“去腐生肌” 理念源于我国著名中西医结合疮疡 学家， 中西医结合疡科奠基人李竞教授。李竞教授通 过多年临床及研究发现， 不论病因是什么， 凡是覆有坏 死组织的溃疡创面， 在这些坏死组织脱掉之前， 就没有 肉眼可见的肉芽组织， 即使在同一个溃疡中， 部分坏死 组织脱净， 肉芽组织就会从脱净的创面上迅速生长出 来; 另一部分坏死组织未脱净， 肉芽组织就看不到。而 在光镜下发现， 溃疡表面有坏死组织存在的地方， 创面 上无可见的肉芽组织。因此， 李竞教授指出， 一切皮肤 溃疡愈合的重要规律是“腐去肌生” ［1 ］ 。而随着医学 的不断创新发展 ， “去腐生肌” 理念的应用范围不断扩 大。在慢性创面的修复的临床实践中发现， 所有对创 面修复有益并最终促进创面愈合的治疗手段， 往往都 是围绕着 “去腐生肌” 的理念完成的， 可以说 ， “去腐生 肌” 理念对于浅表皮肤溃疡以外的慢性创面的修复具 有深远的指导意义， 现将其系统总结如下。
1 如何认识 “腐”与 “肌” 对 “腐” 的判断需要建立在患者整体评估的基础 上。辨别某物质是 “腐” 与否， 需要将其放到具体的创 面内部， 综合分析其在创面发展变化过程中对创面整 体的愈合有无阻碍， 是针对具体创面而言的。在慢性 创面修复的临床实践中 ， “腐” 往往被认为是伤口中的 坏死组织( 如坏死肌腱、 筋膜、 死骨、 脓液) ， 此外还包 括污染的线结等异物。但在“去腐生肌” 理念下需要 注意的是， 同一物质在不同时期在创面的不同位置对 于创面的作用截然不同， 因此需根据对创面愈合阻碍 与否而决定是否称之为“腐” 。如污染的线结等异物 在创面修复各个时期均可称之为“腐” ， 许多难愈合创 面往往在异物取出后迅速生长; 而慢性创面内部坏死 的肌腱、 筋膜及变性脂肪组织等在创面修复早期， 部分 填充在组织腔隙中阻碍引流及新生肉芽的生长， 此时 这些物质为“腐” ， 需清除以利伤口修复， 而部分与尚 未坏死的变性组织牢牢与正常肉芽组织粘合， 对外邪 侵袭起到缓冲保护的作用， 因此不可视之为“腐” ， 而 需待血运充足， 新肉与其即将分离之时方可清除。
“肌” 不是字面上意义的肌肉组织， 而是由毛细血 管为主的肉芽组织 。“肌” 的出现， 是络脉长入创面内 并供给其营养， 促进调动体内正气来复， 是创面的向顺 证发展并达到愈合的标志。在“去腐生肌” 理念下， “肌” 并不是全部意义上的肉芽组织， 而是具有特定顺 序出现， 同步性生长， 最终完全覆盖创面的非水肿肉芽 组织 。“肌” 必须由创面基底部首先产生， 并牢牢与基 底粘合， 在此基础上， 肉芽组织填满并填平创面基底 部， 依靠肉芽组织内新生毛细血管自下而上同步生长， 扩散至创面内部及上皮层， 从而促进上皮自外周向中 央爬行， 进而促进创面愈合 ［2 ］ 。如果肉芽组织在创面 基底部生长过慢而上部生长过快， 或是在某一部位生 长过于旺盛以至于阻碍其他部位肉芽生长， 则往往导 致引流不畅， 创面难以愈合， 此时由于内部营养不均， 往往出现肉芽水肿， 在这一时期此肉芽组织便可归于 “腐” 的范畴而须清除之。
2 “去腐” 与 “生肌” 的关系 李竞教授 “去腐生肌” 的理念是相辅相成， 互为补 充的， 因此必须将其有机地结合在一起而不能割裂开 来 ［3 ］ 。去腐是令腐去， 而不是令腐尽， 因此“去腐” 首 先是一种趋势而非结果， 而这种趋势的出现， 必须有赖 于生肌调动所产生充足的气血， 在这个趋势引导之下， 腐才能在有利于创面愈合规律的前提下科学去除， 反 过来才能更加促进生肌; 生肌是令肌生， 而不是令肌 出， 是一种特定情况下的结果， 而这种结果的出现， 必 须有赖于对去腐的时机、 程度、 范围的精确把握， 唯有 如此才能生出符合创面愈合的“肌” 而无闭门留寇之 虞。
“去腐” 与 “生肌” 是能够相互转换的。去腐可以 生肌， 早在 《刘涓子鬼遗方·痈疽证治方》 就有相关论 述， 指出 : “治死肉臭秽与高肉相缀， 须用猪蹄汤熨拭，令死肉相离， 别生好肉， 猪蹄汤方” ［4 ］ 。唐代孙思邈在 《备急千金要方·卷第二十二·疔肿痈疽》 明确提出 了去腐可生肌的概念 : “夫痈坏后有恶肉者， 宜猪蹄汤 洗去秽， 次缚蚀肉膏散， 恶肉去后， 敷生肌散， 及摩四边 令好肉速生” ［5 ］ 。汪机在 《外科理例》 中亦提出 : “脓出 后， 用搜脓化毒药， 若脓未尽， 便用生肌， 务其早愈， 则 毒气未尽， 必再破” ［6 ］ 。大量临床实践证实， 慢性创面 中称之为 “腐” 的坏死的组织不但自身难以恢复， 而且 对正常的组织尤其对于新生肉芽的生长具有阻碍作 用， 而经过合理清创， 将慢性创面中的坏死组织去除， 变慢性创面为急性创面， 肉芽组织往往能够从清创后 的创面床中生长出来， 即 “腐去肌方生” ; 同样， 生肌亦 可去腐。然而需要注意的是， 生肌去腐是作为一种相 对的现象而言的， 是在慢性创面治疗尾声， 创面局部护 场形成， 机体正气大大强于邪气， 依靠正气的外托能够 促进 “腐” 脱落并排出体外。如创面大部分被鲜活的 肉芽组织所覆盖， 随着血供的充足和正气的外托， 创面 仅存的少量坏死组织或是表浅窦道内的少量异物可自 行排出， 即 “肌生腐自去” 。
3 “去腐生肌” 理念的实践应用
3. 1 清腐阶段 当坏死组织覆盖面积较大或较深， 血 供情况尚可， 局部疼痛较轻， 整体情况良好， 此时一切 阻碍伤口引流的物质均视之为“腐” ， 可行蚕食或鲸吞 等机械性去腐手段 ［3 ］ 。清除腐物尽量以最小的损伤达 到最大的去腐效果， 以避免损伤生肌所依赖的健康组 织。但患者如出现局部红肿， 痛如雀啄， 甚至出现发热 等全身感染症状， 则考虑脓肿形成。此时不须考虑局 部血供及损伤情况， 必须迅速打开或扩大创面， 清除阻 碍引流的坏死组织， 保证局部通畅引流。创面表浅部 位的清创， 可采用手术刀剪徐徐去除坏死组织， 同时避 免伤及尚未失活的变性组织及正常组织; 深部组织的 清创， 可采用电刀清创， 利用其热力切割作用将深部腔 内坏死组织炭化并清除， 避免伤及其他组织的同时起 到止血作用 ［7 ］ ， 注意留出引流通道; 慢性窦道清创则需 要借助探针将棉捻或纱布条卷入其中， 通过棉絮纤维 将窦道内坏死组织带出; 体表浅瘘的去腐亦可通过纱 布条的牵拉作用将其内部的坏死组织清除。
3. 2 化腐再生阶段 当慢性创面坏死组织较少， 但与 正常组织结合紧密， 局部血供不足， 机械清创无法将其 去除或强行去除容易产生二次伤害的时候， 创面处于 腐未去而肌欲生的创面床准备阶段， 需要去腐生肌相 结合治疗， 因此在局部处理方面， 需要采用较温和的去 腐手段， 即 “化腐再生法” ， 临床中多采用菠萝蛋白酶 和糜蛋白酶等酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、 筋 膜进行选择性液化并使之排出体外， 同时结合益气活 血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉， 在 促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境， 进而 促进创面愈合 ［8 －9 ］ 。此时的关键在于保持创面的湿 润， 防止创面床干燥脱水影响生肌， 因此最好将生肌油 膏均匀涂抹在与创面大小一致的棉絮上， 将棉絮覆盖 于创面上以保湿， 切勿直接将油膏涂抹于创面上， 否则 容易导致敛邪并阻碍引流。
3. 3 肉芽填充阶段 在肉芽逐渐填充创面尤其是较 深的创面的时候， 此时应生肌为主， 去腐为辅， 要格外 注意肉芽的颜色、 形态以及与基底组织的联系。如某 一部分肉芽突然高凸， 则会抑制周围肉芽生长， 甚至侵 蚀其他正常组织。明代申斗垣《外科启玄》 指出创面 生出高凸肉芽即胬肉于创面愈合无益， “ ……停蚀好 肉， 苦痛难禁。若不早去， 愈加腐烂……” ， 治疗“宜用 乌梅烧灰， 少加轻粉， 一上即平， 后愈亦不痕疤也 矣” ［10 ］ 。临床中需采用高渗溶液、 硝酸银棒或将其用 剪刀或手术刀片将高凸肉芽削平， 外敷生肌油膏以保 持肉芽的同步生长。当创面深部肉芽组织色淡、 膨胀， 则考虑肉芽水肿， 引流不畅， 此时除将水肿肉芽去除 外， 还应彻底探查创面， 寻找引流不畅之死腔， 保证通 畅引流， 必要时可采用负压抽吸将积脓、 积液排出体 外。如在深部腔内肉芽自两侧生长而基底部未见肉 芽， 则需要用刮匙将腔壁肉芽刮除干净， 将生肌纱条填 塞至腔内最底层， 以促进管腔内肉芽自下而上规律性 生长， 防止出现死腔。
3. 4 生肌长皮阶段 当创面周围向四周塌陷， 白色上 皮出现， 甚至创面部分被粉红色上皮组织覆盖时， 创面 愈合即将大功告成。但此阶段往往上皮爬行速度在某 一时期减慢， 甚至停止。观察发现， 此时在创面的最外 层有一层纤维环状上皮， 将新生的上皮组织紧紧挡在 外面。此纤维上皮称之为 “锁口丝” ， 即在上皮生长阶 段的 “腐” 。必须采用油膏将其软化后轻轻撕去， 锁口 丝揭除后， 外敷生肌纱条， 伤口迅速爬行， 创面愈合。 综上所述， 去腐生肌理念在慢性创面的治疗中贯 穿始终， 是遵循伤口愈合规律的基础上而得出的宝贵 经验， 对慢性创面的临床实践具有重要的指导意义和 确切的临床疗效， 值得进一步总结和深入研究。
参考文献
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［ 6］ 汪机， 辑著． 戴铭， 夏琰， 艾军等， 点校． 外科理例［M］． 北京: 中国 中医药出版社， 2010: 21 －23．
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［ 8］ 徐强， 张朝晖， 马静， 等． 筋之血化与化腐再生法治疗糖尿病足初 探［ J］ ． 南京中医药大学学报， 2014， 30( 1) : 8 －10．
［ 9］ 张朝晖， 徐强， 马静． 糜蛋白酶对糖尿病足伤口靶向祛腐的临床研 究［ J］ ． 中医外治杂志， 2011， 20( 4) : 10 －11．
［ 10］ 申斗垣． 外科启玄［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 1955: 10， 22．
【作者】 张朝晖； 徐强；