中医骨学是中医骨伤科学重要组成部分， 多分散 在历代名医学著作中， 并为骨伤科学、 针灸推拿学提 供形态学基础， 髋关节为人体大关节之一， 髋脱位为 其重要损伤之一， 历代各类伤科类著作也总结了许多 治疗方式， 我们以 《黄帝内经》 为基础对历代各类医学 著作关于髋关节内容进行总结分析。
中医对髋的认识
1 《内经》 对于关节的认识
关于骨与关节， 《内经》亦有描述， 提到骨具有支 撑、 屈伸、 藏髓作用。 《灵枢 ·经脉》云 “骨为干” 。 《灵 枢 · 决气》 云 “骨属曲伸” 。 《素问 · 脉要精微论》 云 “骨 者， 髓之府” 。提出 “筋” 是关节运动的动力来源， 亦属关节， 《灵枢 · 经脉》 云 “筋为刚” 。 《素问 · 五脏生成论 篇》云 “诸筋者， 皆属于节” 。 《内经》中 “筋”可描述 为现代解剖学中肌腱、 关节囊、 周围神经组织等， 并未 包括肌肉， 但描述了肌肉的保护作用， 即 《灵枢 · 脉经》 云 “肉为墙” 。
2 中医对髋关节的描述
髋关节在 《内经》 中描述为 “髀枢” “髀关” “髀厌” ， 又名 “机” ， 指髀骨枢纽处。 《灵枢经 · 经脉》 ： “膀胱足 太阳之脉，其支者，夹脊内， 过髀枢” 。 《素 问 · 气穴论》 ： “两髀厌分中二穴” 。王冰注： “两髀厌分 中， 即环跳穴， 在髀枢后” [1] 。马莳注： “所谓髀厌者， 即 髀枢是也” 。 《类经图翼 · 三卷》 ： “髀厌， 捷骨之下为髀 厌， 即髀枢中也； 髀枢， 捷骨之下， 髀之上曰髀枢， 当环 跳穴” 。 《医宗金鉴 ·刺灸心法要诀》 ： “髀骨，上 端如杵， 接于髀枢” 。 《医宗金鉴 · 正骨心法要旨》 ： “环 跳者， 髋骨外向之凹， 其形似臼， 以纳髀骨之上端如杵 者， 名曰机， 又名髀枢， 即环跳穴处也” 。 ? 《伤科补要 · 卷 一》 ： “楗骨之下， 大腿之上， 两骨合缝之所曰髀枢， 当 足少阳环跳穴处也。 ” ? 《伤科汇纂 · 卷之二》 ： “骨面名曰 髋， 挟髋之曰名曰机， 又名脾枢， 外接股之髀骨也， 即 环跳穴处” 。所以髀枢 （髋关节） 为髀骨上端 （股骨头） 与髀枢之臼 （髋臼） 所组成。
中医对髋脱位的认识
1 病因病机
《正骨心法要旨》载： “胯骨即髋骨也， 又名髁骨。 若素受风寒湿气， 再遇跌打损伤， 瘀血凝结， 肿硬筋 翻， 足不能直行， 筋短者， 脚尖着地， 骨错者， 臀努斜 行” [2] 。描述了髋关节病因病机及临床症状， 指出了 髋关节脱位 “臀努斜行” 的特征。 《中国接骨图说》 载： “胯骨， 即髋骨也， 又名髁骨， 跌打损伤， 筋翻足不能直 行， 筋短者脚尖着地， 骨错者， 臀努斜行， 用骑龙母法 整之。环跳者， 髋骨外向之凹， 其形似臼， 以纳髀骨之 上端如杵者也， 名曰机， 又名髀枢， 即环跳穴处也， 跌 打损伤， 以致枢机错努， 青紫肿痛， 不能步履。或行止 欹侧艰难， 燕尾母法挫顿之” [3] 。系统描述髋关节脱位 的解剖基础及病因病机， 提出骑龙母法及燕尾法复位 方式。
2 髋脱位分类
《仙授理伤续断秘方》载： “凡跨骨， 从臀上出者， 可用三两人， 挺定腿拔伸， 乃用脚捺入。如跨骨从裆 内出， 不可整理矣” 。蔺道人提出髋关节脱位分前脱 位及后脱位两种， 并且提出， 髋关节后脱位复位相对 前脱位较易， 前脱位不可整也 [4] 。 《世医得效方》 载： “脚 大腿根出臼， 此处身上骨是臼， 腿跟是杵。或出前， 或 出后， 须用一人把住患人身， 一人拽脚， 用手尽力搦归 窠。或是挫开， 又可用软绵绳从脚缚， 倒吊起， 用手整 骨节， 从上坠下， 自然归窠” [5] 。危亦林肯定了蔺道人 关于髋关节脱位的分类， 提出髋关节为杵臼关节。
3 髋脱位复位方法
《仙授理伤续断秘方》首次提出髋关节脱位手牵 足蹬复位法。 《世医得效方》中危亦林肯定了蔺道人 关于髋关节脱位的分类， 提出髋关节为杵臼关节， 引 用蔺道人手牵足蹬复位法， 并采用悬吊复位法可将髋 关节前脱位进行复位。 《疡医准绳》载： “凡妇人腿骨 出进阴门边不可踏入， 用凳一条，令患人于上卧， 医以手拿患人脚， 用手蹲上在好脚边上去， 其腿骨自 入” [6] 。描述了对通过内收法整复髋关节前脱位。 《伤 科补要》载： “胯骨出臼， 必得力大者三四人， 使人卧， 一人抱住其身， 一人捏膝上拔下， 一手拿其骱头迭进， 一手将大膀曲转， 使膝近其腹再令舒直， 其骱有响声 者， 已止， 再将翻转之筋向前归之” [7] 。即髋关节脱位 后通过固定髋部， 膝关节牵引， 通过屈髋屈膝、 内旋、 内收膝关节， 使膝关节接近腹部后伸直髋关节， 可听 见入臼声， 其原理是通过牵引和旋转力进行复位。复 位方法即为氏法， 或者？号法。而发明这种 复位方法钱秀昌要较比奇洛 （Bigoolw） 氏早一个世纪。 《伤科汇纂 ·上大腿骼歌诀》 “环跳穴居跨骨前， 中分 杵臼似机旋， 筋翻肿结脚跟趋， 骨错斜行腿足蹁。宣 用手椅并脚牮， 或施布缚发绳悬， 女人隐处手难动， 吊 住身躯隔壁牵” 。复位方法 《伤科汇纂 · 环跳骨》 描述： “如左足出臼， 令患人仰卧于地， 医人对卧于患人之足 后， 两手将患脚拿住， 以右足伸牮患人胯下臀上， 两手 将脚拽来， 用足牮去， 身子往后卧倒， 手足身子并齐 用力， 则入案臼矣倘妇人女子患此， 必须如前骗 吓之法， 使其无暇提防， 而骨自然入臼” [8] 。胡廷光描 述足牮法整复髋关节脱位， 并且对于妇女应用骗吓之 法。
4 下肢长短及粘膝征
《普济方 · 折伤门》 载： “凡辨腿胯骨出， 以患人比， 并之而不粘膝， 便是出向内。如粘膝不能开， 便是出 向外” [9] 。提出了 “粘膝征” ， 即内收、 内旋和短缩畸形， 并且指出， 如果患者不出现粘膝， 则是前脱位， 如果出 现粘膝则是后脱位。又载 “腿胫伤折法， 令病人仰卧 倒， 比根齐恐胯骨出臼” 。提出通过对比下肢长度短缩 情况以确定是否存在髋关节脱位。 《伤科汇纂 · 跨骨》 云髋音宽， 两股间也； 又音坤， 体也， 臀也。凡辨腿胯骨出内外者， 如不粘膝， 便是出向内， 从内捺入平正， 如粘膝不能开， 便是出向外， 从外捺入平正， 须要临机 应变” [8] 。指出只有后脱位才存在粘膝征。 《医宗金 鉴 · 正骨心法要旨》 指出髋关节脱位 “臀努斜行” 特征， 并说 “宜手法推按胯骨复位， 将所翻之筋向前归之” 。 “臀努斜行” 是髋关节脱位后， 因患肢短缩后骨盆向后 代偿以适应下肢应力而出现臀努斜行的行走姿势 [2] 。 《伤科汇纂》 接骨歌诀里 “试手必以两手齐， 试足须将 脚并放” 提出下肢比较方法。 《回回药方 · 折伤门》 提 出 “若向前脱出， 其足能伸而难缩， 如要行， 脚跟不能 到地； 若向后脱出， 脚亦短了， 不能收缩， 其辏接处无 力” ? [10] ， 指出， 髋关节后脱位存在下肢短缩， 关节处无 力， 而前脱位髋可伸但不能屈曲， 并且行走时脚跟不 能着地。
5 阐述局部与整体， 辨正用药
《医宗金鉴》认为骨伤科中， 损伤局部的治疗 （整 复、 固定）基础上， “再施以药饵之功， 更示以调养之 善， 则正骨之道全矣” ， 强调内外兼治重要性。骨伤科 的用药是在中医基础理论的影响下讲究辨正论治， 在 秦到三国时期， 骨伤科治疗偏重内服药物治疗， 从而 忽略损伤局部的治疗， 以致出现临床偏差 [11] 。此后内 外同治进一步发展， 葛洪遵循 “留者攻之” 原则， 采用 苦寒攻逐、 活血化瘀之法。至唐宋元时期， 内治药物 明显增加， 在中医理论基础上辨证用药， 蔺道人提出 骨伤科用药内治法 “七步法” ； 至明清发展为以 “活血 化瘀、 养血舒筋、 培元补肾” 三大原则。损伤早期遵循 “血不活淤不去， 淤不去则骨不能接也， 淤区新骨生则 合矣”理论， 髋关节脱位早期， 伴随着关节囊撕裂， 有 时合并着髋臼壁的骨折， 早期进行复位、 固定， 采用活 血之法。到后期遵循 “肾主骨” “肝主筋” 原则， 肝肾 同源， 肝血充则筋得濡养， 肾髓足则骨骼强劲， 筋骨损 伤日久必累及肝肾， 故外伤筋骨， 内治肝肾。
结 语
髋关节为人体大关节之一， 《黄帝内经》 对髋进行 了描述， 但早期医籍对于髋部骨折及髋脱位没有进行 详细的描述及界定， 随着中医骨伤科的发展， 后世医 籍有对髋部损伤的描述， 包括详细区分髋部骨折及脱 位、 对髋脱位进行分类、 介绍不同复位方式， 其中有些 复位方式至今沿用； 髋部损伤后的辨正用药在不同时 期的原则也不尽相同， 对于中医伤科只有将局部与整 体结合， 才能于临床获益， 而发掘古代医籍对于损伤 的治疗也是重要职责。
参考文献
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[3] ? 二宫献 （彦可） . 中国接骨图说 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 1955.2.
[4] ? 蔺道人 . 理伤续断方 [M]. 沈阳： 辽宁科学技术出版社， 1989： 9.
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[6] ? 王肯堂 .?证治准绳 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2014： 6.
[7] ? 钱秀昌 . 伤科补要 [M]. 上海： 上海科学技术出版社， 1981， 10.
[8] ? 胡廷光 . 伤科汇纂 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 1981， 12.
[9] ? 朱橚 . 普济方 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 1983： 6.
[10] ? 汤耿民 . 秘传伤科方书八种 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2013， 1.
[11] ? 连智华?. 中医骨科内治法理论渊源探讨 [J]. 中国中医基础医 学杂志， 2006， 12（5） ： 372-374.