胆汁反流相关性疾病临床以胃脘灼热感， 胸骨后 不适， 胸闷胸痛， 嗳气反酸， 恶心呕吐， 咳嗽等为主要表 现。中医本无“胆汁反流性胃炎 ” “胃食管反流病” 等 病名， 但参照其相关症状， 当属祖国医学之 “胃痛 ” “胸 痹 ” “吞酸 ” “咳嗽 ” “嘈杂” 等范畴。一般认为其病在 脾胃与肝胆关系密切， 病机多为肝胃不和、 肝胃气滞， 治疗常以疏肝利胆、 降逆和胃为主。此法针对大部分 患者均有效果， 但临床常有患者伴有胸闷胸痛， 咳嗽等 胃外症状， 单纯使用此法效果不佳。导师顾庆华教授， 师从全国名老中医、 孟河传人邵荣世先生， 长期从事脾 胃病临床及科研工作， 临床经验丰富， 尤善运用中医药 理论治疗胃肠道疾病。其在临床研究中对于兼有胸闷 胸痛， 咳嗽等胃外症状的胆汁反流相关性疾病从肺胃 论治， 采用开肺、 肃肺等方法治疗可获得较好的疗效。 笔者有幸随师临证， 深感其用药独到， 兹将侍诊所得之 经验加以概括， 总结如下， 以飨同道。
1 理论基础
《素问·禁刺论 》 : “肝生于左， 肺藏于右” ［1 ］ ， 指出 肝的升发之气从左升， 肺的肃降之气从右降， 故 《临证 指南医案》 中指出 : “肝从左而升， 肺从右而降， 升降得 宜， 则气机舒展 。 ” 《素问·五运行大论》 云 : “上者右 行， 下者左行， 左右周天， 余而复会也。 ” ［2 ］ 由此可见， 肝 肺在调畅气机方面相互为用， 息息相关。其中肝的升 发还包括胆在机体气机升降活动中的调节作用。因为 “胆者， 少阳春升之气， 春气升则万化安， 故胆气春升 则余脏从之。 ” 肝为乙木属阴， 胆为甲木属阳， 肝与胆 有经脉相联， 胆附于肝， 互为表里。胆之所以与全身脏 腑的气机升降有着特殊的关系， 主要是通过它与肝的 密切配合， 促进了人体各部气机的疏通调畅。 肺胃解剖位置一膈相邻， 肺位膈上， 胃居膈下， 且 经络相连 。《灵枢·经脉》 云 : “肺手太阴之脉， 起于中 焦， 下络大肠， 还循胃口， 上膈属肺 ” ［3 ］ ， 《素问·平人 气象论篇》 云 : “胃之大络， 名曰虚里， 贯膈络肺” ［4 ］ ， 《灵枢·营卫生会》 云 : “中焦亦并胃中， 出上焦之后， 此所受气者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其津微， 上注于肺脉 ……” ［5 ］ ， 此说明手太阴肺经起于中焦， 而胃络于肺， 水 谷饮食入胃之后， 其精微之气通过中焦散发上注于肺。 肺胃相循气血以生。又手太阴肺经为十二经脉之始， 足阳明胃经为十二经脉之长， 阳明的盛衰直接影响肺 经乃至十二经气血的盛衰。由此可见， 肺胃不仅在解 剖位置上密切相关， 而且通过经络相互关联。这种经 络上的直接相通为两脏在生理上的配合、 病理上的相 互影响奠定了基础。
2 病因病机
2. 1 肝胆失疏、 胃失和降为发病之本 胆汁反流性胃 炎系由于幽门功能不全， 胃窦、 十二指肠协调运动障 碍， 胃排空延迟或胆囊收缩功能失调导致含过量胆汁 的十二指肠液反流入胃 ［6 ］ ; 可按器质性、 功能性、 精神 性病因进行分类; 如胃内基础疾病、 胆道疾病; 也有部 分患者情绪易波动， 或长期处于紧张状态进行高强度 的脑力劳动， 内镜下仅表现幽门口开合欠佳， 但肠道逆 蠕动明显， 引起胆汁的反流。现代中医认为胆汁反流 性胃炎在脾胃与肝胆气机的失调关系密切， 肝疏泄失 常， 侮脾乘胃， 胆附于肝， 司相火， 肝气逆动， 引动相火， 胆挟肝势， 胆汁藏泄失度， 泄溢于胃腑。所以《血证 论》 指出 : “且胆中相火， 如不亢烈， 则为清阳之木气， 上升于胃， 胃土得其疏达， 故水谷化; 亢烈则清阳遏郁， 脾胃不和 ［7 ］ ” 。而饮食的不慎， 过饱过饥， 过寒过热， 或 恣食肥甘厚味， 常导致脾胃运化失常。如《素问·痹 论》 指出 : “饮食自倍， 肠胃乃伤” 。胃为五脏六腑之 海， 水谷皆入于胃， 受水谷寒热侵扰， 易导致胃气上逆。 胃以通降为顺， 胃气降则六腑乃能降， 胃气和则能食而化， 气血以生， 五脏六腑皆禀气于胃， 胆归属六腑之一， 与胃毗邻， 体类相通， 胃不通降则胆气上溢。因而肝胆 失疏、 胃失和降为发病之本。
2. 2 肺失宣肃、 阳郁气滞为病机之重 根据肝升肺降 的理论， 肝胆失疏进一步影响肺之肃降， 胃之和降。肺 主气， 其肃降为胃之通降的基础， 若肺气失于宣降， 则 可影响胃气和降， 升降失司、 清浊相干而出现肺胃气逆 之候， 如胃气不降、 浊阴不降而致反酸嗳气、 呕恶痞满， 肺气不宣、 清阳不升而致气窒胸闷、 咳嗽气促。胃属 土， 肺属金， 胃为生化之源， 肺主宣发肃降， 肺所主之气 有赖于胃所腐熟水谷， 若胃能和降不上逆， 则肺气可通 调肃降水津， 若胃失和降上逆犯肺， 则肺输布无权， 水 湿停滞中焦而为痰饮， 又可上逆壅肺而为咳变。故 《素问·咳论》 云 : “五脏六腑皆令人咳， 非独肺也” ［8 ］ 。 《灵枢·本脏》 言: “ ……肺大则多饮， 善病胸痹喉 痹逆气” 。肺为相傅之官， 主气， 宗气积于胸中， 贯心 脉， 行呼吸若肺主气功能失司， 胸中宗气被郁， 宣降失 职， 气机闭塞， 脉络瘀阻， 则喘息不得平卧， 心慌气短， 胸部憋闷疼痛， 甚则彻及背部， 另一方面， 肺失肃降， 津 液不布， 可凝而为痰， 痰浊中阻， 肺病及心， 肺主志为 忧， 情怀悒郁， 五志热蒸， 导致痰聚阻气， 脘中窄隘不 舒， 胀及背部， 上焦清阳欲结， 则胸闷不舒。胆汁反流 性胃炎是指各种原因所致过多含有胆汁的十二指肠内 容物反流入胃， 引起胃黏膜炎症， 而反流物如: 胃酸、 胃 蛋白酶及胆汁酸等直接攻击食管黏膜， 则可引起胸骨 后的疼痛不适 ［9 ］ ， 其引起的胸痛常位于胸骨后、 剑突 下， 严重者可放射到背、 颈、 肩等， 类似冠心病心绞痛而 容易造成误诊 ［10 －12 ］ 。有研究显示， 胃酸刺激迷走神 经， 经内脏 － 迷走神经反射性引起冠状动脉痉挛， 使心 肌缺氧缺血， 心电图上可出现一过性 ST － T 改变或心 律失常， 同时心肌细胞的无氧代谢产物使食管下段括 约肌松弛， 造成反流加重 ［13 －14 ］ 。所以肺失宣肃、 阳郁 气滞为病机之重。
2. 3 寒饮、 痰热、 瘀血为主要病理因素 《素问·经 脉别论篇》 云 : “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气 散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经 并行” ［15 ］ ， 脾胃与肺共同参与水液代谢。脾主运化水 液之作用， 有赖于肺气宣发和肃降功能的协调; 肺之通 调之职， 亦尤需脾气运化之力， 才能正常 。《医宗必读 ·痰饮》 提出 : “脾为生痰之源， 肺为贮痰之器” ， 若肝 胆失疏、 胃失和降， 脾胃功能失常不能运化水湿， 水湿 聚而生痰。痰又有寒热之分， 痰饮蕴结， 影响肺之宣肃 导致阳郁气滞， 气机久郁， 血循不畅， 脉络瘀阻。因而 寒饮、 痰热、 瘀血为主要病理因素。
3 治法方药
3. 1 脏腑论治， 重视肝胆脾胃 肝胆失疏、 胃失和降， 以疏肝利胆和胃为常法 。《临证指南医案·肝风》 指 出 : “肝体阴而用阳。 ” 肝阴、 肝血制约肝气横逆， 所以 肝失所养， 为肝疏泄失常之根本， 肝失疏泄则侮脾乘 胃， 胃因肝逆而通降失司， 胆汁藏泄失度， 泄溢于胃腑， 所以疏肝利胆时还应注重涵养肝气， 疏肝利胆和胃， 方 选大柴胡汤化裁， 常用性甘而微温当归， 性苦微寒丹 参， 调营和血法以恢复肝胃之体用， 制约肝横逆之性。
3. 2 肺胃同治， 降胃还当肃肺 临床伴有咳嗽症状 者， 顾师注重肺胃同治， 提出降胃还当肃肺 ， 《素问· 咳论篇》 曰 : “久咳不已， 则三焦受之， 三焦咳状， 咳而 腹满， 不欲食饮， 此皆聚于胃， 关于肺。 ” ［16 ］ 说明咳嗽与 肺与胃密切相关。陈修园在《医学三经》 指出 : “ 《内 经》 虽分五脏诸咳， 而所尤重者， 在‘聚于胃， 关于肺’ 六字。 ” 更强调了咳嗽不离肺胃的观点， 在疏肝利胆的 基础上重视气机升降， 尤其肺胃之间的平衡， 所以《素 问·六微旨大论》 亦曰 : “非升降， 则无以生长化收藏。 是以升降出入， 无器不有。 ” 人身精气的升降运动， 赖 脾胃居于其中以为枢纽。降肺肃肺常配伍代赭石、 旋 覆花、 紫菀、 桑白皮等。
3. 3 胸阳不展， 宽胸开肺和络 临床伴有胸骨后痹 阻， 疼痛， 有时牵及后背， 顾师参合 《金匮要略 》 : “胸痹 心中痞气， 气结在胸， 胸满， 胁下逆抢心， 枳实薤白桂枝 汤主之” 。提出宽胸开肺和络法， 常使用薤白、 瓜蒌开 肺 。《灵枢·五味》 提出: 心病宜食薤 ; 《本草衍义补 遗》 认为瓜蒌 : “胸有痰者， 以肺受逼， 失降下之令。今 得甘缓润下之助， 则痰自降” 。因肺主气， 辅助心脉以 行血， 以桂枝、 赤芍燮理阴阳、 调气和血。
3. 4 散寒、 化瘀、 活血贯穿始终 胃病的特点是易为 寒、 湿、 热、 痰、 瘀等浊邪阻滞， 宏观辨证基础上结合微 观辨证， 若舌有瘀紫， 内镜下胃黏膜表现为出血点或陈 旧性出血、 糜烂等特点， 当散瘀通络， 可加煅花蕊石、 仙 鹤草、 莪术三味; 若以恶呕清晰痰涎， 寒象较甚者宜温 中散寒常以灶心土、 干姜配伍桂心; 偏于湿者以砂仁、 白豆蔻、 佩兰、 薏苡仁等清灵流动之品， 使中焦气机流 畅， 则湿邪自去; 偏于热者可用左金丸、 牡丹皮、 竹茹、 蒲公英， 清热而不伤中; 祛痰则用半夏、 陈皮、 藤梨根、 浙贝母。
4 病案举例
案 1 胡某， 男， 40 岁。呃逆伴咳嗽反复发作两 年。严重时发作三天三夜， 进食后及夜间咳嗽加重， 伴 反酸， 胃脘痞闷， 食后胃脘不适， 口干口苦， 胃镜检查诊 为: 胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、 莫沙必利” 等 药物症状有所改善， 但仍反复出现， 舌质淡， 苔薄白腻， 脉弦滑。肝胆失疏， 肺胃失和。治拟疏和肝胃， 肃肺降 逆。药用: 柴胡 10 g， 芍药 10 g， 炒枳壳 6 g， 制香附 10 g， 代赭石( 先煎) 30 g， 旋覆花( 先煎) 10 g， 紫菀 10 g， 桑白皮 10 g， 姜半夏 10 g， 陈皮 5 g， 苏梗 10 g， 厚朴 6 g， 白芍 10 g， 佛手 6 g， 煨木香 10 g， 甘草 3 g， 水煎服， 7 剂 。二诊: 服药后呃逆咳嗽停止近两周， 近日饮食不 规律， 咳嗽、 烧心又作， 便秘， 舌质淡， 苔薄白腻， 脉弦 滑。原方加制军 10 g， 7 剂。三诊: 呃逆、 咳嗽、 烧心等 症基本缓解， 舌质淡红， 苔薄白， 脉小弦。效不更方， 继 用前方 15 剂后诸症悉平， 复查胃镜示: 浅表性胃炎。
按 本案患者呃逆、 咳嗽， 胃镜诊断为胆汁反流性 胃炎， 四诊合参， 当属肝胆失疏， 肺胃失和之证。治拟 疏和肝胃， 和肃肺降逆。疏肝利胆以大柴胡汤化裁， 以 旋覆花配伍代赭石、 紫菀配伍桑白皮肃肺降逆， 其中旋 覆花具有降气化痰， 降逆止呕之功， 其善于下气消痰行 水， 既降肺气又降胃气。代赭石质重性降， 为重镇降逆 要药， 尤善降上逆之胃气而具止呕、 止呃、 止噫之效。
正如 《医学衷中参西录》 谓 : “治吐衄之证， 当以降胃为 主， 而降胃之药， 实以赭石力最效。 ” 全方以疏和肝胆 为主治疗主症， 肃肺降逆兼顾兼症， 治疗过程中。主次 分明， 故终至病愈。
案 2 陆某， 男， 62 岁。胃痛反复发作 16 年， 烟龄 约 40 年， 近 1 年来， 胸闷胸痛， 牵及后背， 伴烧心反酸， 胃脘嘈杂， 不能安卧， 大便数日一解。1 个月前冠脉 CT、 胸部 CT 均未见明显异常， 经胃镜诊断为: 胆汁反流性胃 炎、 食道炎。诊其舌脉: 舌质淡红， 苔黄腻， 脉弦数。此 属肝失疏泄， 胸中之气壅塞不通， 肺胃相灌输， 胃为浊 阻， 肺气不降， 拟疏达肝气， 宽胸开肺和络。药用: 炒柴 胡 10 g， 芍药 10 g， 炒枳实 10 g， 制香附 10 g， 全瓜蒌 15 g， 薤白 15 g， 法半夏 10 g， 川桂枝 10 g， 桔梗 6 g， 陈皮 5 g， 生白芍 15 g， 厚朴 10 g， 炒白术10 g 紫菀10 g， 仙鹤草 30 g， 郁金 10 g， 蒲公英 20 g， 甘草 3 g， 水煎服， 7 剂。二 诊: 服药后胸闷胸痛有明显改善， 间有胃脘嘈杂， 时有胃 脘疼痛牵及右侧， 舌质淡， 苔薄腻， 脉弦数。原方加乌药 10 g， 7 剂 。三诊: 药后诸症悉平， 上方续进 14 剂， 3 个 月后门诊复查胃镜提示: 浅表性胃炎。
按 以胸痛为主要表现的内科疾病病因以心源性 胸痛为主( 占 62. 7% ) ， 其中以心绞痛和心肌梗死常 见; 非心源性胸痛( 占 37. 2% ) ［17 ］ 。在非心源性胸痛 中 50% 的直接病因与食管疾病有关， 称为食管源性胸 痛 ［18 ］ 。本案患者以胃痛反复发作为表现， 继而胸闷、 胸痛， 相关检查均未见明显异常， 属于非心源性胸痛， 属于胸痹范畴， 以疏达肝气， 拟大柴胡汤为先， 佐以宽 胸开肺和络。方中瓜蒌味甘微苦寒， 有利气开郁， 导痰 浊下行而奏宽胸散结之效; 薤白辛温， 通阳散结、 化痰 散寒， 能散胸中凝滞之阴寒、 化上焦结聚之痰浊、 宣胸 中阳气以宽胸; 两药相配通胸阳化痰浊以安其君。诸 药相合， 使肝气疏达， 肺得清肃， 胃能和降， 故病愈。
5 结语
胆汁反流相关性疾病为消化内科常见病症， 临床 发病率较高， 有些患者常迁延难愈， 尤其有胸闷胸痛， 咳嗽等病症的患者， 常规疏肝利胆和胃的方法， 不能达 到预期效果， 导师顾庆华教授对于这种表现的患者， 在 常规疏肝利胆的基础上从肺胃论治， 采用开肺、 肃肺等 方法治疗， 对于现代临床上辨治胆汁反流相关性疾病 具有重要启示。
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【作者】 庄瑞斐； 顾庆华；