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儿童腭扁桃体的急性非特异性炎症治法方药

朱珊治疗小儿急性化脓性扁桃体炎临证经验
 
小儿急性化脓性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症[1],是儿童上呼吸道感染的常见病、多发病。临床主要表现为发热、咽部肿痛、扁桃体充血肿大、化脓等[2],其病理特点为扁桃体实质充血、肿胀、化脓,甚至有脓细胞、细菌等组织渗出物自隐窝口排出。近年来受生活环境、饮食结构、情志因素的影响,该病发病率逐年上升,在春秋季节及气温变化时容易发病[3],好发于学龄前期和学龄期儿童[4]。目前临床治疗主要是抗感染及对症治疗,但由于抗生素耐药率升高[5],且长期使用抗生素对儿童消化系统造成一定的损害,易导致小儿机体免疫力下降,影响小儿的健康成长[6],故患儿及家长不易接受。中医治疗着眼于整体,辨证施治,遣方用药可随证加减,标本同治,疗效显著。导师朱珊教授是河南省中医院儿科主任医师,师承我国著名儿科专家李晏龄教授。其从事儿科临床、教学及科研工作30余载,临床经验丰富,对小儿急性化脓性扁桃体炎治疗及遣方用药严谨独到,疗效确切。笔者有幸跟随导师学习,现将朱珊教授治疗小儿急性化脓性扁桃体炎的经验介绍如下。
 
1 病因病机
急性化脓性扁桃体炎属于中医“乳蛾”范畴,失治误治可诱发“喉痈”“痹证”“水肿”“心悸”等病证[7]。宋代以前并未单列乳蛾一病,多将其归于“喉痹”“喉风”等病证范畴。至宋代在《咽喉脉证通论》中首次将乳蛾从喉痹中独立出来,并有专篇论述:“其状或左或右,或红或白,形如乳头,故名乳蛾。”
 
朱珊教授根据多年临床经验认为小儿乳蛾多为热瘀之证,火热之邪为其发病的始动因素,瘀是贯穿其中的病理产物,其病位在肺、胃[8],病机关键为火热邪毒结聚咽喉,气血津液壅滞,肌膜受灼,肉败成脓。火热为阳邪,其性炎上,咽喉居上属阳,阳邪阳窍同性相招,易壅滞结聚而致病。因此,临床有“咽喉诸病皆属于火”之论。火热伤窍,热盛则肿,肿则壅滞而不通,不通则痛。朱珊教授认为火热为病,无不外乎外感与内生之分。小儿脏腑娇嫩,形气未充,且寒暖不能自调,故易为外邪所侵,咽喉为肺胃所属,风热病邪侵入人体后,首先侵犯咽喉,导致咽喉红肿疼痛。小儿为“纯阳”之体,阳常有余,阴常不足,风热病邪侵袭机体后,不能及时祛除,从而迅速入里化火,邪热壅盛则易转化为热毒。此外,咽为胃系之口,是水谷之通道,小儿脾常不足,运化能力较弱,且乳食不知自节,平素喜食肥甘厚味,易损伤脾胃,而致食滞中焦[9],阻碍气机,使清气不升,浊阴不降,日久郁而生热,热毒上攻,灼腐肌膜,致喉核红肿疼痛,或有腐物脓液。此外,小儿肝常有余,阳盛内热体质易感该病[10],如学习压力过大、忧思气结,气郁化火,可煎灼血中津液,使血液黏稠而运行不畅成瘀,瘀血留滞于咽核,致咽核肿胀增大。因此,强调从热瘀论治小儿急性化脓性扁桃体炎,收效显著。
 
2 治法方药
朱珊教授从整体出发,将辨病与辨证相结合,同时遵循热者寒之、实则泻之、标本同治等原则,自拟方药(药物组成:生石膏、连翘、黄芩、射干、夏枯草、鱼腥草、牡丹皮、桃仁、焦山楂、枳实、桔梗、炙甘草)加减治疗该病。该方以清热解毒、散结化瘀、消食导滞为治则,全方清消并举,清解之中寓散结消痈之法,溃已成之脓,佐以凉血祛瘀之品,使瘀祛肿散痛止,凉而不寒,利不伤正,标本兼治,使外邪得解,中焦畅达,不仅能改善患儿的临床症状,同时还能调理体质,对患儿生活质量的提高具有重要意义。方中生石膏寒以胜热,甘可生津,辛而能散,可解肌透热,除三焦大热,尤善清泄肺胃二经气分实热;连翘味苦、微辛,性寒,苦能泻火,寒能清热,质轻而性升浮,长于清肺火,散上焦风热,解疮毒,散痈肿结聚,故有“疮家圣药”之称。二者相须为用,泄肺胃之实热,清气分之火毒,体现“治热以寒,实则泻之”的治疗大法,共为君药。黄芩味苦,性寒,善清肺火及上焦实热,可泻火解毒;射干味苦,性微寒,入肺经,可清肺火,降肺气,兼入血分,能散血消肿,利咽喉而开闭塞,为治咽喉肿痛之要药;夏枯草味辛、苦,性寒,辛以散结,苦以泻火,兼有和阳养阴之功;鱼腥草味辛,性寒,以清解肺热,消痈排脓。四药合用,共奏清肺热、利咽喉、消痈肿之功,可助君药清上部无形之热毒,消有形之痈疮,共为臣药。牡丹皮味苦、辛,性微寒,辛能散血,苦能泻火,寒入血分,凉血而不留瘀,活血而不动血;桃仁味苦、甘,性平,归心、肝、大肠经,有活血祛瘀、消痈排脓、润肠通便之功,与牡丹皮合用共清血中瘀热,使热得以清,瘀得以化,痈得以消,阴得以生。小儿脾常不足,运化能力较弱,感邪后易致积滞,肺与大肠相表里,大肠壅塞不通,热邪不能外出,循经上炎则致肺胃热盛,故用焦山楂、枳实消积导滞,通腑泄热,使食积、邪热从下而解,令邪有出路,且祛生火之源,具有“釜底抽薪”之妙。桔梗辛散苦泄,可宣肺祛痰,利咽排脓,载药上行,使诸药到达病所,清气升,浊气降,肺气开;炙甘草调和诸药,防止清热药物过于寒凉,以和中护胃,使寒不伤中,与桔梗共为使药。全方清消并用,以清热解毒为主,兼顾消痈散结、凉血化瘀、消积导滞,标本同治。另外,临证时鼻塞较重者加丝瓜络、苍耳子、辛夷;咳嗽喘憋者加桑白皮、葶苈子;纳差、口臭、便干者加神曲、鸡内金、莱菔子;烦躁夜眠不安者加黄连、钩藤。
 
现代药理学研究表明,石膏主要成分为含水硫酸钙,具有抑制体温调节中枢而退热[11]、镇痛、减轻炎性反应[12]、生肌等作用;连翘具有广谱抑菌作用[13],连翘酯苷对合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒均有不同程度的抑制作用[14];黄芩、射干、夏枯草、鱼腥草均有抗炎作用[15,16,17,18]。
 
3 验案举隅
患儿,男,5岁。2019年12月15日以“咽痛3d,发热2d”为主诉就诊。患儿3d前无明显诱因出现咽痛,家长未予重视。2d前患儿出现发热,最高体温38.6℃,无寒战、抽搐,无呕吐、咳嗽,至当地诊所就诊,曾给予美林、氨酚麻美干混悬剂、头孢克肟分散片、金银花颗粒口服治疗,效果欠佳。遂至我院门诊就诊,刻下症:发热,体温38.2℃,无寒战、抽搐,咽痛,吞咽时尤甚,流黄涕,口臭,打鼾,无咳嗽、呕吐、鼻塞,纳眠欠佳,小便短赤,大便2d未排。患儿既往多次有急性化脓性扁桃体炎史,喜食鱼、虾、肉食类,不喜食蔬菜。查体:神志清,精神可,咽充血,扁桃体Ⅲ度肿大,双侧可见散在黄白色脓点,颌下可触及2个绿豆大小淋巴结,表面光滑,活动度可,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率100次/分,律齐。舌红,苔黄厚腻,脉滑数。血常规示:白细胞11.47×109/L,中性粒细胞百分比63.74%,淋巴细胞百分比27.84%。西医诊断:急性化脓性扁桃体炎。中医诊断:急乳蛾(热毒壅盛证)。治当清热解毒,散结化瘀,消食导滞。方药组成:生石膏30g,连翘10g,黄芩片10g,射干6g,夏枯草10g,鱼腥草10g,牡丹皮10g,桃仁10g,焦山楂10g,枳实6g,桔梗6g,炙甘草6g。颗粒剂(由三九制药公司提供),4剂,每日1剂,开水冲服,分2次温服。另嘱患儿及家长注意休息,清淡饮食,忌油腻辛辣刺激之物。
 
2019年12月19日二诊:患儿家长述服药第3日体温已恢复正常,现体温36.7℃,咽痛减轻,口臭减轻,偶有打鼾,无流涕、鼻塞、咳嗽,大便已排,量多,质干,纳一般,眠可,小便黄。查体:神志清,精神可,咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,脓点消失,颌下淋巴结消失,心肺听诊(-)。舌红,苔黄厚,脉滑数。上方去生石膏,加神曲10g。颗粒剂,3剂,每日1剂,开水冲服,分2次温服。嘱患儿继续清淡饮食,均衡营养,忌油腻辛辣刺激之物。
 
2019年12月22日三诊:患儿咽痛不显,偶有口臭,无打鼾、流涕、鼻塞,大便偏干,纳眠可,小便黄。查体:神志清,精神可,咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓点,心肺听诊(-)。舌红,苔黄,脉滑数。上方去射干、鱼腥草、桃仁,加鸡内金10g,白芍10g。颗粒剂,4剂,每日1剂,开水冲服,分2次温服。继服4剂后,患儿诸症消失,扁桃体无肿大,随访1个月无复发。
 
按语:肺气通于鼻,鼻咽乃肺之门户,涕为肺之液。小儿为稚阴稚阳之体,卫外能力不足,风热邪气侵犯肺卫时,鼻咽受累,故患儿表现为咽痛、流黄涕、打鼾。小儿脏腑生理功能未臻完善,脾胃运化能力较弱,而机体生长发育快、需求大,且患儿平素饮食习惯较差,饮食结构不合理,多食滋腻、坚硬之品,易致食积中焦,日久化热,两阳相合,则更加重热毒壅滞之势,故见患儿高热、咽痛、口臭、大便干。由于小儿脏腑娇嫩,脾胃脆弱,治疗时要中病即止。故初诊时以清热解毒为主,兼顾消痈散结、凉血化瘀、消积导滞。二诊时患儿不再发热,考虑热势已去大半,故去生石膏,加神曲以达到消积清热、化瘀消痈之功。三诊时患儿病已去半,然患儿平素喜食肉食类,不喜食蔬菜,故应调节饮食结构,调理脾胃,以防止复感为主。
 
4 小结
随着社会经济的发展,人们生活环境和饮食结构的改变,急性化脓性扁桃体炎的发病率日渐升高。西医治疗该病以抗感染及对症治疗为主,然而抗生素治疗易造成患儿免疫力低下和产生耐药性,从而使其易复发。因此,朱珊教授从热瘀出发,结合小儿生理、病理特点,清消并举,组方选药合理严谨,凉而不寒,利不伤正,在祛邪的同时兼顾调理患儿体质以固护正气,对提高患儿生活质量具有深远的意义。
 
来源:中国民间疗法 作者:霍秀云 朱珊
河南中医药大学第二临床医学院 河南省中医院

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