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清宫医案 脾胃病治验

  李东垣在《脾胃论》中提到“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃是维持人体生命活动的重要脏器,在中医脏腑学说中占有重要的地位。脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,生化气血,滋长精气,被称为“后天之本”。清宫御医也颇为重视,潜心研究脾胃理论,透过众多医案,可以发现其学术思想在此方面的诸多体现。

  清宫之中,皇家养尊处优,恣食肥甘厚味,加之受饮食习惯影响,患脾胃病者较多;其中,慈禧医案的记载可谓现存最全者。慈禧一生,常患气滞、食积、泄泻等症。笔者以慈禧医案为例,浅述对宫廷脾胃病遣方用药理论之理解。

  重调脾胃 气机升降

  脾胃居于中焦,是全身气机的枢纽,脾胃气机升降失常则“脾阳不主运化,胃腑不能宣达”。胃为六腑之一,六腑者,以通为用,以降为顺,胃气滞逆则致胃脘、腹部痞闷胀满、疼痛不适等诸多症状。清代医家叶天士认为“脾宜升则健,胃宜降则和”,宫廷御医亦很注重脾胃气机升降的调和。

  如光绪32年2月23日,慈禧脉案载:

  “庄守和、张仲元请得皇太后脉息,左关稍弦,右寸关沉滑。胃气壅滞,头目不爽,谨拟升清降浊之法调理。

  枳壳一钱五分,厚朴一钱五分,元明粉一钱,甘草五分。

  引用一捻金(人参、牛黄、二丑、槟榔、生军、朱砂)八分,水煎服。

  以方测证,慈禧头目不爽之患,主要责之中州阻滞,气机不得升降所致。故用此方理气宽中,煎汤送服一捻金清热通滞,共达通下除积之目的,俾胃气得降,而脾气自升,诸症遂愈。

  益气补脾 甘润养胃

  在整理研究过程中不难发现,清代宫廷御医在治疗脾胃病的过程中继承了李东垣甘温升阳、益气补脾的思想;临证时,对于脾胃虚弱的人,喜用四君子汤益气健脾。光绪脉案中所载脾胃虚弱、阴液不足之证,用四君子汤加砂仁、石斛治疗。调理脾胃的方子中配伍沙参、麦冬、石斛等甘润养胃之品。

  这样的方剂不胜枚举,正如清宫医案所述“操东垣论脾胃之意,而不用其方,正欲脾胃阴阳之适当耳。”盖东垣治脾胃,着重升脾阳而忽视养胃阴,清宫御医不仅注重养胃阴,而且脾阳胃阴兼顾。

  症分轻重 善用消导

  消食导滞法属于八法中消法的范畴,主要用于因伤食而出现食欲减退,嗳腐吞酸,胸脘痞闷等症。根据食滞之程度,患者体质之异同,其治疗又有轻重之分。

  通常轻症以“进食不香,纳运不畅”为特点,则宫廷常用三仙饮(即以焦三仙为基础加减)、加减思食丸(由神曲、麦芽、佛手、乌梅、宣木瓜、云苓、甘草组成,对于食滞所致纳食不香,口干不渴,兼有嘈逆者疗效好)等。

  重症临床以恶食,嗳腐吞酸,腹胀时痛,大便秘结为特点,舌苔多黄厚腻,脉象沉滑。

  清宫常用方包括木香槟榔丸:木香、槟榔、青皮、陈皮、广术(烧)、黄连、商枳壳(麸炒去瓤)、黄柏、大黄、香附子(炒)、牵牛。

  温中化饮汤:香附、郁金、厚朴、赤苓、杜仲、续断、五灵脂、炮姜、猪苓、焦三仙。

  清热化滞汤:苏梗、厚朴、葛根、黄芩、川连、炒栀、陈皮、枳壳、炒神曲、天花粉、制半夏、甘草。

  攻补兼施 以攻为主

  “脏者藏精气而不泻,腑者传化物而不藏。”因此,攻邪药和补益药在脾胃病的治疗中不能截然割裂。

  攻邪之余,须记脾胃正气易损,应辅以健脾补气之品;补益之时,须知胃府“以通为用,以降为顺”,应佐以消导之类。

  宫廷御医立法处方严谨,以善用通腑法著称,纵观清宫医案,不难发现承气汤等峻猛之剂,但也常于方中配伍人参、白术等健脾益气。

  如光绪30年后,慈禧年近古稀,体质渐弱,虽为胃肠蓄有滞热之症,但其治疗用补中兼化之法调理:人参、枳实、广陈皮、焦三仙、厚朴。虽有承气之意,但加用人参补中扶正,以防虚虚实实之虞,确实得当。

  宫中之人,平素恣食膏粱厚味,停饮积滞较多,故无论是临证之时,还是家常防病均以消导通利为主。古人谓“六腑以通为补”,清宫对于脾胃病的治疗以及平素调理方中,常用消导通利之剂,值得我们研究、借鉴。

  急危重症 顾护胃气

  中医认为,人以胃气为本。年老体弱之人、久病之后,医药交相攻伐,胃气告匮,若苏其胃气,对于危重症之恢复大有裨益。慈禧临终前就曾以饮食疗法和养胃气。

  御医施焕于光绪34年10月21日拟方为:“粳米饭锅巴培焦研极细末,陈年火腿骨煅研极细末,二味等分共研匀,以红白糖和淡橘红水调羹,另用乌梅五钱,甘草一钱煮水徐徐咽之。”

  此方效否姑不置论,但是危急重症之时仍注意顾护胃气的思想,确属难能可贵。

  此外,清宫医案中还可见武英殿之痢疾应用饮食疗法,转危为安之实例。在后续的文章中,对于急危重症的不同调治方法会有专门的介绍,以供临证之时学习、参考。

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