朱珊治疗小儿急性化脓性扁桃体炎临证经验
小儿急性化脓性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症[1]，是儿童上呼吸道感染的常见病、多发病。临床主要表现为发热、咽部肿痛、扁桃体充血肿大、化脓等[2]，其病理特点为扁桃体实质充血、肿胀、化脓，甚至有脓细胞、细菌等组织渗出物自隐窝口排出。近年来受生活环境、饮食结构、情志因素的影响，该病发病率逐年上升，在春秋季节及气温变化时容易发病[3]，好发于学龄前期和学龄期儿童[4]。目前临床治疗主要是抗感染及对症治疗，但由于抗生素耐药率升高[5]，且长期使用抗生素对儿童消化系统造成一定的损害，易导致小儿机体免疫力下降，影响小儿的健康成长[6]，故患儿及家长不易接受。中医治疗着眼于整体，辨证施治，遣方用药可随证加减，标本同治，疗效显著。导师朱珊教授是河南省中医院儿科主任医师，师承我国著名儿科专家李晏龄教授。其从事儿科临床、教学及科研工作30余载，临床经验丰富，对小儿急性化脓性扁桃体炎治疗及遣方用药严谨独到，疗效确切。笔者有幸跟随导师学习，现将朱珊教授治疗小儿急性化脓性扁桃体炎的经验介绍如下。
1 病因病机
急性化脓性扁桃体炎属于中医“乳蛾”范畴，失治误治可诱发“喉痈”“痹证”“水肿”“心悸”等病证[7]。宋代以前并未单列乳蛾一病，多将其归于“喉痹”“喉风”等病证范畴。至宋代在《咽喉脉证通论》中首次将乳蛾从喉痹中独立出来，并有专篇论述：“其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾。”
朱珊教授根据多年临床经验认为小儿乳蛾多为热瘀之证，火热之邪为其发病的始动因素，瘀是贯穿其中的病理产物，其病位在肺、胃[8]，病机关键为火热邪毒结聚咽喉，气血津液壅滞，肌膜受灼，肉败成脓。火热为阳邪，其性炎上，咽喉居上属阳，阳邪阳窍同性相招，易壅滞结聚而致病。因此，临床有“咽喉诸病皆属于火”之论。火热伤窍，热盛则肿，肿则壅滞而不通，不通则痛。朱珊教授认为火热为病，无不外乎外感与内生之分。小儿脏腑娇嫩，形气未充，且寒暖不能自调，故易为外邪所侵，咽喉为肺胃所属，风热病邪侵入人体后，首先侵犯咽喉，导致咽喉红肿疼痛。小儿为“纯阳”之体，阳常有余，阴常不足，风热病邪侵袭机体后，不能及时祛除，从而迅速入里化火，邪热壅盛则易转化为热毒。此外，咽为胃系之口，是水谷之通道，小儿脾常不足，运化能力较弱，且乳食不知自节，平素喜食肥甘厚味，易损伤脾胃，而致食滞中焦[9]，阻碍气机，使清气不升，浊阴不降，日久郁而生热，热毒上攻，灼腐肌膜，致喉核红肿疼痛，或有腐物脓液。此外，小儿肝常有余，阳盛内热体质易感该病[10]，如学习压力过大、忧思气结，气郁化火，可煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅成瘀，瘀血留滞于咽核，致咽核肿胀增大。因此，强调从热瘀论治小儿急性化脓性扁桃体炎，收效显著。
2 治法方药
朱珊教授从整体出发，将辨病与辨证相结合，同时遵循热者寒之、实则泻之、标本同治等原则，自拟方药（药物组成：生石膏、连翘、黄芩、射干、夏枯草、鱼腥草、牡丹皮、桃仁、焦山楂、枳实、桔梗、炙甘草）加减治疗该病。该方以清热解毒、散结化瘀、消食导滞为治则，全方清消并举，清解之中寓散结消痈之法，溃已成之脓，佐以凉血祛瘀之品，使瘀祛肿散痛止，凉而不寒，利不伤正，标本兼治，使外邪得解，中焦畅达，不仅能改善患儿的临床症状，同时还能调理体质，对患儿生活质量的提高具有重要意义。方中生石膏寒以胜热，甘可生津，辛而能散，可解肌透热，除三焦大热，尤善清泄肺胃二经气分实热；连翘味苦、微辛，性寒，苦能泻火，寒能清热，质轻而性升浮，长于清肺火，散上焦风热，解疮毒，散痈肿结聚，故有“疮家圣药”之称。二者相须为用，泄肺胃之实热，清气分之火毒，体现“治热以寒，实则泻之”的治疗大法，共为君药。黄芩味苦，性寒，善清肺火及上焦实热，可泻火解毒；射干味苦，性微寒，入肺经，可清肺火，降肺气，兼入血分，能散血消肿，利咽喉而开闭塞，为治咽喉肿痛之要药；夏枯草味辛、苦，性寒，辛以散结，苦以泻火，兼有和阳养阴之功；鱼腥草味辛，性寒，以清解肺热，消痈排脓。四药合用，共奏清肺热、利咽喉、消痈肿之功，可助君药清上部无形之热毒，消有形之痈疮，共为臣药。牡丹皮味苦、辛，性微寒，辛能散血，苦能泻火，寒入血分，凉血而不留瘀，活血而不动血；桃仁味苦、甘，性平，归心、肝、大肠经，有活血祛瘀、消痈排脓、润肠通便之功，与牡丹皮合用共清血中瘀热，使热得以清，瘀得以化，痈得以消，阴得以生。小儿脾常不足，运化能力较弱，感邪后易致积滞，肺与大肠相表里，大肠壅塞不通，热邪不能外出，循经上炎则致肺胃热盛，故用焦山楂、枳实消积导滞，通腑泄热，使食积、邪热从下而解，令邪有出路，且祛生火之源，具有“釜底抽薪”之妙。桔梗辛散苦泄，可宣肺祛痰，利咽排脓，载药上行，使诸药到达病所，清气升，浊气降，肺气开；炙甘草调和诸药，防止清热药物过于寒凉，以和中护胃，使寒不伤中，与桔梗共为使药。全方清消并用，以清热解毒为主，兼顾消痈散结、凉血化瘀、消积导滞，标本同治。另外，临证时鼻塞较重者加丝瓜络、苍耳子、辛夷；咳嗽喘憋者加桑白皮、葶苈子；纳差、口臭、便干者加神曲、鸡内金、莱菔子；烦躁夜眠不安者加黄连、钩藤。
现代药理学研究表明，石膏主要成分为含水硫酸钙，具有抑制体温调节中枢而退热[11]、镇痛、减轻炎性反应[12]、生肌等作用；连翘具有广谱抑菌作用[13]，连翘酯苷对合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒均有不同程度的抑制作用[14]；黄芩、射干、夏枯草、鱼腥草均有抗炎作用[15,16,17,18]。
3 验案举隅
患儿，男，5岁。2019年12月15日以“咽痛3d，发热2d”为主诉就诊。患儿3d前无明显诱因出现咽痛，家长未予重视。2d前患儿出现发热，最高体温38.6℃，无寒战、抽搐，无呕吐、咳嗽，至当地诊所就诊，曾给予美林、氨酚麻美干混悬剂、头孢克肟分散片、金银花颗粒口服治疗，效果欠佳。遂至我院门诊就诊，刻下症：发热，体温38.2℃，无寒战、抽搐，咽痛，吞咽时尤甚，流黄涕，口臭，打鼾，无咳嗽、呕吐、鼻塞，纳眠欠佳，小便短赤，大便2d未排。患儿既往多次有急性化脓性扁桃体炎史，喜食鱼、虾、肉食类，不喜食蔬菜。查体：神志清，精神可，咽充血，扁桃体Ⅲ度肿大，双侧可见散在黄白色脓点，颌下可触及2个绿豆大小淋巴结，表面光滑，活动度可，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。血常规示：白细胞11.47×109/L，中性粒细胞百分比63.74%，淋巴细胞百分比27.84%。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：急乳蛾（热毒壅盛证）。治当清热解毒，散结化瘀，消食导滞。方药组成：生石膏30g，连翘10g，黄芩片10g，射干6g，夏枯草10g，鱼腥草10g，牡丹皮10g，桃仁10g，焦山楂10g，枳实6g，桔梗6g，炙甘草6g。颗粒剂（由三九制药公司提供），4剂，每日1剂，开水冲服，分2次温服。另嘱患儿及家长注意休息，清淡饮食，忌油腻辛辣刺激之物。
2019年12月19日二诊：患儿家长述服药第3日体温已恢复正常，现体温36.7℃，咽痛减轻，口臭减轻，偶有打鼾，无流涕、鼻塞、咳嗽，大便已排，量多，质干，纳一般，眠可，小便黄。查体：神志清，精神可，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，脓点消失，颌下淋巴结消失，心肺听诊（-）。舌红，苔黄厚，脉滑数。上方去生石膏，加神曲10g。颗粒剂，3剂，每日1剂，开水冲服，分2次温服。嘱患儿继续清淡饮食，均衡营养，忌油腻辛辣刺激之物。
2019年12月22日三诊：患儿咽痛不显，偶有口臭，无打鼾、流涕、鼻塞，大便偏干，纳眠可，小便黄。查体：神志清，精神可，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点，心肺听诊（-）。舌红，苔黄，脉滑数。上方去射干、鱼腥草、桃仁，加鸡内金10g，白芍10g。颗粒剂，4剂，每日1剂，开水冲服，分2次温服。继服4剂后，患儿诸症消失，扁桃体无肿大，随访1个月无复发。
按语：肺气通于鼻，鼻咽乃肺之门户，涕为肺之液。小儿为稚阴稚阳之体，卫外能力不足，风热邪气侵犯肺卫时，鼻咽受累，故患儿表现为咽痛、流黄涕、打鼾。小儿脏腑生理功能未臻完善，脾胃运化能力较弱，而机体生长发育快、需求大，且患儿平素饮食习惯较差，饮食结构不合理，多食滋腻、坚硬之品，易致食积中焦，日久化热，两阳相合，则更加重热毒壅滞之势，故见患儿高热、咽痛、口臭、大便干。由于小儿脏腑娇嫩，脾胃脆弱，治疗时要中病即止。故初诊时以清热解毒为主，兼顾消痈散结、凉血化瘀、消积导滞。二诊时患儿不再发热，考虑热势已去大半，故去生石膏，加神曲以达到消积清热、化瘀消痈之功。三诊时患儿病已去半，然患儿平素喜食肉食类，不喜食蔬菜，故应调节饮食结构，调理脾胃，以防止复感为主。
4 小结
随着社会经济的发展，人们生活环境和饮食结构的改变，急性化脓性扁桃体炎的发病率日渐升高。西医治疗该病以抗感染及对症治疗为主，然而抗生素治疗易造成患儿免疫力低下和产生耐药性，从而使其易复发。因此，朱珊教授从热瘀出发，结合小儿生理、病理特点，清消并举，组方选药合理严谨，凉而不寒，利不伤正，在祛邪的同时兼顾调理患儿体质以固护正气，对提高患儿生活质量具有深远的意义。
来源：中国民间疗法 作者：霍秀云 朱珊
河南中医药大学第二临床医学院 河南省中医院