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分型辨治药物性角膜炎

药物性角膜炎指全身及眼局部用药,直接或间接地引起的角膜组织病理性改变,局部用药种类繁杂和频次较多是主要原因。其症状可见畏光、疼痛、流泪、眼干、眼痒、刺激感、视物模糊,体征有角膜表面弥漫性点状染色、睑裂部密集性条形点状染色、旋涡样点状染色(聚星障)、浅层溃疡样改变(花翳白陷)等。若继发感染,可变生感染性角膜溃疡甚前房积脓(凝脂翳)。该病诊断另有以下要点:①眼液使用周期长或(和)频次多②多种眼液先后或同时联合使用③角膜损害出现后,减少眼液种类或滴眼频次后病情好转。
 
药物性角膜炎的中医认识
 
中医称角膜为黑睛,无“药物性角膜炎”病名。根据此病表现,应属“聚星障”“花翳白陷”范畴,若复感邪毒,则与“凝脂翳”类似。总之,聚星障为发病之初,花翳白陷为发病之渐,凝脂翳则为发病之极。从病因病机论,聚星障多“因风而召,是为外来;发热不散,感而自生,是为内发”(《原机启微·风热不制之病》),花翳白陷为“土盛郁木,木郁则生火,火盛生痰,痰火交烁……”(《目经大成·花翳白陷》),凝脂翳则常因“脏腑热盛,热乘于腑,气冲于目,热气结聚”(《诸病源候论·目病诸侯·目内有丁侯》)。古籍记载多以实证、热证为主,但体质虚弱、经久不愈者,以益气养阴为法多能奏效,结合古人经验及临床实际,“风、热、虚”为本病特点,临证时以肝经风热、湿热内蕴、气阴两虚三型最常见。
 
明确诊断后,应当机立断停用所有眼液,若药物性角膜炎继发感染,或伴有青光眼、葡萄膜炎等时,需要眼液也要予不含防腐剂眼液,或(和)改变用药途径以药物口服、结膜下注射等代替眼表局部用药,配合揿针减轻疼痛、耳尖刺血泻热、辨证论治等内外合治、整体相参。
 
药物性角膜炎主症见黑睛生翳、碜涩不适、畏光流泪、视物模糊,抱轮红赤或白睛混赤。常见证型有肝经风热、湿热内蕴、气阴两虚。无论何种证型,角膜炎乃是黑睛本体受损、生翳混浊而遮挡神光发越,故治疗上“明目退翳”之法应贯穿各个证型,常用明目退翳药如:石决明、决明子、谷精草、蝉蜕、青葙子、夏枯草、密蒙花、珍珠、珍珠母、蒺藜、菊花、紫贝齿、秦皮等。
 
肝经风热证:清肝疏风退翳障
 
此证多见于发病初期,除主症外,以黑睛生翳状如星点或连缀成树枝状为特征,可伴发热微恶风寒、巅顶疼痛等症,常有舌质红苔薄黄、脉浮数或弦数。黑睛居上位,在目之最前端,属肝居阳位,而肝为风木之脏,黑睛为五轮中之风轮,风热为阳邪,易袭上位、阳位,风热上攻黑睛则黑睛生翳状如星点或连缀成枝、碜涩不适、畏光流泪;黑睛生翳,失却晶莹透彻之质故视物模糊;黑睛属肝、白睛属肺,风热犯肺则白睛混赤或抱轮红赤。临床多以清肝疏风、明目退翳为治法,方选石决明散(石决明、决明子、青葙子、木贼、荆芥、羌活、赤芍、麦冬、山栀子、大黄)加减。
 
方中石决明主目障、翳痛、专除肝经风热;决明子、青葙子清肝明目退翳,临证时可加夏枯草、密蒙花等增效;木贼、荆芥、羌活祛风散邪;赤芍清热凉血散瘀,可加丹皮、丹参与风药共奏“风血同治”之功;麦冬养阴益胃;山栀子清泻三焦,合大黄增强清热泻火之力,若便溏及脾胃素弱者则去大黄。恐全方寒凉太过,常加用瓦楞子、砂仁等固护脾胃;咽痛者加桔梗、玄参清热利咽;咳嗽者加杏仁、厚朴降逆止咳;失眠者加合欢皮、夜交藤解郁安神。
 
湿热内蕴证:清热利湿燥脾土
 
此证临床多以黑睛生翳状如花瓣、缠绵反复难愈为特点,常伴眵泪胶黏、胞睑肿胀、兼见口臭口苦口腻、大便干结或黏滞不畅、小便灼热等症,多有舌红或舌体胖大有齿痕、苔黄厚腻、脉滑数。
 
湿热内蕴为川蜀地区常见证型,舌象多为此证辨证要点。川蜀盆地,易聚水成湿,中焦脾土,喜燥恶湿,而蜀人喜食辛辣炙煿、肥甘厚味之品,易酿生湿热。湿热上犯,熏灼黑睛、胞睑,则黑睛生翳状如花瓣、眵泪胶黏、胞睑肿胀;黑睛生翳,遮挡神光发越则视物模糊或不见;湿热浊气上泛故口臭口干口腻;湿热下注,则大便干结或黏滞不畅、小便灼热;湿性重浊黏滞,合热则胶结难分,常致疾病缠绵反复,本证遵叶桂“湿去热孤”理念,治以清热利湿为大法,并强调在运用寒凉之品时注重固护脾胃,培补中焦,健脾利水,共奏除湿之功。选用三仁汤(杏仁、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶)加减。
 
方中杏仁宣利上焦肺气、气行则湿化,白蔻仁芳香化湿、行气宽中、畅中焦之脾气,薏苡仁甘淡性寒、渗湿利水而健脾、使湿热从下焦而去,三仁合用,三焦分消,宣上、畅中、渗下;半夏、厚朴行气燥湿;滑石、通草、竹叶甘淡渗湿、引湿邪水气从小便而出,可加砂仁、枳壳、木香理气健脾,共奏顾护中焦之功。临证时常加冬瓜子、茯苓增强利水渗湿之力;热重则加黄芩清热燥湿,湿重加佩兰、砂仁化湿行气;兼有外感则加藿香、荆芥等解表祛邪;可加石决明、决明子增强明目退翳力量,便稀则去决明子。
 
气阴两虚证:益气养阴顾正气
 
本证多因素体气阴两虚或久病耗气伤津,正气不足、邪气留恋,以黑睛生翳、迁延不愈为特点,常兼形体瘦弱、少气乏力、咽干口燥、自汗盗汗等症,舌红或淡红、苔少、脉细或细数。气阴两虚,一则黑睛失却濡养,二则表虚不固、抗邪无力,外邪乘隙侵犯黑睛,变生翳障,故黑睛生翳状如星点或条纹,症状较轻,迁延不愈。治以益气养阴,明目退翳。方以生脉散合玉屏风散加减。
 
生脉散(人参、麦冬、五味子)益气养阴、生津止渴,复得白术、黄芪之助而生化、益气力量更强,玉屏风散(黄芪、白术、防风)固表不留邪、祛风不伤正,又有参、麦之助则全方润而不燥,正气得复,翳障得除。常加石决明、谷精草、蝉蜕等明目退翳;可加白及收敛生肌;久病体虚者多脾胃虚弱、虚不受补,常配枳壳、陈皮、砂仁、山楂等理气健脾;若病久损及肝肾,常配伍枸杞子、楮实子、菟丝子补益肝肾。
 
《素问·上古天真论》云:“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”故注意防护外邪、安神定志、清淡饮食等,则病易除。
 
若并发“花翳白陷”“凝脂翳”后,应勿剧烈运动、重体力劳动、剧烈咳嗽喷嚏、俯卧、长时间埋头、用力大便、碰撞或揉眼等,以免黑睛穿孔;病侧卧位、洗脸毛巾煮沸15分钟凉温后先洗健侧、后洗患侧脸,则可无染易健侧眼之虞。(李翔)

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