小柴胡汤证结合查咽的扩展应用探析
咽喉为呼吸、进食的要道，查咽亦属中医望诊范畴，但是在现代中医临床应用中，多以舌诊、脉诊为诊断依据，查咽常被忽视，多在白喉、乳蛾等疾病表现出咽喉肿痛的时候才予以查咽。中医理论早在《黄帝内经》时期就阐述了咽喉与人体各脏腑的不同联系，正常人咽喉色泽淡红滑润，在不同疾病中咽喉的不同颜色和病理状态提示不同的病机、病位和疾病进展传经状况，所以在中医临床辨证中如果结合查咽会使辨证更加直观。在病症还没有表现出来的时候，观察咽喉有无充血，初步即可诊知患者有无火热、阴虚之证，同时与舌诊、脉诊及病症综合分析，确定病位、分辨虚实，可及早治疗。故查咽在临床中应用范围较广，在此笔者重点阐述小柴胡汤证结合查咽的临床扩展应用。
小柴胡汤是少阳证的主方，少阳主枢，可见小柴胡汤在《伤寒论》中占有重要地位。笔者在小柴胡汤证辨证的同时，结合查咽的诊断方法，促进了小柴胡汤证的精准辨证，扩大了小柴胡汤的应用范围，提高了临床疗效。
小柴胡汤证查咽的理论基础
1.从咽喉与脏腑经络的联系看查咽对小柴胡汤证辨证的必要性查咽属于中医望诊范畴，也是西医重要的检查方法之一。这里的查咽包括了中医的“咽”与“喉”，十二经脉系统是六经系统的解剖基础[1]，早在《黄帝内经》时期已经对咽喉和脏腑疾病的关系做出了详细的论述。《灵枢·脉经》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺，从肺系，横出腋下”，咽喉乃肺胃之首，是呼吸进食之通道。孙思邈曰：“咽门者，胃气之道路，喉咙者，肺气之往来”，肺胃的病理变化会通过咽喉表现出来；《千金方·咽门论》云：“咽门者，肝胆之候也……若脏热则咽门闭而气塞；若腑寒则咽门破而声嘶……热则通之，寒则补之”，可见肝胆的疾病也可以表现在咽喉；咽喉与肾脏也有着比较密切的关系，《素问·热论》云：“少阴脉，贯肾络于肺，系于舌本”；手少阴心经之支从心系夹咽，系目系，心脏病变也可累及咽喉。小柴胡汤证的主要病位是在胆胃，而《黄帝内经》和孙思邈精辟地指出了咽喉与胆胃的生理病理联系，提示小柴胡汤证在胆胃的病理变化必然会直接反映于咽喉，故小柴胡汤证临床辨证加入“查咽”实有必要。现代医学认为咽部充血与呼吸道急慢性疾病相关，邬晓力等[2]等研究发现胃酸-胃蛋白酶对咽部黏膜的直接接触是引起咽炎的重要因素。也说明了肺胃疾病对咽喉有着不同程度的影响。
2.从主要病位与附属病位的角度看查咽对小柴胡汤证辨证的重要性张再康[3]认为，小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存，小柴胡汤证的主要病位应在脾、胃、肠和胆，但这4个脏腑都有其各自密切关联的附属区域，即小柴胡汤证的附属病位，小柴胡汤证的附属病位大多集中在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门（三焦之原）、血室（子宫、丹田）、膀胱等具体部位。唐已婷等[4]研究认为，小柴胡汤对人体肝胆系统、内分泌系统、胃肠道、免疫系统等皆有影响。小柴胡汤证病位的广泛性，为阐释小柴胡汤证纷繁复杂的病情提供了坚实的理论基础。笔者认为，从前述咽喉与脏腑经络的关系可知，咽喉与脾、胃、肠和胆有着密切的关联，故咽喉亦可归于小柴胡汤证的附属病位。然而，小柴胡汤证的附属病位多数不能直观，唯咽喉在患者张口即可查验详观，望诊便捷，易于掌握。
查咽在小柴胡汤证中的临床应用
1.小柴胡汤证查咽辨证提要在《伤寒论》少阴病中就有咽痛为主证，辨证施治的论述。咽喉乃肺胃之首，为肺胃的交汇点，心、肝、肾、胃诸经遍络于咽喉。故咽喉的变化与人体诸多脏器均有联系，因而不论外来邪热或是内生之火均可从咽喉部充血和灼热疼痛等症状表现出来。《温病学》认为病邪侵入从口鼻而入，《伤寒论》主张从皮毛而入，外邪侵犯人体后，人体机能进行抗争，产生热证，首先表现在咽喉及肺，可见咽喉红肿。咽部充血的不同程度提示外邪侵犯人体时间的长短和深浅程度。查咽鲜红，充血明显，为外感初起，多为邪热侵袭肺经，在内多见于热证明显的肝、胃疾病，偱经上炎，热证熏蒸于咽喉。咽部暗红，提示病邪侵犯人体时间较久，已有传经，多为阴虚之证，轻者病在肺胃，重则伤及肾阴，涉及心、肝。诸证错杂，不能孤立对待，具体辨证需要将症状、舌、脉相参进行分析。
2.查咽在小柴胡汤证中的使用心得《伤寒论》中指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。对于小柴胡汤的使用原则“但见一证”，历代医家看法不一，成无己认为是指96条的或然见证。张保伟[5]研究刘渡舟教授使用小柴胡汤原则：刘渡舟教授在应用小柴胡汤时，仅抓住本方是少阳病主方的特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。《伤寒论》266条：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”，可见“脉沉紧”，沉则提示太阳表证已解，紧虽非少阳之脉，然紧之甚者，有似弦之意，脉弦属肝胆之病，病在少阳，可予小柴胡汤。亦有脉浮者，则为太阳少阳并症。太阳病不解既可传入阳明，亦可传入少阳，传少阳者多因素体脾弱气虚，或少阳抗邪无力之故。现代人多有熬夜、压力过大、过食肥甘厚腻等不良生活习惯，造成脾气虚弱，抵抗力下降，故多为“脉沉弦”。笔者通过临床观察总结：感受外邪、数日不愈的患者，查咽色红，脉象多为沉弦，此时可考虑使用小柴胡汤加减。亦有脉浮患者考虑太阳少阳并病。疾病由外邪侵入而来，外感初起，或已传经，邪气未去表证未解，脉沉为正气不足，邪在半表半里之间，符合小柴胡汤证病机，故可使用小柴胡汤，所见咽红，加板蓝根、连翘、射干、桔梗等解毒祛邪利咽，再根据舌诊及症状进一步辨证施治。
3.查咽对小柴胡汤临床应用的影响笔者根据临床应用总结，患者感受外邪，数日不愈，查咽充血并且脉沉弦，则考虑予小柴胡汤加减。查咽色红，中医认为是外邪侵入，咽红的不同程度则表示传经的不同阶段。笔者辅助查咽之法治疗化脓性扁桃体炎颇有疗效，患者临床表现为咽痛、口干，查咽充血，咽喉可见黄白色豆渣样渗出物，舌略红苔白腻，脉沉。方予小柴胡汤加射干、桔梗、板蓝根、连翘、金莲花、金银花等解毒利咽之药。3天后热退、咽痛消失，继续予小柴胡汤加减，清热利咽、扶正祛邪，5天则脓性分泌物消失脱落。如果不予查咽，根据症状及舌脉，予清热化湿之方，则会贻误病机。查咽作为中医临床诊疗的一种辅助方法，既提高了小柴胡汤应用的精准度，又扩大了小柴胡汤的应用范围，并且不拘泥于小柴胡汤的用药范畴，提高了临床疗效。
病案分析
案1患者某，女，36岁，2016年10月15日初诊。主诉：双膝关节痛3个月，加重1周。临床表现：双膝关节痛，腰疼，后背凉，月经量少，倦怠乏力，寒热往来，舌略红苔薄白，脉沉弦数，查咽色鲜红。实验室检查：抗链O溶血素升高，白细胞升高。西医诊断：风湿性关节炎。中医诊断：痹病；证属风寒湿痹，邪犯少阳。治以祛湿止痛，扶正祛邪。患者查咽色鲜红，结合舌脉，一诊予小柴胡汤合独活寄生汤加减：连翘20g，板蓝根12g，射干10g，桔梗6g，白芷12g，羌活10g，独活10g，寄生15g，秦艽10g，柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，细辛3g，吴茱萸9g，豨莶草12g，葛根12g，党参30g，麦冬12g，五味子6g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2016年10月22日）：关节痛明显好转，查咽不红，予独活寄生汤加减：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，杜仲10g，牛膝10g，川芎10g，党参20g，当归15g，白芍12g，生地黄12g，熟地黄12g。14剂，水煎服，日1剂。症状明显好转。以该方继续治疗1个月，关节痛、腰疼好转，未见反复，月经量较前增多。
按：患者双膝关节痛于门诊就诊，如果不查咽，根据症状及舌脉辨证，患者属于痹病范畴，证为气血两虚，肝肾不足，方选独活寄生汤。但是，结合查咽可见咽喉色鲜红，则伴有感受外邪；脉沉弦数，邪在半表半里之间。故治疗以扶正祛邪、散风止痛，予小柴胡汤加独活寄生汤加减。查咽鲜红说明有外邪侵犯，则予板蓝根、连翘、射干、桔梗等解毒利咽之药，患者关节痛、月经量少考虑为寒邪凝滞，加细辛、吴茱萸散脏腑经络之寒气。在此病例之中，查咽提高了小柴胡汤选方的精准度，提高了中医施治的临床疗效。
案2患者某，男，65岁，2017年3月6日初诊。主诉：咳嗽1周加重伴喘憋2天。临床表现：咳嗽剧烈，痰量少，头疼，低热，恶寒，体温最高37.5℃，时有汗出伴有喘憋气促，口干口苦，查咽充血，既往反复咳嗽3年余。舌红苔薄黄，脉沉细数。血常规及胸片未见明显异常。西医诊断为：咳嗽变异性哮喘。曾自服清热解表、止咳平喘中成药，未见明显好转。观其脉证，可见少阳病证，为太阳失治传变而来。中医诊断：喘证；证属肺热壅盛。治以和解表里、清宣肺热。一诊予小柴胡汤合麻杏石甘汤加减：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，党参20g，炙麻黄8g，生石膏30g，杏仁10g，甘草6g，射干10g，桔梗6g，板蓝根20g，连翘12g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2017年3月13日）：咳嗽及喘憋明显好转，口苦减轻，热退，头痛已消，咽红减轻。予小柴胡汤加减，继续扶正祛邪，方药：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，党参20g，射干10g，桔梗6g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，日1剂。服药7剂痊愈。
按：该患者有咳嗽病史，素体脾虚，此次外感后口服中成药未见明显好转。患者太阳经邪气未解，故头痛、恶寒、低热，属于太阳证不解而并于少阳，予小柴胡汤加麻杏石甘汤加减，扶正祛邪、宣肺平喘。查咽色红，故予板蓝根、连翘、射干、桔梗，清热解毒利咽，加强小柴胡汤应用的临床疗效。
案3患者某，女，87岁，2017年4月15日初诊。主诉：头晕3天。症见：头晕，Bp:140/90mmHg，口苦、无恶心呕吐，查咽色红充血，舌略红苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕；证属风阳上扰，邪犯少阳。治以平肝息风，和解少阳。予小柴胡汤加天麻钩藤饮加减：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，党参30g，白芷12g，羌活10g，连翘12g，板蓝根20g，射干10g，桔梗6g，金莲花10g，金银花10g，天麻10g，钩藤10g，白僵蚕12g，桑叶10g，菊花10g。7剂，水煎服，日1剂。服药后症状明显缓解。
按：患者老年女性，主诉头晕，舌略红苔薄黄，脉沉弦。考虑患者证属肝阳上亢，予天麻钩藤饮。如果辅助查咽，可见患者咽部充血，色鲜红，外感邪气，治疗应扶正祛邪，平肝潜阳，患者老年女性，正气不足，脉沉弦，结合舌脉，则应予小柴胡汤合天麻钩藤饮加减治疗，加板蓝根、连翘、射干、桔梗、金银花、金莲花、羌活、白芷解表清热利咽，佐以天麻、钩藤、白僵蚕、桑叶、菊花平肝散风。复诊症状明显缓解。可见查咽的辅助方法既提高了小柴胡汤应用的准确度、扩大了应用范围，易于掌握，加强了辨证的透明度。
小结
查咽在小柴胡汤证应用中扩大了小柴胡汤的诊疗范围，提高了辨证的透明度，并且缩短了疾病的病程。在临床应用中不拘泥于小柴胡汤证，并且可以适用于治未病，临床症状没有表现出来，但是查咽之后，就能初步判断有无外邪侵袭，结合舌、脉、证分析有无肺胃肝肾等阴阳虚实之不调，及时治疗，防患于未然。
参考文献
[1]王军, 吴彬, 权晓玲.《伤寒论》六经体系与《黄帝内经》十二经脉体系的关系刍议.中华中医药杂志, 2018, 33 (3) :926-928
[2]邬晓力, 郭永清.慢性咽炎患者喉咽反流分析.中国耳鼻喉头颈外科, 2007, 14 (1) :63-65
[3]张再康.少阳病主要病位在脾胃肠和胆.中国中医药报, 2018-6-7 (4)
[4]唐已婷, 陈家旭.小柴胡汤实验研究进展.中国医药学报, 2000, 15 (6) :59-61
[5]张保伟.刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微.北京中医药大学学报, 2002, 25 (4) :48-49
来源：中华中医药杂志 作者：史雯