“脾为孤藏” 出自《素问·玉机真藏论》篇第 十九： “脾脉者土也——孤藏以灌四傍也……脾为孤 藏， 中央土以灌四傍” 。 “脾为孤藏” 是对中医学脾 藏象内涵的高度概括， 也是中医学整体观的具体体 现之一。 但目前对其内涵的挖掘尚不够， 对其意义不 明。 本文试着从 “孤” 字义为切点， 以孤藏脾的 “内系统” “外系统” 为基础， 对 “脾为孤藏” 的内涵解读， 在此基础上阐发其意义。
脾为孤藏之“孤”——非独乃大也
《黄帝内经》 （以下简称《内经》 ） “孤藏” 见3 处， 2处见于《素问· 玉机真藏论》篇第十九， 另外1处 见于《素问·逆调论》篇第三十四： “肝一阳也， 心二 阳也， 肾孤藏也， 一水不能胜二火， 故不能冻栗， 病名 曰骨痹， 是人当孪节也” 。 可见， “孤藏” ， 《内经》一 指脾藏， 二指肾藏， 但两者的内涵不同。 对于肾者孤藏， 高世栻注： “肾水生肝木， 肝为 阴中之阳， 故肝一阳也。 少阴合心火， 心为阳中之 阳， 故心二阳也。 肾为阴中之阴， 故肾孤藏也” [1]202 。
“孤” 字， 《说文解字》释 “无父也。 从子， 瓜声” 。 即 “单独” 之义。 肾者孤藏， 指的是五藏之中独肾主 水， 与心之君火、 肝之相火相比较为单独， 阐明肾水 不足， 阴虚于中， 而心肝二火犹存， 阳浮于外， 形成身 体虽寒而不冻栗的骨痹， 即骨痹的病机 [2] 。 对于脾为孤藏， 杨上善说： “孤， 尊独也， 五行之 中， 土独为尊， 以旺四季” [1]117 。 “尊” ， 《说文解字》释 “或从寸， 以尊作尊卑之尊” 。 王冰注： “纳水谷， 化 津液， 溉灌于肝心肺肾也。 以不正主四时， 故谓之孤 藏” [1]117 。 古人用五脏配四时， 肝配春， 心配夏， 肺配 秋， 肾配冬， 独脾无所配， 故称 “孤藏” 。 《灵枢·本 腧》篇有三焦为 “孤府” 的说法。 张介宾等医家认为 因其大无脏腑能与之匹配， 是分布于胸腹腔的包容 五脏六腑的一个 “大府” ， 故称之为 “孤府” [3]130 。
故脾为 “孤藏” 之 “孤” 义同 “孤府” 之 “孤” 义， 乃 “大” 也。 言脾为 “孤藏” ， 强调其在五藏中系统之 庞大、 机能之强大、 应时之广大， 突出其在五藏中的 重要的地位和意义。
1. 系统之庞大 裴宇鹏等 [4] 认为中医之脾与现 代医学所论述的脾器官不同， 中医的脾不单是脾器 官， 而是一个庞大而复杂的系统。 《内经》中对脾系 统论述比较完整有： 一是《素问·金匮真言论》篇第 四： “中央黄色， 入通于脾， 开窍于口， 藏精于脾， 故 病在舌本， 其味甘， 其类土， 其畜牛， 其谷稷。 其应四 时， 上为镇星， 是以知病之在肉也， 其音宫， 其数五。 其臭香” 。 二是《素问·阴阳应象大论》篇第五： “中 央生湿， 湿生土， 土生甘， 甘生脾， 脾生肉， 肉生肺 脾主口。 其在天为湿， 在地为土， 在体为肉， 在脏为 脾， 在色为黄， 在音为宫， 在声为歌， 在变动为哕， 在 窍为口， 在味为甘， 在志为思。 思伤脾， 怒胜思， 湿伤 肉， 风胜湿， 甘伤肉， 酸胜甘” 。 三是《素问·六节藏 象论》篇第九： “脾、 胃、 大肠、 小肠、 三焦、 膀胱者， 仓廪之本， 营之居也， 名曰器， 能化糟粕， 转味而入 出者也， 其华在唇四白， 其充在肌， 其味甘， 其色黄， 此至阴之类， 通于土气” 。 三者比较完整阐述了脾的 “内系统” 和 “外系统” ， 组成脾的 “内系统” 有： 脾- 胃-肌-肉-口-唇-四白-歌-哕-思； 组成脾的 “外系 统” 有二： 一是脾与自然环境相联系的 “外系统” ： 湿-土-甘-脾-黄-宫-五-香-牛-稷， 二是除胃外脾与 机体其他脏腑组成的 “外” 系统： 脾-大肠-小肠-三 焦-膀胱。 “内” “外” 系统相和， 构成了脾藏象的 “大 系统” ， 五藏之中， 唯独脾藏象有此庞大的系统。 唐 元瑜等 [5] 指出： “大脾胃” 的内涵是包括了胰、 脑在内 的， 以消化为主， 涉及免疫、 神经、 内分泌、 血液等多 系统、 多功能的综合单位。 笔者认为， “以消化为主” 应属于脾藏象的 “内系统” ； “涉及免疫、 神经、 内分 泌、 血液等多系统” 应属于脾藏象的 “外系统” 之一。 这方面内容的论证， 是福建中医药大学脾胃学科下 一步的需要解决的重要课题之一。
2. 机能之强大 庞大的系统决定了强大的机 能。 脾系统的强大机能体现有二： 一是为精气化生之 源， 二是为精气运行之枢。
2.1 精气化生之源 人体中的气、 津液、 血液、 精统称为精气。 中医学非常重视人体结构与功能的 完整性和统一性， 但亦强调个体的单独作用和重要 性， 做到主次有别 [6] 。 整体观中的五藏一体观认为： 精气由五藏化生。 然而 《内经》 在论述精气的化生过 程中， 突出和强调了孤藏脾的核心主导地位， 这种作 用， 后世医家称之为 “脾胃为气血化生之源” ， 即 《素 问· 灵兰秘典论》篇第八所说： “脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉” 。 “五味” 指的是饮食物所化生的精气血 津液等精微物质 [7] 。 孤藏脾为精气化生之源， 主要体 现在3个方面： 一身之气化生之源； 一身之津液化生 之源； 一身之血液化生之源。
一身之气化生之源： 孤藏脾为一身之气化生之 源， 主要体现在孤藏脾源源不断给一身之气提供化 生的原料。 人体一身之气， 由肾藏中所藏的先天之精 所化的元气、 脾藏所化生的谷气、 肺藏吸入的清气 化合而成。 “三气” 之中， 谷气的盛衰决定人体一身 之气的盛衰。 《灵枢·营卫》说： “人受气于谷， 谷入 于胃， 以传与肺， 五脏六腑， 皆以受气” 。 《灵枢·五 味》 曰： “故谷不入， 半则气衰， 一日则气少矣” 。 《灵 枢 ·平人绝谷》云： “故平人不食饮七日而死者， 小谷 精气津液皆尽故也” 。 饮食物由胃的受纳、 腐熟， 变成 食糜， 食糜下传小肠， 由小肠的受盛化物和泌别清浊 而化为谷气， 亦称谷精。 在此过程中， 肝的主疏泄促 进了脾胃的升降及胆汁的排泄， 以助脾的化生谷气 之功。 可见， 在谷气的化生过程中， 涉及到脾、 胃、 大肠、 小肠、 肝、 胆等脏腑， 其中， 脾、 胃、 大肠、 小肠、 胆属脾藏象中的 “机体” 藏象。 孤藏脾所化生的谷 气， 其中清者部分为营气， 与清气在膻中穴会聚化生 为宗气， 宗气通过三焦下行于脐下丹田以充养先天 的元气， 《灵枢 · 刺节真邪》说： “真气者， 所受于天， 与谷气并而充身者也” 。 由是言， 孤藏脾为一身之气 化生之源， 孤藏脾健运则一身之气盛， 孤藏脾失健 运则一身之气衰。
一身之津液化生之源： 津液是人体中正常水液 的总称。 津与液有一定的区别， 《灵枢·决气》曰： “何谓津？ 岐伯曰： 腠理发泄， 汗出溱溱， 是谓津。 何 谓液？ 岐伯曰： 谷入气满， 淖泽注于骨， 骨属屈伸， 泄 泽补益脑髓， 皮肤润泽， 是谓液” 。 尽管津与液有别， 但两者同源于水谷， 生成于孤藏脾。 同谷气的化生 过程一样， 饮食物在胃、 脾、 小肠、 肝、 胆的作用下 ， 化生谷精的同时化生了水精， 具体的过程是： 胃通过 “游溢精气” 的作用， 吸收饮食水谷中的部分水液； 小肠通过泌别清浊的作用， 吸收大量水液， 即小肠 主液； 大肠在传导过程中， 吸收食物残渣中的水分， 即大肠主津； 胃 “游溢” 的 “精气” 、 小肠主的液、 大 肠主的津， 在脾的运化的 “化” 和升清的 “升” 的作 用下 ， 化生为津液。 可见， 津液的化生是在胃、 脾、 小 肠、 大肠、 肝、 胆的协同作用下完成的。 其中， 小肠、 大肠、 肝、 胆属孤藏脾中的 “外系统” 范畴， 故言， 孤 藏脾为一身津液化生之源。
一身之血液化生之源： 血液化生的途径有二 [3]78-79 。 途径一是通过 “脾-肺-心” 途径。 《灵枢 ·决气》 曰： “何谓血？ 岐伯曰： 中焦受气， 取汁变化而赤， 是谓 血” 。 所谓 “汁” ， 包含营气和津液。 营气和津液， 是 化生血液的主要物质。 营气和津液在脾主升清的作 用下 ， 上注于肺脉， 与肺吸入的清气相融合， 营气、 津 液、 清气三者在心阳的作用下， 方可变赤化为有用的 血。 《灵枢 ·营卫生会》说： “中焦亦并胃中， 出上焦之 后， 此所受气者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于 肺脉乃化而为血” 。 清代张志聪在《侣山堂类辨·辨 血》 说： “血乃中焦之汁……奉心化赤而为血” 。 途径二是通过 “肾-肝” 途径。 在 “脾-肺-心” 途径下化生的血液， 藏于肝， 满则血化为精封藏于 肾， 以先天之精融合成为肾精。 《诸病源候论·虚劳 精血出候》说： “肾藏精， 精者， 血之所成也” 。 肾中 精满则一部分化髓上注于脑； 一部分在机体需要时 精化为血， 肾中封藏的精通过肝的疏泄以化血； 《素 问· 六节藏象论》 曰： “肝以生血气” 。 《张氏医通 ·诸 血门》说： “精不泄， 归精于肝而化清血” 。
由上可见， 血液化生的途径一是途径二的基础。 途径一虽涉及脾、肺、 心三藏， 但营气和津液的化 生， 如上所述， 是在孤藏脾之 “外系统” ——胃、 脾、 胆、 大肠、 小肠协同作用下实现的。 没有孤藏脾之 “外系统” 的作用， 则无以产生营气和津液， 则血液 化生的后续过程无以实现。 因此孤藏脾为一身之血 液化生之源。 虽然心、 肝、 脾、 肺、 肾五藏均参与血 液的化生， 但孤藏脾在血液的化生过程中起着核心 的主导作用。
2.2 精气运行之枢 枢， 《说文解字段注》解释 为： “枢， 户枢也， 户之所以转动开闭之枢机也” 。 即 关键， 冲要的意思。 精气化生后， 需进行规律性的运 行， 否则滞而为病。 精气的运行涉及到 “气机” 和 “气 化” 两个方面内容， 孤藏脾为精气运行之枢， 体现在 两方面： 一为气机之枢， 二为气化之枢。
气机之枢： 气机是气的运动。 气运行至脏， 则为 五脏之气， 运行至腑， 则为六腑之气。 气运动的形式 为升、 降、 出、 入， 脏属阴， 其气以升为要， 腑属阳， 其 气以降为职， 但阴中有阳， 人体五脏气具有自身的活 动规律： 居上者以降为顺， 居下者， 以升为健， 心肺在 上焦， 肝肾在下焦， 故心肺主降， 肝肾主升； 而 “司升 降而主乎中者也” （ 《类经》 ） 。 “中” 者， 中气也， 中 气脾胃交合之气， 黄坤载说： “脾为己土， 以太阴而主 升， 胃为戊土， 以阳明而主降， 升降之权， 则在阴阳之 交， 是谓中气” [8] 。 脾胃枢纽以升降阴阳， 运行五脏之 气， 则五脏之气升降正常， 以维持正常的生命活动。 如呼吸这一生命现象， 《难经·四难》 曰： “呼出心与 肺， 吸肾与肝， 呼吸之间， 脾受谷味” 。 脾胃两脏的升 降， 以维持本身中焦气机升降运动的平衡， 通过 “升 必达肺” “降必达肾” 以维持肺肾两脏及其他脏与脏 之间的运动平衡 [3]82 。 脾胃的为枢的升降运动， 是孤 藏脾之 “内系统” 的作用。
气化之枢： 气化， 即气的运动变化。 气化之枢， 体现在各精微物质的化生及输布、 布散过程中。 《素问·阴阳应象大论》说： “味归形， 形归气， 气归精，精归化，精食气， 形食味， 化生精， 气生 形……精化为气” 。 就是对气化形式和过程的简要概 括。 体内精气血津液各自的代谢及相互转化， 是气化 的基本形式。 而孤藏脾在气化过程中起着重要的作 用， 《素问·六节藏象论》 言之为： “能化糟粕， 转味 而入出者也” 。 上述气的化生、 津液的化生、 血液的 化生均是在孤藏脾的作用下实现的， 即是 “转味而入 出” 的体现。
“化糟粕” 的作用， 主要体现在脾对血、 津液等 精微物质具有转输、 布散的作用。 下面以津液转输为 例来阐述这个问题。
津液的化生后， 通过4个途径布散全身 [9] 。 一是 通过脾的 “居中央” 作用， 枢转津液， 使全身津液随 脾胃之气的升降运动而上腾下达， 上腾于心肺、 头面 诸窍， 至心则化为血， 至目则化为泪； 至口则化为涎 唾； 二是通过脾的 “灌四傍” 作用直接将津液布散全 身； 三是脾气的 “散精” 于肺， 通过肺的宣发肃降作 用， 使津液得以布散全身， 此即《素问·经脉别论》 所述： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并 行” 。 通过肺的宣发作用至皮肤的津液， 成为化汗之 源； 四是脾气能将胃、 小肠、 大肠中的部分水液通过 水道三焦输送全身。 布散全身气化后的浊液则归于 肾， 在肾的气化蒸腾作用下， 升清化浊， 清者在脾主 升清的作用下重新至脾参与全身津液的代谢， 浊者 则由三焦输送膀胱， 以成为尿液生成之源。 由上观 之， 津液的输布， 任何一途径， 均以脾为主导， 参与 输布的 “脾、 胃、 三焦、 小肠、 大肠、 膀胱” 诸脏腑， 属于孤藏脾之 “外系统” 。
3. 应时之广大 “四时五藏阴阳” 体系中， 肝应 春， 心应夏， 肺应秋， 肾应冬， 而脾应四时和长夏。 3.1 应四时 《内经》 对脾应四时， 有3种说法。 一是脾在四时之中 “无时可主” ， 见于《素问· 上 古天真论》 篇第一、 《素问·四气调神大论》 篇第二、 《素问·经脉别论》篇第二十一、 《素问·宝命全形 论》篇第二十五、 《素问·疏五过论》篇第七十七、 《素问· 四时刺逆从论》 篇第六十四。 二是脾主四时之中， 见于《素问·六节藏象论》 篇第九和 《素问· 玉机真脏论》 篇第十九。 三是脾主四时之末， 见于《素问· 太阴阳明论》 篇第二十九和 《素问· 刺要论》 篇第五十。 脾应四时虽然有3种观点， 但本质上都是脾与四 季均有时间应对。
3.2 应长夏 脾应长夏， 见于《素问·金匮真言 论》 篇第四、 《素问· 六节藏象论》 篇第九、 《素问·藏 气法时论》篇第二十二、 《素问·四时刺逆从论》篇第 六十四。
虽然《内经》对脾应时的论述不一， 但学术界 逐渐认为脾既应长夏， 又应四时， 应时非常广大， 从 “十一五” “十二五” “十三五” 《中医基础理论》 对 脾和时的应对， 可以看出这一学术观点的转变。 脾的 应时之广大， 是脾与自然界相连续组成的 “外系统” 的具体体现之一。 纪立金 [9] 认为脾主四时， 是突出脾 为为 “仓廪之本” 的重要地位， 以居中央， 长养四时 为基点， 所形成的脾与时令的关系。 脾主长夏， 是以 脾与其他四脏平等地位为基点， 从六气角度， 与自然 界的关系， 即脾的气化为湿气与自然界的长夏湿气 相通， 两者不矛盾， 是脾的功能活动与自然界相关的 两种不同体现。 笔者 [10-11] 通过动物实验， 验证了脾在 长夏和所主四时时， 功能活动旺盛。 脾应时深入的研 究， 有待将来进一步进行。
意义
脾为孤藏之 “孤” 乃 “大” 之义， 包括了以脾自 身系统组成的“内系统”和以脾与机体其他脏腑 的相关性及与自然界的相关性组成的 “外系统” ， “内” “外” 系统组成了孤藏脾。 脾为孤藏是对脾藏 象内涵的高度概括， 其内涵包括 “系统之庞大” —— “内系统” 和“外系统” 、 “机能之强大” ——一身 气、 津液、 血液化生之源、 “应时之广大” ——既应四 时又应长夏， 其为后世脾胃理论的发展提供了思路， 也为临床的治疗提供了思路。 基于孤藏脾为系统之 庞大和机能之强大， 后世医家提出了 “脾为后天之 本” ； 基于孤藏脾为精气化生之源， 后世医家李东垣 提出了 “百病皆由脾胃衰所致” ， 创立了补土派； 基于 脾为精气化生之源、 精气运行之枢和应时之广大， 医 圣张仲景提出了 “四季脾旺不受邪” 的理论， 防治疾 病时注意因时制宜、 调理人体枢机 [12] 及顾护正气 [13] 。 对于脾为孤藏的内涵， 有必要做进一步的深入研究， 以期在防治疾病方面， 有更宽广的临床指导作用。
来源：中华中医药杂志 作者：蔡华珠 纪立金