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顾庆华从肺胃论治胆汁反流相关性疾病经验

胆汁反流相关性疾病临床以胃脘灼热感, 胸骨后 不适, 胸闷胸痛, 嗳气反酸, 恶心呕吐, 咳嗽等为主要表 现。中医本无“胆汁反流性胃炎 ” “胃食管反流病” 等 病名, 但参照其相关症状, 当属祖国医学之 “胃痛 ” “胸 痹 ” “吞酸 ” “咳嗽 ” “嘈杂” 等范畴。一般认为其病在 脾胃与肝胆关系密切, 病机多为肝胃不和、 肝胃气滞, 治疗常以疏肝利胆、 降逆和胃为主。此法针对大部分 患者均有效果, 但临床常有患者伴有胸闷胸痛, 咳嗽等 胃外症状, 单纯使用此法效果不佳。导师顾庆华教授, 师从全国名老中医、 孟河传人邵荣世先生, 长期从事脾 胃病临床及科研工作, 临床经验丰富, 尤善运用中医药 理论治疗胃肠道疾病。其在临床研究中对于兼有胸闷 胸痛, 咳嗽等胃外症状的胆汁反流相关性疾病从肺胃 论治, 采用开肺、 肃肺等方法治疗可获得较好的疗效。 笔者有幸随师临证, 深感其用药独到, 兹将侍诊所得之 经验加以概括, 总结如下, 以飨同道。

1 理论基础

《素问·禁刺论 》 : “肝生于左, 肺藏于右” [1 ] , 指出 肝的升发之气从左升, 肺的肃降之气从右降, 故 《临证 指南医案》 中指出 : “肝从左而升, 肺从右而降, 升降得 宜, 则气机舒展 。 ” 《素问·五运行大论》 云 : “上者右 行, 下者左行, 左右周天, 余而复会也。 ” [2 ] 由此可见, 肝 肺在调畅气机方面相互为用, 息息相关。其中肝的升 发还包括胆在机体气机升降活动中的调节作用。因为 “胆者, 少阳春升之气, 春气升则万化安, 故胆气春升 则余脏从之。 ” 肝为乙木属阴, 胆为甲木属阳, 肝与胆 有经脉相联, 胆附于肝, 互为表里。胆之所以与全身脏 腑的气机升降有着特殊的关系, 主要是通过它与肝的 密切配合, 促进了人体各部气机的疏通调畅。 肺胃解剖位置一膈相邻, 肺位膈上, 胃居膈下, 且 经络相连 。《灵枢·经脉》 云 : “肺手太阴之脉, 起于中 焦, 下络大肠, 还循胃口, 上膈属肺 ” [3 ] , 《素问·平人 气象论篇》 云 : “胃之大络, 名曰虚里, 贯膈络肺” [4 ] , 《灵枢·营卫生会》 云 : “中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其津微, 上注于肺脉 ……” [5 ] , 此说明手太阴肺经起于中焦, 而胃络于肺, 水 谷饮食入胃之后, 其精微之气通过中焦散发上注于肺。 肺胃相循气血以生。又手太阴肺经为十二经脉之始, 足阳明胃经为十二经脉之长, 阳明的盛衰直接影响肺 经乃至十二经气血的盛衰。由此可见, 肺胃不仅在解 剖位置上密切相关, 而且通过经络相互关联。这种经 络上的直接相通为两脏在生理上的配合、 病理上的相 互影响奠定了基础。

2 病因病机

2. 1 肝胆失疏、 胃失和降为发病之本 胆汁反流性胃 炎系由于幽门功能不全, 胃窦、 十二指肠协调运动障 碍, 胃排空延迟或胆囊收缩功能失调导致含过量胆汁 的十二指肠液反流入胃 [6 ] ; 可按器质性、 功能性、 精神 性病因进行分类; 如胃内基础疾病、 胆道疾病; 也有部 分患者情绪易波动, 或长期处于紧张状态进行高强度 的脑力劳动, 内镜下仅表现幽门口开合欠佳, 但肠道逆 蠕动明显, 引起胆汁的反流。现代中医认为胆汁反流 性胃炎在脾胃与肝胆气机的失调关系密切, 肝疏泄失 常, 侮脾乘胃, 胆附于肝, 司相火, 肝气逆动, 引动相火, 胆挟肝势, 胆汁藏泄失度, 泄溢于胃腑。所以《血证 论》 指出 : “且胆中相火, 如不亢烈, 则为清阳之木气, 上升于胃, 胃土得其疏达, 故水谷化; 亢烈则清阳遏郁, 脾胃不和 [7 ] ” 。而饮食的不慎, 过饱过饥, 过寒过热, 或 恣食肥甘厚味, 常导致脾胃运化失常。如《素问·痹 论》 指出 : “饮食自倍, 肠胃乃伤” 。胃为五脏六腑之 海, 水谷皆入于胃, 受水谷寒热侵扰, 易导致胃气上逆。 胃以通降为顺, 胃气降则六腑乃能降, 胃气和则能食而化, 气血以生, 五脏六腑皆禀气于胃, 胆归属六腑之一, 与胃毗邻, 体类相通, 胃不通降则胆气上溢。因而肝胆 失疏、 胃失和降为发病之本。

2. 2 肺失宣肃、 阳郁气滞为病机之重 根据肝升肺降 的理论, 肝胆失疏进一步影响肺之肃降, 胃之和降。肺 主气, 其肃降为胃之通降的基础, 若肺气失于宣降, 则 可影响胃气和降, 升降失司、 清浊相干而出现肺胃气逆 之候, 如胃气不降、 浊阴不降而致反酸嗳气、 呕恶痞满, 肺气不宣、 清阳不升而致气窒胸闷、 咳嗽气促。胃属 土, 肺属金, 胃为生化之源, 肺主宣发肃降, 肺所主之气 有赖于胃所腐熟水谷, 若胃能和降不上逆, 则肺气可通 调肃降水津, 若胃失和降上逆犯肺, 则肺输布无权, 水 湿停滞中焦而为痰饮, 又可上逆壅肺而为咳变。故 《素问·咳论》 云 : “五脏六腑皆令人咳, 非独肺也” [8 ] 。 《灵枢·本脏》 言: “ ……肺大则多饮, 善病胸痹喉 痹逆气” 。肺为相傅之官, 主气, 宗气积于胸中, 贯心 脉, 行呼吸若肺主气功能失司, 胸中宗气被郁, 宣降失 职, 气机闭塞, 脉络瘀阻, 则喘息不得平卧, 心慌气短, 胸部憋闷疼痛, 甚则彻及背部, 另一方面, 肺失肃降, 津 液不布, 可凝而为痰, 痰浊中阻, 肺病及心, 肺主志为 忧, 情怀悒郁, 五志热蒸, 导致痰聚阻气, 脘中窄隘不 舒, 胀及背部, 上焦清阳欲结, 则胸闷不舒。胆汁反流 性胃炎是指各种原因所致过多含有胆汁的十二指肠内 容物反流入胃, 引起胃黏膜炎症, 而反流物如: 胃酸、 胃 蛋白酶及胆汁酸等直接攻击食管黏膜, 则可引起胸骨 后的疼痛不适 [9 ] , 其引起的胸痛常位于胸骨后、 剑突 下, 严重者可放射到背、 颈、 肩等, 类似冠心病心绞痛而 容易造成误诊 [10 -12 ] 。有研究显示, 胃酸刺激迷走神 经, 经内脏 - 迷走神经反射性引起冠状动脉痉挛, 使心 肌缺氧缺血, 心电图上可出现一过性 ST - T 改变或心 律失常, 同时心肌细胞的无氧代谢产物使食管下段括 约肌松弛, 造成反流加重 [13 -14 ] 。所以肺失宣肃、 阳郁 气滞为病机之重。

2. 3 寒饮、 痰热、 瘀血为主要病理因素 《素问·经 脉别论篇》 云 : “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气 散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经 并行” [15 ] , 脾胃与肺共同参与水液代谢。脾主运化水 液之作用, 有赖于肺气宣发和肃降功能的协调; 肺之通 调之职, 亦尤需脾气运化之力, 才能正常 。《医宗必读 ·痰饮》 提出 : “脾为生痰之源, 肺为贮痰之器” , 若肝 胆失疏、 胃失和降, 脾胃功能失常不能运化水湿, 水湿 聚而生痰。痰又有寒热之分, 痰饮蕴结, 影响肺之宣肃 导致阳郁气滞, 气机久郁, 血循不畅, 脉络瘀阻。因而 寒饮、 痰热、 瘀血为主要病理因素。

3 治法方药

3. 1 脏腑论治, 重视肝胆脾胃 肝胆失疏、 胃失和降, 以疏肝利胆和胃为常法 。《临证指南医案·肝风》 指 出 : “肝体阴而用阳。 ” 肝阴、 肝血制约肝气横逆, 所以 肝失所养, 为肝疏泄失常之根本, 肝失疏泄则侮脾乘 胃, 胃因肝逆而通降失司, 胆汁藏泄失度, 泄溢于胃腑, 所以疏肝利胆时还应注重涵养肝气, 疏肝利胆和胃, 方 选大柴胡汤化裁, 常用性甘而微温当归, 性苦微寒丹 参, 调营和血法以恢复肝胃之体用, 制约肝横逆之性。

3. 2 肺胃同治, 降胃还当肃肺 临床伴有咳嗽症状 者, 顾师注重肺胃同治, 提出降胃还当肃肺 , 《素问· 咳论篇》 曰 : “久咳不已, 则三焦受之, 三焦咳状, 咳而 腹满, 不欲食饮, 此皆聚于胃, 关于肺。 ” [16 ] 说明咳嗽与 肺与胃密切相关。陈修园在《医学三经》 指出 : “ 《内 经》 虽分五脏诸咳, 而所尤重者, 在‘聚于胃, 关于肺’ 六字。 ” 更强调了咳嗽不离肺胃的观点, 在疏肝利胆的 基础上重视气机升降, 尤其肺胃之间的平衡, 所以《素 问·六微旨大论》 亦曰 : “非升降, 则无以生长化收藏。 是以升降出入, 无器不有。 ” 人身精气的升降运动, 赖 脾胃居于其中以为枢纽。降肺肃肺常配伍代赭石、 旋 覆花、 紫菀、 桑白皮等。

3. 3 胸阳不展, 宽胸开肺和络 临床伴有胸骨后痹 阻, 疼痛, 有时牵及后背, 顾师参合 《金匮要略 》 : “胸痹 心中痞气, 气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心, 枳实薤白桂枝 汤主之” 。提出宽胸开肺和络法, 常使用薤白、 瓜蒌开 肺 。《灵枢·五味》 提出: 心病宜食薤 ; 《本草衍义补 遗》 认为瓜蒌 : “胸有痰者, 以肺受逼, 失降下之令。今 得甘缓润下之助, 则痰自降” 。因肺主气, 辅助心脉以 行血, 以桂枝、 赤芍燮理阴阳、 调气和血。

3. 4 散寒、 化瘀、 活血贯穿始终 胃病的特点是易为 寒、 湿、 热、 痰、 瘀等浊邪阻滞, 宏观辨证基础上结合微 观辨证, 若舌有瘀紫, 内镜下胃黏膜表现为出血点或陈 旧性出血、 糜烂等特点, 当散瘀通络, 可加煅花蕊石、 仙 鹤草、 莪术三味; 若以恶呕清晰痰涎, 寒象较甚者宜温 中散寒常以灶心土、 干姜配伍桂心; 偏于湿者以砂仁、 白豆蔻、 佩兰、 薏苡仁等清灵流动之品, 使中焦气机流 畅, 则湿邪自去; 偏于热者可用左金丸、 牡丹皮、 竹茹、 蒲公英, 清热而不伤中; 祛痰则用半夏、 陈皮、 藤梨根、 浙贝母。

4 病案举例

案 1 胡某, 男, 40 岁。呃逆伴咳嗽反复发作两 年。严重时发作三天三夜, 进食后及夜间咳嗽加重, 伴 反酸, 胃脘痞闷, 食后胃脘不适, 口干口苦, 胃镜检查诊 为: 胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、 莫沙必利” 等 药物症状有所改善, 但仍反复出现, 舌质淡, 苔薄白腻, 脉弦滑。肝胆失疏, 肺胃失和。治拟疏和肝胃, 肃肺降 逆。药用: 柴胡 10 g, 芍药 10 g, 炒枳壳 6 g, 制香附 10 g, 代赭石( 先煎) 30 g, 旋覆花( 先煎) 10 g, 紫菀 10 g, 桑白皮 10 g, 姜半夏 10 g, 陈皮 5 g, 苏梗 10 g, 厚朴 6 g, 白芍 10 g, 佛手 6 g, 煨木香 10 g, 甘草 3 g, 水煎服, 7 剂 。二诊: 服药后呃逆咳嗽停止近两周, 近日饮食不 规律, 咳嗽、 烧心又作, 便秘, 舌质淡, 苔薄白腻, 脉弦 滑。原方加制军 10 g, 7 剂。三诊: 呃逆、 咳嗽、 烧心等 症基本缓解, 舌质淡红, 苔薄白, 脉小弦。效不更方, 继 用前方 15 剂后诸症悉平, 复查胃镜示: 浅表性胃炎。

按 本案患者呃逆、 咳嗽, 胃镜诊断为胆汁反流性 胃炎, 四诊合参, 当属肝胆失疏, 肺胃失和之证。治拟 疏和肝胃, 和肃肺降逆。疏肝利胆以大柴胡汤化裁, 以 旋覆花配伍代赭石、 紫菀配伍桑白皮肃肺降逆, 其中旋 覆花具有降气化痰, 降逆止呕之功, 其善于下气消痰行 水, 既降肺气又降胃气。代赭石质重性降, 为重镇降逆 要药, 尤善降上逆之胃气而具止呕、 止呃、 止噫之效。

正如 《医学衷中参西录》 谓 : “治吐衄之证, 当以降胃为 主, 而降胃之药, 实以赭石力最效。 ” 全方以疏和肝胆 为主治疗主症, 肃肺降逆兼顾兼症, 治疗过程中。主次 分明, 故终至病愈。

案 2 陆某, 男, 62 岁。胃痛反复发作 16 年, 烟龄 约 40 年, 近 1 年来, 胸闷胸痛, 牵及后背, 伴烧心反酸, 胃脘嘈杂, 不能安卧, 大便数日一解。1 个月前冠脉 CT、 胸部 CT 均未见明显异常, 经胃镜诊断为: 胆汁反流性胃 炎、 食道炎。诊其舌脉: 舌质淡红, 苔黄腻, 脉弦数。此 属肝失疏泄, 胸中之气壅塞不通, 肺胃相灌输, 胃为浊 阻, 肺气不降, 拟疏达肝气, 宽胸开肺和络。药用: 炒柴 胡 10 g, 芍药 10 g, 炒枳实 10 g, 制香附 10 g, 全瓜蒌 15 g, 薤白 15 g, 法半夏 10 g, 川桂枝 10 g, 桔梗 6 g, 陈皮 5 g, 生白芍 15 g, 厚朴 10 g, 炒白术10 g 紫菀10 g, 仙鹤草 30 g, 郁金 10 g, 蒲公英 20 g, 甘草 3 g, 水煎服, 7 剂。二 诊: 服药后胸闷胸痛有明显改善, 间有胃脘嘈杂, 时有胃 脘疼痛牵及右侧, 舌质淡, 苔薄腻, 脉弦数。原方加乌药 10 g, 7 剂 。三诊: 药后诸症悉平, 上方续进 14 剂, 3 个 月后门诊复查胃镜提示: 浅表性胃炎。

按 以胸痛为主要表现的内科疾病病因以心源性 胸痛为主( 占 62. 7% ) , 其中以心绞痛和心肌梗死常 见; 非心源性胸痛( 占 37. 2% ) [17 ] 。在非心源性胸痛 中 50% 的直接病因与食管疾病有关, 称为食管源性胸 痛 [18 ] 。本案患者以胃痛反复发作为表现, 继而胸闷、 胸痛, 相关检查均未见明显异常, 属于非心源性胸痛, 属于胸痹范畴, 以疏达肝气, 拟大柴胡汤为先, 佐以宽 胸开肺和络。方中瓜蒌味甘微苦寒, 有利气开郁, 导痰 浊下行而奏宽胸散结之效; 薤白辛温, 通阳散结、 化痰 散寒, 能散胸中凝滞之阴寒、 化上焦结聚之痰浊、 宣胸 中阳气以宽胸; 两药相配通胸阳化痰浊以安其君。诸 药相合, 使肝气疏达, 肺得清肃, 胃能和降, 故病愈。

5 结语

胆汁反流相关性疾病为消化内科常见病症, 临床 发病率较高, 有些患者常迁延难愈, 尤其有胸闷胸痛, 咳嗽等病症的患者, 常规疏肝利胆和胃的方法, 不能达 到预期效果, 导师顾庆华教授对于这种表现的患者, 在 常规疏肝利胆的基础上从肺胃论治, 采用开肺、 肃肺等 方法治疗, 对于现代临床上辨治胆汁反流相关性疾病 具有重要启示。

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【作者】 庄瑞斐; 顾庆华;

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