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发热皮疹伴四肢关节肿痛 典型医案

冯某,女,6岁,南京人,初诊:1993年。

患者发热皮疹,伴四肢关节肿痛,当地医院检查诊断“幼年特发性关节炎”,治用“醋酸泼尼松片”2年余,发热皮疹逐渐消退,后减少激素剂量,四肢关节肿痛反复,肿痛僵硬,痛势绵绵,日轻夜重,且出现“满月脸”,神疲乏力,食纳欠馨,舌苔白腻质淡红,脉细小弦。查RF正常,CRP:23.6mg/L,ESR:52mm/h,血常规提示中度贫血。病属“顽痹”,证属肾虚脉痹,邪热瘀阻,气阴亏耗。症情复杂,治疗颇为棘手。当以益肾培本,蠲痹通络为法,以观察之。

处方:①青风藤20克,金刚骨30克,忍冬藤15克,秦艽10克,当归10克,鸡血藤20克,生黄芪20克,桂枝8克,生白芍15克,生地20克,熟地12克,炙甘草6克,凤凰衣6克,15剂,1剂加水煎汤600毫升,一次150毫升,两天分服;②益肾蠲痹丸4克,每日3次,口服;③醋酸泼尼松片10毫克,每日1次。

患者坚持函诊邮药,守“益肾蠲痹法”治疗1年余,关节疼痛好转。1995年患者复查各项风湿指标均正常。已停用激素,库欣综合征已消失,唯下肢膝踝关节肿胀不适,屈曲活动不利,食纳一般,二便调,夜寐时有盗汗,舌淡苔薄白微腻,脉细。中药调治巩固,处方:蠲痹汤加青风藤20克,金刚骨30克,忍冬藤15克,女贞子15克,当归10克,熟地15克,鸡血藤20克,生黄芪20克,骨碎补20克,补骨脂20克,桂枝8克,生白芍15克,汉防己8克,生薏苡仁20克,陈皮6克,炙甘草6克,30剂,一剂煎汤600毫升,分两天服用,一次150毫升。

上方服用半年,后间断服用益肾蠲痹丸治疗,2000年笔者去南京出差,给予面诊,患儿一切正常,全身关节无明显肿痛,活动如常,基本达到临床治愈,唯身高较矮。

2014年患儿父亲介绍系统性红斑狼疮患者来院就诊,得知冯某大学毕业后在上海工作,现已谈婚论嫁,一切正常。

按:幼年特发性关节灸是一种全身性免疫系统疾病,对多脏器功能均有损害,且对患儿身心发育有很大影响,西医治疗仅能改善临床症状。“益肾蠲痹法”治疗不仅可以降低激素毒性作用,还能控制病情,坚持治疗甚至可以达到临床治愈的目的,临床值得推广应用。

朱良春先生对幼年特发性关节炎的中医治疗有成熟的诊疗经验,其中大致可分为邪热瘀毒;寒湿郁久,化热伤阴;正虚邪恋三型。该案辨证以肾虚脉痹、邪热瘀阻为主,方药选以乌梢蛇、炙蜂房、熟地、生黄芪及穿山龙(或金刚骨)补益脾肾,配以鸡血藤、忍冬藤、青风藤及地龙、炙僵蚕活血通络,据其寒热加秦艽、生地凉血和营。1年后邪热瘀阻病症缓解,其脾肾亏虚之本突显,加用女贞子、骨碎补、补骨脂等益肾固本,酌情配以防己、生薏苡仁,取“防己黄芪汤”健脾利湿,疗效显著。

在特色用药方面,一是运用藤类药。朱良春先生指出,藤类药善于攀越缠绕,质地坚韧,不但具有祛风除湿、行气活血功效,更是通络引经之使药佳品,用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用,取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功,青风藤、忍冬藤寒热各异,组成药对,相互制其寒热之性,疗效更为显著,适应证更为广泛。二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎,味苦性平,入肺、肝、脾经,有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功,《中华本草》言:祛风除湿,活血通络,止咳定喘,现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用,是治疗痹病的主要药物之一。三是注重虫类药的应用,如乌梢蛇、地龙、炙僵蚕等,在朱良春先生《虫类药应用》一书中有详细介绍,此不做赘述。 (朱婉华)

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