玻璃体积血是指玻璃体周围组织病变后血管破裂出血，进入玻璃体腔，进而出现视力下降等症状，常见于视网膜血管阻塞性疾病、局部血管牵拉性破裂、脉络膜新生血管性疾病、外伤或内眼术后[1]。玻璃体积血的临床主要表现为患眼外观正常，自觉眼前似有云雾黑影随睛珠转动而漂浮，或视力骤然下降甚至盲而不见[2]。目前，西医治疗玻璃体积血主要采取药物治疗和手术治疗，药物治疗的目的是促进玻璃体积血的吸收，若积血吸收不明显或出现并发症可考虑手术治疗[3]。
王育良教授为江苏省名中医，中华中医药学会眼科分会副主任委员，临床经验及学术成果丰富。笔者有幸跟随王育良教授学习，受益匪浅，现将王育良教授治疗玻璃体积血临证经验介绍如下，以飨读者。
1 病因病机
玻璃体积血可归属于中医“云雾移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等范畴，根据本病所处的不同阶段，其病名也有所不同。《证治准绳》指出，若见目外有如蝇蛇、绦环等形状之物飞扬缭乱，颜色不一，则为云雾移睛；若“视瞳神不见其黑莹，但见一点鲜红，甚则紫浊色也”，为血灌瞳神；若见视力骤降，甚则盲而不见，称之为暴盲。目者，肝之官也。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”《审视瑶函》曰：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮，势必然也。”《素问·五脏生成》曰：“诸脉者皆属于目……诸血者皆属于心。”中医眼科名家陈达夫认为，视网膜属足厥阴肝经，眼内一切血脉属手少阴心经[4]。因此，通常认为玻璃体积血的发生与肝、心、脾关系密切。陆绵绵教授将玻璃体积血的病机归纳为郁怒伤肝或忧思伤脾，房事不节或素体阴虚，素体虚弱或病久气衰，情志不舒或外伤瘀阻，故将其分为血热妄行型、气血瘀滞型、气不摄血型和阴虚火旺型[5]。彭清华教授认为玻璃体积血的中、后期属于血溢脉外，日久络脉瘀阻，气血运行受阻，形成异常络脉，异常络脉易出血导致视衣水肿，神膏失养，则出现视物模糊，视力下降，在病理上为水血互累，可分为肝胆火热型、肝肾阴虚型、心脾气虚型及眼部外伤型[6]。翁文庆教授将玻璃体积血分为早期、中期、晚期，认为早期为内热、内火煎熬血液而致血热妄行，且阳明经包绕于眼，胃火上燔也可致血液外溢，或肝阳上扰清窍，血脉失衡，血溢脉外；中期其汹涌之势已遏，逐渐沉积成疴；晚期出血经久不愈，反复发作，已难以消散吸收[7]。
随着科学技术的发展，现代医学检查手段被广泛应用于中医眼科临床中。微观辨证的核心是在宏观辨证的基础上，借助现代医学检查的微观指标，并赋予微观指标中医学内涵，特别是针对“无证可辨”的疾病，微观辨证体现出了一定的优越性。宏观辨证重在对人体全身状态进行定性分析，而微观辨证重在对眼底各项微观指标进行定量分析，因此在中医经典宏观辨证的基础上进行微观辨证，是对宏观辨证的深化和补充，两者可相互结合，丰富辨证论治的内容。王育良教授通过眼底镜检查、眼底血管造影检查等现代检查技术所反映的微观眼底表现及相关病理变化，结合八纲辨证，认为突然发生的视网膜新鲜出血属热，陈旧性视网膜出血属瘀，视网膜水肿属湿，视网膜渗出属痰。
王育良教授根据多年临床经验将玻璃体积血的病机归纳为：(1)血热妄行。血分有热，热灼血络，溢于脉外，其热亦有虚实之分，多由肝郁气滞、阴虚火旺所致。肝郁气滞者，因肝疏泄失常，气机升降失调，致目中玄府不畅，气血运行受阻，久则郁而化火，迫血妄行，泛溢脉外，郁滞于神膏。阴虚火旺者，因肝肾阴虚，肾水不济肝目，阴虚无以制阳，则虚热内生，灼伤眼络，致血溢络外，滞于目内神膏。此类病机临床较为常见，多见于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑病变、特发性息肉样脉络膜血管病变等。(2)外伤出血。目珠受钝力撞击或锐器所伤致血络破损，导致气滞血瘀，血行不畅，溢出脉外，瘀血停聚于神膏，多见于眼球钝挫伤、眼球破裂伤及内眼术中术后出血等。(3)心脾亏虚。心脾亏虚，脾虚则统摄无权，血溢于脉，泛于神膏，此类病机临床相对少见，主要见于血液系统疾病、肾病等引起的并发症。
2 治疗思路
清·唐宗海在《血证论》中言：“夫目虽阳明经所属，而实肝所开之窍也。血又肝之所主，故治目衄，肝经又为要务……宜从肝治之。”在血证的治疗方面，其提出“止血、消瘀、宁血、补虚”的原则。亦有部分医家推崇分期治疗，但方法各不相同。尚玲[8]认为外伤性玻璃体积血，早期不论体质虚实，宜凉血止血，方用蒲黄散加减以塞其流；中期经用凉血止血药后视力仍无提高者，应加用活血祛瘀药，方用桃红四物汤加减以清其源；后期应在活血祛瘀的基础上，加用软坚散结药，方用清肝解郁汤加减。陈伟丽[9]将玻璃体积血的病程分早、中、晚期，早期急则治其标，以凉血止血为主，中期以活血化瘀为主，晚期以益气、活血、软坚散结为主。
王育良教授认为治疗玻璃体积血，可先根据患者出血时间分为急性出血期、早期出血期、晚期出血期和陈旧性出血期4期，在不同时期选择不同药物，具体如下：(1)急性出血期。即出血后1周内，该期以止血为根本大法，主要选用蒲黄炭、茜草炭、栀子炭、黄芩炭、荆芥炭等炭类药，以及白茅根等凉血止血药。血热妄行者，以生蒲黄汤为基本方，其中肝郁气滞者以生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减，阴虚火旺者以生蒲黄汤合知柏地黄丸加减；外伤出血者，以生蒲黄汤合除风益损汤为基本方加减；心脾亏虚者，以归脾汤为基本方加减。(2)早期出血期。即出血后1个月内，此期仍以止血为主，切勿大量使用活血药物，可酌情加少量化瘀止血药或凉血散瘀药，如三七、牡丹皮等，可将急性出血期所用的炭类药改为生品，并去除收涩性质较强的止血药，以免关门留寇。(3)晚期出血期及陈旧性出血期。即出血1个月后，若患者玻璃体积血吸收，可减少止血药用量，并投以活血化瘀之品，如当归、赤芍等。处方以血府逐瘀汤为基本方，佐以行气药及补益肝肾、通窍明目之药，如枳壳、菟丝子、远志、石菖蒲等，但需酌加凉性药物以反佐，避免全方过于温热。
在出血后期的转归方面，王育良教授亦有独到见解：(1)对于玻璃体积血日渐吸收，视力提升明显甚至恢复正常者，其原发病多为非缺血型视网膜分支静脉阻塞等，此类患者药物治疗可逐渐停止，但仍需要积极治疗原发病。(2)对于积血吸收缓慢，视力提升不明显者，多因疾病已波及黄斑区，出现缺血性眼底病变或新生血管形成，黄斑区结构、功能发生改变，如缺血性视网膜中央静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变等。此期应采用补益肝肾、通窍明目之治法，以驻景丸为基本方加减。黄斑区水肿者，可加健脾利湿类药物，以四苓散合逍遥散为基本方加减，临床发现中药治疗局限性黄斑水肿和黄斑囊样水肿疗效明显，治疗弥漫性黄斑水肿则效果欠佳，可联合玻璃体腔注药治疗。若形成新生血管，则须采取玻璃体腔注药或光动力疗法治疗。(3)对于存在大量积血或顽固性积血，甚至导致视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症者，则主张手术治疗。
3 验案举隅
患者，女，61岁，因“右眼视力下降1个月”于2019年5月初诊。既往有糖尿病史3年，血糖控制一般。平素情志抑郁、心烦，舌红、苔黄厚，脉弦。眼科专科检查：右眼视力眼前指动，左眼视力4.3；眼压：右眼10.4mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa），左眼11.9mm Hg，双眼角膜清，前房深度正常，瞳孔圆，直径3mm，双眼晶状体混浊，小瞳孔下检查眼底窥视不清。眼部B超示：右眼玻璃体大量混浊，玻璃体积血可能。诊断：右眼玻璃体积血、双眼白内障。辨证：肝郁化火，血热妄行。治疗原则：凉血止血，疏肝健脾。方选生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减。组方如下：蒲黄15g，蒲黄炭15g，茜草10g，郁金10g，北柴胡10g，茯苓10g，白术10g，白芍10g，瓜蒌皮10g，陈皮5g，法半夏10g，黄芩炭10g，黄柏10g，谷芽10g，麦芽10g，甘草片3g，三七粉4g（冲服）。半月后复诊，患者自诉右眼视力明显提升，全身症状稍缓解。眼科专科检查：右眼视力为4.6，左眼视力为4.3；右眼眼压为16.0 mm Hg，左眼眼压为15.2mm Hg；双眼角膜清，前房深度正常，瞳孔圆，直径3mm，双眼晶状体混浊，积血明显吸收，散瞳后可见双眼视网膜较多散在点片状出血；双眼底血管造影检查诊断为重度非增生型糖尿病视网膜病变。予视网膜激光光凝治疗，后续积极随访治疗。
按语：本案患者既往有糖尿病史，平素情志抑郁，从宏观辨证角度上看，该病病机为肝气郁结，郁而化火，致血热妄行，溢于络外，泛于神膏；从微观辨证角度上看，视网膜属肝经，专科检查可见玻璃体大量积血，由于视网膜新鲜出血属热，结合舌苔、脉象，可辨为血热妄行之肝郁化火证，属实热证，故运用生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减以凉血止血，方证相应。该例患者处于出血早期，此期以止血为主，可酌情加少量化瘀止血药或凉血散瘀药，止血不忘化瘀，故患者玻璃体积血吸收明显，视力恢复较快，效果显著。血不利则为水，故在出血早期加入茯苓、白术健脾利湿，防止并发黄斑水肿。
4 小结
玻璃体积血常见于多种眼底疾病，借助现代仪器可更好地探究本病的病因病机及转归预后。中医药治疗玻璃体积血疗效确切，遵循辨证施治原则，可根据患者眼部症状、全身兼症及病情转归灵活组方，体现了中医眼科微观辨证和宏观辨证相结合的特色，以及中医“异病同治”优势。王育良教授在治疗玻璃体积血方面经验独到，笔者临床跟随王育良教授时间较短，仍须不断总结领悟，并积极开展中医药治疗玻璃体积血的基础研究，以揭示其治疗机制，提高临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：张杰 马远东 王育良
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