下烟草 依赖者的注意偏向发生了改变， 积极情绪能够减弱烟 草依赖者的注意偏向 [28] 。 故对于烟草依赖者， 可从肝 论治， 以调畅情志。
讨论
综上所述， 吸烟人群AMD的中药干预方法为： 早、 中期AMD用补肾养血明目方补益肝肾， 进展期 AMD针对黄斑区水肿、 渗出和出血之不同， 分别选 用小柴胡汤合当归芍药散， 生蒲黄汤治疗， 晚期AMD 宜化痰散瘀， 在各阶段注重滋补肾阴， 清肝降火， 药 用生地黄、 芍药、 黄芩、 远志等。 同时， 现代药理研 究表明， 多种中药对香烟中有害物质有清除作用， 具 解毒功效， 临证时可在辨证基础上酌情应用。 吴彦 等 [29-30] 研究证实， 银杏叶提取物、 甘草总黄酮、 麦冬 总皂苷、 淫羊藿总黄酮和黄芪总苷等可显著降低烟 气造成的BEP2D细胞的细胞毒性， 表现为细胞活存 率（SF） 显著上升， 细胞平均致死剂量（DML） 显著增 加， 有良好的清除多环芳烃、 亚硝胺和自由基等烟 气有害致癌物质的作用， 在减少烟气对人群的危害 和预防烟草引起的各种疾病的发生中可发挥重要作 用。 曹能等 [31] 发现， 葛根水提物可使小鼠在密闭烟气 环境中延长生命， 中药葛根在拮抗香烟中有害物质 方面有积极作用。
AMD是眼科的常见病与难治病， 中西医均缺乏 大样本多中心验证有效的治疗方法， 对于吸烟人群 AMD的干预属于空白领域。 除不可控的年龄与种族 因素外， 吸烟是唯一能被多个研究一致证实的危险因 素， 虽然现代医学对二者的关系进行了大量研究， 但 对具体机制的认识尚未统一， 亦未开展二手烟对AMD 影响的研究， 更无针对性治疗方法， 特别是对戒烟综 合征束手无策， 实为憾事。 因此， 我们尝试在分期论 治AMD的基础上， 通过中药实现对吸烟人群AMD的 个体化治疗。 在临证中， 笔者发现吸烟人群AMD患者 的病情发展往往较速， 常常未经治疗即出现进展期 AMD改变， 严重影响视力和生活， 究其原因， 与AMD 以阴虚为本和吸烟人群火热为标的病机密不可分， 故 利用中医辨证论治的优势将微观辨证与全身辨证相 结合， 从肝肾论治， 采用滋阴降火法， 调节吸烟人群 AMD患者的体质， 消除戒烟综合征和烟草依赖性， 实 现一方多得， 截断病情发展， 疗效颇佳。
但是， 受制于临床观察样本量较小， 患者个体 差异大， 对治疗反应不一， 本文所述的中药治疗经 验有待于进一步探讨验证。 在今后的研究中拟从药 学、 药效药理学等方面深入研究中药保护吸烟影响 AMD发生发展的作用机制， 通过大样本临床实验进 一步研究滋阴降火法对吸烟人群AMD的作用靶点， 为AMD的防治提供新的可能， 更好地发挥中医中药 防治慢性病的优势。
参 考 文 献
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【作者】 安娜； 翟煦； 庄曾渊； 梁丽娜； 1121