化脓性骨髓炎是骨科常见疾病, 由于抗生素的 广泛应用， 细菌的耐药性日趋增加， 化脓性骨髓炎感 染致病菌也呈混合性、 交叉性、 多重性等特点， 导致 其临床疗效不佳， 严重者甚至造成不同程度残废， 特别是慢性化脓性骨髓炎由于长期反复发作， 病灶 周围血供破坏， 病灶内多有死骨、 死腔及瘢痕组织形 成， 使药力难以到达病灶发挥疗效。 长期医疗实践证 明， 中医药治疗化脓性骨髓炎具有较好疗效， 特别是 在慢性化脓性骨髓炎的治疗中占重要地位。 掌握化 脓性骨髓炎的中医病因病机特点， 辨证论治， 是获得 良好临床疗效的前提。
中医古籍关于化脓性骨髓炎的相关记载
化脓性骨髓炎是因化脓性细菌感染骨膜、 骨 髓、 骨质等组织引起的疾病，属于中医学的“骨 蚀” “骨痹” “无头疽” 等范畴， 为临床多发疾病， 且 本病有反复发作倾向， 严重影响患者生活质量。 中 医学无化脓性骨髓炎的病名， 对于化脓性骨髓炎的 相关记载一般都是散见于医学古籍。 纵观历代中医 文献， 对于本病的记载颇多， 有骨蚀、 骨疽、 附骨疽、 骨痹、 流注、 流痰等。 但目前中医外科更倾向于认为 “流注” 相当于西医学的肌肉深部化脓性疾病， “流 痰” 相当于西医学的骨关节结核。 骨蚀之名首见于 《黄帝内经》 ， 《灵枢 ·刺节真邪论》记载： “虚邪之 入于身也深， 寒与热相搏， 久留而内著， 寒胜其热， 则骨疼肉枯， 热胜其寒， 则烂肉腐肌为脓， 内伤骨， 内伤骨为骨蚀” ， 此即西医学之化脓性骨髓炎。 骨疽 之病名， 早在两千多年前的《五十二病方》中就有相 关记载 [1] 。 龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》曰： “骨 疽脓出不可止， 壮热， 碎骨， 六十日死” ， 明确提出骨 疽的临床表现有脓出、 高热、 骨折等表现。 唐代王 焘《外台秘要》指出： “久疮不差， 差而复发， 骨从孔 中出， 名为骨疽” ， 认为到疾病后期会有死骨从体表 窦道口排出， 根据这些文献记载中的症状描述， 相 当于现代医学之慢性血源性骨髓炎。 东晋陈延之撰 写的《小品方》云： “附骨急疽， 其痛处壮热， 体中乍 寒乍热” ， 不仅提出附骨疽之病名， 而且阐述了患处 皮温升高， 自觉时冷时热临床症状。 唐代孙思邈《备 急千金要方》曰： “以其无破， 附骨成脓， 故名附骨 疽” ， 指出本病有附骨成脓、 体表皮肤无破口的临床 表现， 相当于西医学之急性血源性骨髓炎。 关于骨 痹之名， 在《黄帝内经》也有所述及， 如《素问·长 刺节论》云： “病在骨， 骨重不可举， 骨髋酸痛， 寒气 至， 名骨痹” ， 就明确提出骨痹的临床表现。 除此以 外， 《灵枢 ·痈疽》中还对发于不同部位的痈疽作了 分别论述， 其中关于股胫疽、 疵疽、 兔啮等论述也相 当于发于股胫、 膝部、 胫骨等部位的化脓性骨髓炎。 如， “发于股胫， 名曰股胫疽。 其状不甚变， 而痈脓搏 骨， 不急治， 三十日死矣” 。 这些关于不同部位痈疽的 临床表现及预后的记载， 也反映出古代医家对本病 的认识较深刻。
化脓性骨髓炎的病因病机
关于化脓性骨髓炎的病因病机， 历代古籍文献 记载颇丰， 观点各异。 如， 窦汉卿《疮疡全书》曰： “夫贴骨痈者， 即附骨痈也， 皆附骨贴肉而生， 字虽 殊而病则一。 此证之发， 盛暑身热， 贼风入于骨节， 与热相搏， 复遇冷湿所折， 或居劳太过， 两足下水， 或坐卧湿地， 身体虚弱而受寒邪， 致风热伏结壅遏， 附骨成疽， 着大骨节间， 其急者， 身不得动， 按之应骨 痛， 经日便觉皮肉生急， 洪洪如肥状； 其缓者， 一点酸 疼， 渐觉长大， 行步艰难， 以致骨肉不相续” ， 将病因 归纳为外因与内因相互作用。 又如， 明代薛己在《薛 氏医案》中也提出了几种观点： “附骨疽， 有因露卧 风寒， 深袭于骨者； 有因形气损伤， 不能起发者； 有 因克伐之剂， 亏损元气， 不能发出者； 有因外敷寒药， 血凝结于内者” ， 并提出 “灸熨患处， 解散毒气， 补 接阳气， 温补脾胃” 的治法。 《景岳全书》云： “附骨 疽一证， 近俗呼为贴骨痈。 凡疽毒最深而结聚于骨际 者， 皆可谓之附骨疽⋯⋯盖此证之因， 有劳伤筋骨而 残损其脉者， 有恃酒力房而因烁其阴者， 有忧思郁怒 而留结其气者， 有风邪寒湿而凑滞其经者” ， “恶血 停滞， 流注为骨疽” [2] ， 概括来讲， 中医病因病机可以 归纳为以下几点。
1. 外感六淫 六淫邪气中， 风寒之邪易侵袭肌 肤腠理， 湿性黏滞， 风寒湿邪常常相兼致病， 侵袭 人体。 随着病邪的深入， 逐渐侵袭筋骨， 导致经络闭 阻， 气血运行不通， 郁而化热， 蕴热成毒， 热毒侵袭 筋骨， 导致骨枯肉腐， 发为本病。 《黄帝内经》中关 于痹病的发病原因有过专门阐释， 如《素问·痹论》 载： “黄帝问曰： 痹之安生？ 岐伯对曰： 风寒湿三气杂 至， 合而为痹也⋯⋯所谓痹者， 各以其时重感于风寒 湿之气也” ， 认为外感风寒湿邪是导致痹病的原因。 而在 《素问· 宣明五气篇》 又指出： “五邪所乱⋯⋯邪 入于阴则痹⋯⋯以冬遇此者为骨痹” ， 认为冬时气候 寒冷， 机体不能自调， 复感风寒湿邪深中于骨， 则发 为骨痹， 表现为骨重及全身骨关节的活动受限 [3] 。 隋 代巢元方 《诸病源候论·附骨疽肿候》云: “附骨疽， 亦由体盛热而当风取凉， 风冷入于肌肉， 与热气相 搏， 伏结近骨成疽” ， 认为患者素体热盛， 复感风、 寒之邪客于肌肉筋骨， 与体内热邪相搏， 终致附骨疽 的发病。 元代齐德之《外科精义》则主张： “夫附骨 疽者， 以其毒气深沉附着于骨也。 此疾与贼风相类 而不同， 人不能辨， 治之误矣。 盖附骨疽者， 夏秋露 卧为冷折之， 风热伏结， 附骨成疽。 贼风之候， 由风 邪之气搏于骨节， 故其痛深骨髓， 遇寒则痛甚。 附骨 痈痛而不能转， 初按之应骨皮肉微急， 洪洪如肥状 者是也” ， 他认为附骨疽的发病， 是由于夏秋之际夜 卧时机体为寒邪所侵， 与风热之邪相搏于筋骨而引 起， 导致患处疼痛不能转侧。 明代李梃《医学入门》 载： “贼风， 因风邪搏于骨髓， 故其痛亦彻骨， 遇寒则 甚” ， 认为附骨疽是由风邪侵及骨髓而引起。 六淫邪 气多侵及人体肌肤腠理， 逐渐深入注骨， 最终导致 化脓性骨髓炎的发生。
2. 正虚邪侵 贼风、 外邪、 热毒等都是形成附 骨疽的外因， 但是如果机体营卫和调， 气血运行顺畅 则外邪也不易聚结致病 [2] ， 正所谓 “正气存内， 邪不 可干” ， 所以， 正气虚弱才是化脓性骨髓炎发病的主 要病理因素。 《灵枢 ·刺节真邪论》曰： “虚邪之入于 身也深， 寒与热相搏， 久留而内著， 寒胜其热， 则骨 疼肉枯， 热胜其寒， 则烂肉腐肌为脓， 内伤骨， 内伤 骨为骨蚀” 。 虚邪中人， 久留肌腠而发寒热， 此时如 果热胜其寒， 便会导致肌肉腐烂成脓， 进而经由谿 骨内侵及骨 [3] ， 导致骨蚀的发病。 明代著名医家李梃 在《医学入门·痹风》中指出： “痹属风寒湿三气侵 入而成， 然外邪非气血虚则不入” ， 皆认为气血亏虚 是导致本病发生的重要条件。 陈实功《外科正宗》 曰： “一男子中寒发散未尽， 大腿肿痛， 脉浮数而无 力， 此风寒未尽， 内虚故也。 以五积散去麻黄加牛膝 二服， 疼痛稍减； 又以内托黄芪酒煎汤四服， 痛肿俱 消。 惟腿外侧结肿一块不退， 此瘀血凝滞欲作脓也， 以托里药， 候脓熟针之， 更以十全大补汤而敛” ， 他 认为正气内虚之时， 毒邪侵袭人体， 正不胜邪， 毒邪 深窜入骨， 遂发为骨疽， 采用托里透脓加补益气血之 法治疗， 收效甚佳。 汪机 《外科理例》云： “或腠理不 密， 寒邪客于经络， 或闪仆， 或产后， 瘀血流注关节， 或伤寒余邪未尽为患， 皆因真气不足， 邪得乘之” 。 人体卫气虚弱， 腠理不密， 寒邪外束， 客于经络， 经 络阻滞不通， 郁而发病。 或是跌仆损伤， 产后瘀血 未尽， 导致瘀血流窜于筋骨， 或是感受伤寒， 余邪未 尽而发病， 都是因为人体真气不足， 外邪趁机而入 所致。
3. 热毒注骨 患者感伤寒、 麻疹、 猩红热， 或患 疔疮疖肿后 [4] ， 余毒未尽， 蕴而化热， 热毒内侵伏结 与骨而发为骨疽 [5] 。 或者跌打扭闪， 导致局部经络闭 阻， 气血不畅， 郁而成瘀， 积瘀成疽， 循经脉注骨而 发病。 《灵枢 ·痈疽》指出： “热盛则腐肉， 肉腐则为 脓” 。 《证治准绳·疡医》 曰： “附骨疽何以别之?曰： 凡患流注， 表未尽则余毒附骨而为疽。 在股外属足 太阳、 阳明经， 在股内属足厥阴、 足少阴经。 又云： 风湿折热， 热结而附骨成疽。 盖骨者肾之余， 肾虚则 骨冷而遂附着于骨也， 骨冷则气愈滞而血愈积， 但 能为肿不能为脓。 流注者伤寒之余毒， 骨疽者， 流注 之坏证也” 。 明代王玺《医林集要》 亦曰： “附骨疽， 乃流注之败证也” ， 明确指出本病的发生时继发于流 注， 相当于现代医学所解释的细菌侵入血流， 随血行 播散引起化脓性骨髓炎。 清代吴谦《医宗金鉴》载： “痈疽原是火毒生” ， 认为一切火毒之邪是导致痈疽 病变的主要原因， 五志过极而化火， 外感之邪入里化 热， 或阳明腑实结热等， 导致机体气血瘀滞， 经络受 阻， 热邪郁而化火， 或蕴结于脏腑， 或留著于肌肉筋 骨。 火毒之邪侵犯肌肉筋骨， 郁久化热更盛， 导致气 血不和， 血凝毒聚， 终致骨枯肉腐， 发为本病。
4. 创口毒聚 跌打损伤导致皮破骨露， 邪毒随 之侵入， 创口脓毒聚集， 入骨成疽。 另外创伤引起局 部瘀血， 长久化热， 导致经络闭阻， 气血凝滞筋骨， 导 致筋腐骨蚀。 《景岳全书》记载： “附骨疽一证， 近俗 呼为贴骨痈。 凡疽毒最深而结聚于骨际者， 皆可谓之 附骨疽。 盖此证之因， 有劳伤筋骨而残损其脉者” ， 明确指出机体筋骨经脉破损可以导致本病的发生。 张志勇等 [6] 在一项对63例化脓性骨髓炎临床疗效观 察中， 有28例患者均由外伤感染化脓性骨髓炎， 说明 创口毒聚是一个重要病因病机。
5. 七情内伤 情志抑郁， 肝气郁结等也可导致 脏腑气机逆乱， 功能失调， 气血化生不足。 引起人体 正气亏虚， 不足以抵抗外邪的侵扰， 机体易被邪毒感 染， 又因患者正气不足， 驱邪外出功能减弱， 导致邪 毒蕴结不能外散， 渐侵入骨而致病。 正如张介宾 《景 岳全书》所云： “盖此证之因， 有劳伤筋骨而残损其 脉者⋯⋯有忧思郁怒而留结其气者” ， 所以， 在生活 中要注意调畅情志， 保持心情舒畅， 方寻得养生之 道， 增强抗邪能力。
6. 肾虚致病 中医学认为， “肾主骨生髓” “久 病及肾” ， 随着病变发展， 必然导致肾虚， 而肾主骨， 肾虚则骨不固。 同时， 肾阳为一身阳气之根本， 肾阳 虚则机体温煦失职， 阳虚寒凝， 气血瘀滞， 血败肉 腐， 酿脓蚀骨， 发为骨蚀。 若先天肾气不足， 或是房 事过度损伤肾气， 皆可致病。 正如 《医林集要》 所云： “肾主骨， 肾虚则骨冷而为患也。 所谓骨疽皆起于 肾， 亦以其根于此也。 故用大附子以补肾气， 肾实则 骨有生气， 而疽不附骨矣” 。 《医经精义》在论述肾 与骨的关系时指出： “肾藏精， 精生髓， 髓生骨， 故骨 者肾之所合也； 髓者精之所生也； 精足则髓足， 髓在 骨内， 髓足者则骨强” 。 各种原因导致的肾虚， 都会 影响血之化源。 肾精亏虚， 精不生髓， 骨失髓血的濡 养， 便骨枯髓消， 发为本病。 该病虽病位在筋骨， 然 而筋骨与肾关系密切， 所以， 肾虚亦可导致本病的发 生。 唐汉钧教授在治疗本病的过程中， 就倡导补肾填 精壮骨， 认为肾主骨生髓, 髓失所养， 骨何能安? 在病 程后期治疗上多选用杜仲、 狗脊、 肉苁蓉等药补肾强 骨, 配以鹿茸、 龟板等血肉有情之品填精补髓, 多获 良效 [7] 。 7. 饮食失调 患者或因恣食肥甘厚味， 进食生 冷、 辛辣刺激之品， 或因酗酒过度， 伤及脾胃， 导致 湿热蕴结于内， 火毒内生， 流注于筋骨关节处而发 病。 除此而外， 饮食不洁， 或者素体脾胃运化功能较 差， 导致机体气血化源不足， 正气不足以抗邪也可以 导致本病的发生。 恰如《中藏经·论痹》 所云： “骨痹 者， 乃嗜饮不节， 伤于肾也” ， 《医学入门》载： “内伤 厚味， 及劳役与酒后乘凉浴水， 邪入髀枢， 环跳穴左 右， 积痰瘀血搏成” ， “内伤生冷饮食寒凉药物， 血凝 于内” 。 阐述饮食肥甘厚味及生冷寒凉之物可以导致 本病的发生。 故从中医理论来讲， 饮食失调也是导致 本病发生的一个原因。
当代医家对化脓性骨髓炎的认识
当代名老中医刘柏龄教授根据病因病机对附骨 痈、 附骨疽进行鉴别， 认为附骨痈即急性骨髓炎， 多 因患疔毒疮疖、麻疹、 伤寒之后余毒未尽， 久而不 解， 深蕴体内， 热毒内盛所致。 或因跌打损伤， 气血 凝滞壅塞， 积瘀成痈， 深注入骨， 聚毒为病。 附骨疽 即慢性骨髓炎， 病因为肾虚或者误用寒凉药物 [8] 。 赵 永昌主任医师则认为本病的发病原因多因人体元气 不足， 风寒之邪乘虚入里， 导致气血荣卫失和， 或因 骨肉损伤， 寒毒内侵， 凝滞筋骨引起本病 [8] 。 “南詹 派” 代表医家詹镇川先生认为慢性骨髓炎主要因寒 湿侵入经脉， 流注筋骨， 形成阴疽 [8] 。 从诸位医家对 本病的认识来看， 大多也是在中医经典古籍对本病 的认识基础上成一家之言， 认识逐渐深刻， 并在各自 的理论指导下取得了满意的临床疗效。 丁志军等 [9] 则 认为本病的病因病机为 “虚实夹杂， 以虚为本” ， 采 用清代外科名医王洪绪著述的《外科证治全生集》 一书中的阳和汤内服并配合天仙子外敷患处治疗化 脓性骨髓炎。 阳和汤温阳补血， 散寒通滞， 天仙子去 腐拔脓解毒， 促进疮口愈合， 内治外治相结合， 共奏 扶助正气、 托毒外出之功。
结论
综上所述， 中医学认为， 情志抑郁、 筋骨损伤、 饮食失调、 肾虚等原因引起的 “正气不足” 是导致化 脓性骨髓炎的发病基础， 而外感风寒湿邪， 余毒流 注， 经络受阻， 内热炽盛， 导致气血壅塞， 化腐成脓 蚀骨是常见发病机制。 本病的发病及病情演变与人 体的气血、 经络、 脏腑等功能密切相关。 人体正气旺 盛， 经络通畅， 气血运行顺畅， 脏腑功能正常， 则抗 邪力强而不易发病， 即便发病， 其病情也较轻浅。 反 之， 若人体气血不足， 经络受阻， 脏腑失调， 则易发 病， 且病情进展较快， 预后较差。 在准确认识化脓性 骨髓炎病因病机的基础上， 结合现代医学的认识进 行辨证论治， 方能取得良好临床疗效。
参 考 文 献
[1] 童培建.古今中医骨伤病辨治精要.北京:人民军医出版社, 2008:240
[2] 李志庸.张景岳医学全书.北京:中国中医药出版社,1999:792
[3] 刘斌,董福慧.《黄帝内经》“谿谷属骨”理论三探.北京中 医药,2009,28(12):943-944
[4] 谭亮,于雪峰.中医药治疗慢性骨髓炎述评.辽宁中医药大学 学报,2008,10(6):57-58
[5] 王和鸣.中医骨伤科学.北京:中国中医药出版社,2007:326
[6] 张志勇,黄满玉,李东升.中药外用在慢性化骨髓炎治疗中的 应用.四川中医,2006,24(10):68-69
[7] 刘晓鸫,赵津平.唐汉钧教授治疗慢性骨髓炎经验.新中医, 2001,33(2):12-13
[8] 黄朝靖,周拥军,万霞.难治骨伤病名医绝技.武汉:华中科技大 学出版社,2012:1-6
[9] 丁志军,唐勇,李怡.浅谈阳和汤加天仙子治疗慢性化脓性骨 髓炎的临床运用.时珍国医国药,2008,19(1):200-201
【作者】 郑世维； 徐浩； 李黔春； 江中潮；