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针眼,又名偷针,麦粒肿,消肿散结治方

从脏腑经络辨证论治针眼
 
针眼,又名偷针、土疡、土疳、麦粒肿,病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》,《诸病源候论·目病诸侯》对其症状进行了描述:“人有眼内眦头忽结成皰,三五日间便生浓汁,世呼为偷针”。是指胞睑边缘生疖,形若麦粒,红肿痛痒,容易形成脓疮破溃的眼病[1]。该病相当于西医学的睑腺炎,认为其多为细菌感染所致,睫毛毛囊或附属皮脂腺感染称外睑腺炎;睑板腺感染称内睑腺炎。《审视瑶函·土疳症》载述了其病机:“此症谓胞上生毒也,俗号为偷针。有一目生而传两目者,有止生一目者。有微邪不出脓血而愈者,有犯触辛热燥腻、风沙烟火,为漏、为吊败者,有窍未实,因风乘虚而入,头脑俱肿,目亦赤痛者。所病不一,因其病而治之”。《灵枢·大惑论》记载:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。这两处记载均指出眼与脏腑经络有着密切的关系。笔者科室经长期临床论证,基于“目赖五脏精气所养,热为其发病之因”的理论,从脏腑经络理论进行辨证论治,现将其中医理论基础介绍如下。
 
肺卫不固,贼邪外袭
《银海精微·五轮八廓总论》云:“肺属金,曰气轮,在眼为白仁”。肺与手阳明大肠经相表里,且手阳明大肠经支脉上行于头面,止于目眶下,《灵枢·决气》云:“气脱者,目不明”,肺主气,肺气宣降,目窍通利,气和目明。由此,从“五轮、经络、脏腑”理论可见肺与目之间存在着密切的关系。
 
1.风热外袭,内热不盛
肺为华盖,居高位,在五脏六腑之上,能宣发卫气,濡养体表,保护诸脏腑免受外邪侵袭。然而,肺为娇脏,清虚而娇嫩,不耐诸邪之侵,其又居高位,在体合皮,在窍为鼻,外感六淫之邪常从皮毛口鼻而入,必先犯肺。《理虚元鉴》曰:“肺主皮毛,外行卫气,气薄而无以卫外,则六气所感,怯弱难御,动则受损”。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”。临床常见患者或因起居不慎,饮食不洁,过度劳累等导致肺卫固表疏懈,机体卫外功能减弱,外感风热袭表,起初表现为外感表证,风热侵肺,肺失宣降,致气血津液输布失常,眼睑浮肿,睑结膜充血,肺在眼为白仁,患者出现白睛充血之症,还伴痒之风邪走串之症。此阶段患者苔多薄黄,脉浮数。本科临床常治以祛风清热,消肿散结,采用银翘散加减内服。本方谨遵《黄帝内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训,全方药用辛散,兼以芳香避秽,具有清热解毒之效。现代方剂研究发现[2]致热源对大鼠温度敏感神经元有抑制作用,而银翘散能够解除之。另外,银翘散还对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用[3]。束雅春等[4]发现银翘散中含有对-甲基环已酮等挥发性成分,其具有明显抗炎作用。如若痒甚可加桑叶、菊花以祛风止痒,若肿甚,可加牡丹皮、赤芍以凉血消肿。外可用蒲公英、大青叶、紫花地丁煎汤熏眼以助清热消炎止痛之功。
 
2.毒热炽盛,肠热腑实
肺与大肠相表里,肺气调和,宣降有序,则大肠传导正常,大便通利,腑气通畅也利于肺气宣降。然肺困于外感风热之邪,肺失清肃,津液不能下达,大肠失润,大便干结难下。肺气不能下降,推动无力,大肠糟粕不能下行,致大便不通,不通则痛;腑气不通而内热壅盛,肺气宣降失常,更进一步地阻碍气血津液输布,不荣则痛;内热携风热淫邪酿毒,毒热上攻,循经向头面熏蒸胞睑,患者眼目暴赤肿痛,扪及硬结较大,白睛血脉纵横,或伴咳喘,或伴口渴,便秘,舌红苔黄,脉数等毒热炽盛,肠热腑实之症。该证应治以清热解毒,通腑泻火,消肿溃坚,采用仙方活命饮合大承气汤加减。仙方活命饮善于治疗由实、由热而致的疮疡肿痛,具有清热解毒、消肿止痛、收敛生肌的作用。方中金银花为君药,其性寒味甘,具有清热作用,其又为“疮家圣药”,现代药理学研究证实[5,6,7]金银花有一定的抗炎作用,可拮抗炎性反应以消肿。臣药天花粉具有清热生津,排脓消肿的作用,且本方中乳香、没药活血化瘀止痛,多可作为治疗外伤消肿生肌的外用药使用,贝母、皂角刺、穿山甲等活血化瘀散结、消肿止痛。大承气汤具有通腑泄热的作用,方中君药大黄,可攻逐积滞,清热凉血;芒硝具有泻下通便、清火消肿之功效;此用大黄、芒硝配伍枳实、厚朴可峻下热结。有研究报道[8]大承气汤不仅可以降低全身炎性反应,还可促进肺部抗炎介质的产生,改善肺通气,即其可改善肺之宣降。两方合用共奏清热解毒、通腑泄热之功,以达消肿溃坚之效。仙方活命饮亦可作为外用药熏蒸肿赤胞睑。
 
心火亢盛,小肠实热
《素问·五脏生成》云:“诸血者,皆属于心,诸脉者,皆属于目”。心主血脉,推动血脉循环全身,上注于目,目得血养,方得清明。《灵枢·大惑论》云:“目者,心之使也”。心主神明,目视物受心神支配,为心之外窍,中医望诊,可通过察目而观心神。《银海精微·五轮八廓总论》云:“心属火,曰血轮,在眼为二眦”。且手少阴心经与手太阳小肠经相表里,手太阳小肠经上行目眶下,抵鼻旁,与手少阴心经经别合于目内眦,手太阳小肠之筋联属于目外眦。
 
心五行属火,为阳脏,或饮食过于辛温,郁而化火,或五志过及而化火,火热之邪循经上延于目,可表现为两眦红赤,胞睑硬结多位于近两眦处。心火亢盛,迫血外溢,偶可见白睛溢血。与心相表里的小肠,主化物,泌别清浊,主尿液生成,心火可循经下移小肠,可见小便赤涩,尿道灼痛等小肠实热症,小肠之热亦可循经上熏,加重心火,火热亢盛可见心烦失眠、舌赤糜烂,舌红,脉数之症。此证可治以清心利水,消肿散结,采用导赤散加减。导赤散方用生地黄、木通、甘草、竹叶,张蕾等[9]通过研究钱乙方证,认为导赤散原书主治“心热”,生地黄滋阴以制心火,木通上清心经之火,下利小肠之热,甘草清热解毒,调和诸药,既防生地黄滋阴太过,又防木通利水太过而继而伤阴、竹叶清心除烦,诸药合用,共奏清心养阴、利尿通淋之效,再加牡丹皮、赤芍、当归以活血凉血,消肿散结。已有研究证实本方中生地黄可明显缩短小鼠断尾出血的时间,具有凉血止血的作用[10];木通含钾盐,对大、小鼠均有利尿及促进Na+、Cl-排泄的作用,而甘草具有抗利尿作用,与木通相反相成[11];且甘草与竹叶具有抗菌作用,两药均对金黄色葡萄球菌有抑制作用[12]。如此,则上心火可降,下小肠实热可解,且循经之火可清,眼目两眦肿结可消。
 
肝胆实火,肝胆湿热
《素问·五脏生成》言:“肝受血而能视”。肝主藏血,具有贮藏血液,调节血量,涵养肝气,濡养筋目的作用。《灵枢·脉度》云:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。《素问·宣明五气》曰:“五脏化液……肝为泪”。肝主疏泄,气机调畅,则气血津液可有序输注于目,目得所养而能辨色视物。肝主疏泄,调摄泪液,目得泪液润泽方明。《素问·金匮真言论》曰:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝”。《诸病源候论·目病诸侯》曰:“目,肝之外候也”。肝开窍于目,肝脏病理改变可累及于目,也可从眼部表现出来。肝足厥阴经连目系,与相表里的足少阳胆经合于目外眦。
 
1.肝胆实火
肝为刚脏,主升主动,有刚强躁急的特性,或因暴怒急躁伤肝,肝气升发太过,郁而化火,炎于目系,可见胞睑红肿,羞明流泪,硬结疼痛拒按,情绪激动时更甚,肝气亢逆,可循经使两胁灼痛,肝火炎于相表里的胆经,可见头晕,太阳穴跳痛,口苦口干,舌红少津,脉弦数均为肝胆实火之症。此证治以清泻肝胆实火,采用龙胆泻肝汤加减。本方选自《医方集解》,方中龙胆草为君药,《本草正》中称此药为足厥阴、少阳之正药,大能泻火,具有清利肝胆实火的作用;方中黄芩、栀子苦寒泻火为臣药;泽泻、木通、车前子可导热下行;当归、生地黄以制实火伤阴;柴胡引诸药归肝经,甘草调和诸药。有方剂研究发现[13,14],此方有降低小鼠生化指标(AST、ALT),保护肝脏的作用,且其还具有一定的抗炎作用。
 
2.肝胆湿热
肝主疏泄,胆为“中精之腑”贮藏胆汁,在肝气的疏泄作用下排泄而注于肠中,以促进饮食水谷的消化和吸收。肝失疏泄,肝气亢逆气郁日久化火,煎熬胆汁,胆汁排泄失畅,旧而淤积,酿化湿热,湿热循经郁结于眼睑外眦部形成肿结,湿热熏身,可见郁郁微烦,湿热熏蒸胆汁外溢,浸渍皮肤,可见肿处微黄,瘙痒疼痛,胆汁无以排泄肠道以助消化,则见大便不解,伴见发热口苦,苔黄腻,脉弦数有力,皆为肝胆湿热之症。此时应治以和解少阳,内泻热结,采用大柴胡汤加减。方中柴胡可解少阳之湿热郁滞,黄芩清解胸腹之热,大黄通理泄热,枳实破结下气,半夏降逆,芍药柔肝缓急止痛,诸药相配,共奏和解、通理、泄热、止痛之效。研究发现此方可解除胆汁淤滞,松弛胆囊括约肌,这和传统中医认为其利胆的作用不谋而合;其次此方还具有防止肝损、降血脂的作用,可通降上逆之肝气,除肝胆之湿热。
 
胃火炽盛,湿热困脾,脾虚夹实
《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃通利”。胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷。水谷只有经胃的受纳、腐熟,才能游溢出人体所需的精微物质,充养五脏,通利九窍。《素问·痿论》云:“脾主身主肌肉”。《银海精微·五轮八廓总论》云:“脾属土,曰肉轮,在眼为上下胞睑”。脾主运化,可把饮食水谷转化为精微物质,充养肌肉。同样,眼睑肌肉也有赖于脾转化之精气的滋养。《灵枢·经别》云:“足阳明之正……还系目系,合于阳明也。足太阴之正,上至髀,合于阳明”。两经相为表里,足阳明胃经经睛明,后循经承泣、四白、巨髎等眼周穴位下行,并与足太阴脾经的经别在眼周相合。
 
1.胃火炽盛
胃气下降,传化水谷及糟粕。胃喜润而恶燥,水谷的腐熟有赖胃中津液充足。现今,大多数人口味偏于辛辣,且因工作节奏较快,常在外食用快餐。辛辣之物多为辛散发扬之物,摄入过多过频,常影响胃气下降,煎熬胃中津液,酿而成火。胃火循经上炎眼周,则可见胞睑肿结,红痛拒按,胃火携食气而来,可见眼内分泌物增多,且黏稠。火热熏蒸于胃,胃失和降,可伴见胃脘灼痛,渴喜冷饮,消谷善饥,口臭、牙龈肿痛溃烂,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数等胃火炽盛之症。此证应治以清胃凉血,消肿散结,采用清胃散加减。清胃散出自《兰室秘藏》,主泻胃火,方中黄连苦寒泻火,清胃中积热,生地黄、牡丹皮凉血滋阴清热,当归活血,升麻为阳明经引经药,引诸药上达病所,以治胞睑肿结,散眼目之火毒。实验发现清胃散可改善小鼠胃热模型的血管扩张等症,证实了其清胃热的作用[15]。
 
2.湿热蕴脾
《景岳全书》说:“胃司受纳,脾司运化,一运一纳,化生精气”。如若胃之受纳失常,则脾之运化必定不利。脾性喜燥而恶湿,正如《临证指南医案》所述:“太阴湿土,得阳始运”。脾易生湿,得胃阳以制之,然若胃阳受胃火而困,不得下降以制脾阴,则脾运化失常,壅于脾湿,又兼胃中实火循经延及脾经,湿与热合,遂酿湿热困于脾。湿热蕴脾,酿液为痰,具于胞睑,遂成肿结,大而边际弥漫肿甚,按之硬结不甚明确。脾使健运,则腹胀、纳呆,便溏不爽,湿热裹身,则见身重,热而不扬,舌红,苔黄腻,脉濡数皆为湿热蕴脾之症。治以健脾燥湿清热,采用甘露消毒丹加减。此方为清代医家叶天士所创,起初是为治疗湿温时疫,考究其病理机制,湿温常困脾胃而致吐泄,因而,现临床多用于治疗湿热蕴脾之症。方中石菖蒲、白豆蔻、藿香皆具有辛温化湿之效,三药合用,可共清中焦之湿,茵陈、黄芩清热燥湿,飞滑石、木通利水清热,若纳差、便溏不爽者,可加厚朴、苍术、薏苡仁以助健脾燥湿。诸药可共奏清热燥湿,运脾和中之功,则湿热可清,脾得健,胞睑肿结可消。且有药理研究已指出该方有明显的抗炎消肿作用[16]。
 
3.脾虚夹实
若邪实之胃火、湿热未退,而脾受其壅遏已伤,即可成脾虚夹实之症。针眼反复发作,而胞睑肿不甚,硬结不甚赤痛,全身可见倦怠之状,舌淡,苔薄白脉细数皆为脾虚夹实之症。余邪未清,脾胃尚有伏热,时而因受外界刺激,携热上攻于胞睑发为本病。治以健脾益气,扶正祛邪,以四君子汤加减治之。四君子汤为健脾益气的经典方剂,方中人参为君,健脾养胃,臣以苦温之白术,健脾燥湿,佐以甘淡茯苓,健脾渗湿,使以炙甘草,益气和中,调和诸药。四药相配,共奏益气健脾之功。现已有研究证实[17,18]其具有调节胃肠激素水平,抗疲劳,助消化的功能。若胞睑硬结小而皮薄将溃者,可加薏苡仁、漏芦以助排脓。
 
小结
针眼多因实火而发病,实火之源,发自于外或发自于内,或因肺卫不固外感风热而发病,或因饮食、情志不洁而致脏腑功能失调,引动心火、肝火、胃火,扰动与其相表里之经脉,合于其脏腑之生理特性或为实火,或为火中夹湿,其皆可上炎于目,发为本病。治疗针眼笔者科室主张基于“目赖五脏精气所养,热为其发病之因”的理论,治以清热为主,兼以消肿散结,对于反复发作的脾虚夹实之证可扶正以祛邪。
 
来源:中华中医药杂志  作者:李菲菲 缪晚虹

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