王九峰(1753 － 1815)， 字献廷， 江苏省丹徒人， 乾 隆嘉庆年间著名医家， 乾隆年间被召为御医， 故其又被 称为 “王征君” ， 王九峰曾封为太医院院监， 名重公卿 间， 延聘者叠至。医治患者， 不分贫富， 医术超群， 救济 苍生。王九峰其治病用药经验， 反映了当时乾隆嘉庆 年间江南地区人们发病、 证型、 症状和医者的用药特 点。其治疗疾病疗效显著， 学术思想影响深远， 为后来 孟河学派的形成奠定了基础。王氏的思想继承了李东 垣及叶天士脾胃学说， 在其医案中多有表现。传统医 学关于积聚的治法多是疏肝解郁， 行气散结;理气化 痰， 消滞散结;行气活血， 消积散瘀;补益气血， 祛瘀软 坚等等， 王氏治疗积聚虽然也有其中一些治法， 但是王 氏主要从脾胃而辨证治疗， 更具有其独特之处。
积聚又名瘕块、 癥瘕、 癖块、 痞块等， 以腹部肿块， 并伴有疼痛、 胀痛为主要症状的疾病。关于积与聚的 区别 ， 《难经》 有云 :“气之所积名曰积， 气之所聚名曰 聚。故积者五藏所生， 聚者六腑所成也” ［1 ］ 。积、 聚根 据气血阴阳、 脏腑而论又有所区别， 积为脏病， 属血分， 病程长且重， 结块有形且痛有定处。聚为腑病， 属气 分， 病程短且轻， 节块无形且痛无定处 ， “积” 与 “聚” 的 关系密切， 因此 ， “积” 与 “聚” 常常一起论述 。《灵枢· 五变论》 有云 :“人之善病肠中积聚者……皮薄而不 泽， 肉不坚而淖泽， 如此则肠胃恶， 恶则邪气留止， 积聚 乃伤。脾胃之间， 寒温不次， 邪气稍至;蓄积留止， 大聚 乃起” ［2 ］ ， 指出了积聚的发生与脾胃有着密切关系。王 九峰积聚医案中关于“积聚” 多称为“痞 ” “瘕块 ” “坚 积” 等， 此 “痞” 并不是指自觉脘腹部痞塞胀满而无块 物的 “痞满” ， 王九峰医案中多为 “塞而不开谓之痞， 胀 而不行谓之满， 有邪滞为实， 无邪滞为虚” ［3 ］ ， “按之有 形， 大如覆杯” ［3 ］ ， “胸次痞塞不开， 按之有形， 如心积 伏梁之状” ［3 ］ ， “服养正化邪之剂， 瘕块渐软” ［3 ］ ， “连 投健运分消之法， 撑胀稍舒， 而坚积未见松软” ［3 ］ ， 等 等 。《王九峰医案》 ［3 ］ 中关于积聚的治疗， 其脾胃辨治颇具特色， 其脾胃学说继承了李东垣和叶天士， 并根据 临床灵活化裁。本文就对王九峰从脾胃阴阳治疗积聚 医案进行整理分析， 从而对其学术思想做出简要探析。
1 王九峰从脾胃辨治积聚
1. 1 脾胃虚弱者升阳健脾 脾居中焦， 脾为后天之 本， 脾主运化， 化生气血精微布散于四周脏腑以养全 身， 正如 《素问·玉机真脏论》 :“脾脉者土也， 孤脏以 灌四旁者也” ［4 ］ 。脾气健运则气血化生有源， 正气盛而 邪自去， 积聚自散。王氏有云 :“中土素虚， 过服克伐 之药， 重伤脾胃， 传化失常， 饮食少进， 胸腹如胀， 病名 虚痞。宜资化源之法” ［3 ］ 。素体脾胃虚弱或起居， 饮食 不节， 劳累过度日久致脾胃日渐虚弱， 亦有素体虚弱者 过服克伐脾胃之药， 则脾运不健， 全身气血化生无源无 以补养正气， 使机体无以抵御外邪而生积聚或积聚病 情更甚， 症状可见于积块坚硬， 隐痛或者剧痛， 食欲不 可。正如李中梓所说 :“正气与邪气势不两立， 若低昂 然， 一胜则一负。邪气日昌， 正气日削， 不攻去之， 丧亡 从及矣” ［5 ］ 。王氏对于此治法在于培运中土， 治疗以四 君子汤为主进行加减， 常用人参、 白术健脾益气， 茯苓 健脾渗湿， 甘草益气和中， 以达“资坤顺之德， 益乾健 之功” ［3 ］ 。临床随症加减， 脾胃气虚日久， 气损及阳， 加白芥子以散寒通络， 水红花子以散寒破积。因中土 虚衰而致肝木旺盛， 出现血瘀凝滞， 痰阻气机者加木 香、 陈皮、 青皮行气散结， 攻补兼施， 共达补正除积之 功， 正所谓“不攻自走， 所谓养正积自除之谓也” ［6 ］ 。 脾胃受伤， 无以运化水谷精微， 气血生化无源， 日久而 生实邪， 则消补并用“法当苦以泄之， 辛以散之， 甘温 以补之， 咸淡以渗之” ［3 ］ ， 以四君子汤去甘草， 加川连、 川朴、 姜夏、 炮姜、 枳实、 泽泻以攻补兼施， 均非扶正而 治。
1. 2 脾阳亏虚者温阳健脾 积聚聚结体内日久， 则中 土受损， 气损而及阳或者外感寒邪， 寒性凝滞， 脾阳被 困， 使气血凝滞， 经脉闭阻不通， 久而成积聚， 即“中阳 不足， 脾胃素伤， 血不养肝， 肝气郁凝” ［7 ］ ， 或素体阳虚， 脾不健运， 痰湿聚集中焦， 气机受阻， 血行不畅， 气滞血 瘀而发积聚， 同时 “无火则所用之饮食停积于中， 而癥 瘕生焉” ［8 ］ 。《临症指南医案》 :“太阴湿土， 得阳始 运” ［9 ］ ， 素体脾胃阳虚或积聚日久所致脾胃阳虚者， 则 脾主运化功能失常， 中脏寒生， 易生寒湿， 湿阻气机， 气 机不畅， 气血凝滞成结块而发积聚或积聚更甚。王氏 云 :“嗳腐吞酸， 胸痞不食， 寒滞中焦， 脾阳不运， 脉来 小于迟， 法当温暖中土” ［3 ］ 。“非食停中脘， 乃阳气不 升作滞” ［3 ］ ， 治当理中汤为主 ， “人参， 主补五脏” ［10 ］ ， 用 人参、 白术、 干姜、 炙甘草健脾益气， 温暖脾胃， 以治脾 胃虚寒所致积聚之症。见有寒滞中焦而影响气血运行 之症， 则以治中汤为主攻补兼施， 青皮疏肝破气， 散结 消滞， 陈皮理气和中， 燥湿化痰 。“第胃火久亏， 治中 虽然益火， 未能达下， 益火之本， 以消阴翳， 中病下取， 古之成法” ［3 ］ ， 胃火亏虚日久， 益火未能下达， 因此除每 天早上服用附子治中汤外， 还需另服六味丸加味所制 作的蜜丸， 温阳升阳以上温中土， 以缓缓图治。王氏在 治疗中又根据季节而定， 中土寒生者当以益火生土， 若 是在木发之春季者， 则先培土崇木， 治中汤加附子以 治。王氏治疗疾病之时颇重脾胃， 其择食服药中更是 有所表现 ， “早服温中丸， 以化癥瘕;午后服资生丸， 以 理脾胃” ［3 ］ ， 可见王氏温中土以化寒湿， 调脾胃以去积 聚。
1. 3 水湿不运者健脾化湿 脾为太阴湿土， 喜燥而恶 湿， 湿阻中焦， 脾气不运， 气滞中土， 且湿性黏腻， 缠绵 难愈， 日久气血凝结而成积聚， 即“气无形不能结块， 结块者， 必有形之血也” ［11 ］ ， 症见结块有形， 不欲饮食， 起居不时， 疼痛持续而久久未去等症。王氏云 :“有邪 滞为实， 无邪滞为虚。湿土司令， 气滞中州， 邪著于心， 按之有形， 大如覆杯， 饮食不进， 邪滞作痞” ［3 ］ 。治法在 于燥湿和胃健脾以平胃散加味为本， 苍术、 茯苓燥湿健 脾， 脾健则湿邪得化， 川朴、 枳实行气除满， 气行则湿 化， 湿化则气畅， 陈皮、 木香理气和胃， 甘草益气和中， 调和诸药， 生姜和胃化痰， 同时茯苓合生姜则具有散脾 胃痰饮。其中苍术 《本草正义》 中就有记载 “凡湿困脾 阳……非苍术芳香猛烈不能开泻。而脾家郁湿， 苍术 一味， 最为必须之品” ［12 ］ 。中虚积饮所致湿热者， 以李 东垣补中益气汤去黄芪以治。
1. 4 阴营不足者健脾养营 脾虚不健， 气血生化无 源， 营血不足， 脏腑失去濡养， 气血阻塞， 日久而生积聚 或积聚日久亦可耗伤营阴， 营伤亦伤脾土， 阴虚火生而 加剧病情。针对脾营阴虚， 叶氏认为 :“养中焦之营， 甘以缓之是其治法” ［9 ］ ， 王氏亦多选甘味药以治， 当以 归脾汤为本， 用当归、 人参、 茯苓、 黄芪健脾养阴， 龙眼 肉、 远志养血安神， 酸枣仁为甘酸敛阴之品以益津液， 木香行气， 甘草益气和中， 木香体现出在整体滋脾阴之 时而不忘行气， 滋而不腻， 充分考虑中焦生理、 病理特 征， 以恢复脾胃纳运相得、 升降相因正常功能。王氏承 袭李东垣的思想， 认为痞为阴营损耗而致 ， “服调气 药， 痞反甚， 痞不在气分无疑。东垣谓痞从血中来， 长 沙言病发于阴， 而反下之， 因作痞。盖皆营分受伤， 血 属有形， 当治以之药” ［3 ］ ， 王氏对此多选有形之药以养 营血， 当归甘温质润以及“和血补血” ［13 ］ ， 为血中之气 药， 人参甘温， 主入脾经， 大补气血， 炙草补脾和胃之 效， 再加川连、 干姜， 从而整体达到健脾养营， 寒热并 调， 辛开苦降， 总以健脾养营为主 。“左脉沉弦不静， 右脉滑数， 肝郁不畅， 气不条达， 气聚为瘕， 任脉为病， 肝脉为患。肝脾皆伤， 不宜忧虑郁结” ［3 ］ ， 肝脾皆伤者， 归脾汤去黄芪加金橘皮。由思虑伤脾所致脾不健运者 以补肾温脾法治， 归脾汤用东洋参、 云苓。可知王氏治 疗脾阴亏虚所致的积聚， 多选用当归、 甘草、 茯苓等甘 淡、 甘缓之物， 甘淡养阴， 甘缓和中以滋脾阴。
1. 5 胃阳不足者宣补胃阳 李东垣全书“胃为十二 经之海， 十二经皆禀血气， 滋养于身。脾受胃之禀， 行 其气血也” ［14 ］ 。胃作为对饮食物进行消化吸收的重要 脏器， 有 “太仓 ” “水谷之海” 之称， 是因为胃具有主受 纳、 腐熟水谷的生理功能， 同时主通降， 以降为和。胃 阳为阳中之阳为促胃气腐熟水谷之力， 胃为腑， 其病理 多由外感而致， 外感寒邪或者积聚日久而致胃气受损， 胃阳受损， 以伤胃气， 则胃腐熟水谷功能失常， 胃失和 降， 日久而发积聚， 治以通补胃阳， 正如王氏云 :“五积 之候， 使非悍利之品， 岂能推逐顽积， 体虚绵弱， 积劳则甚， 痛而不已， 结于虚里。饮食不节， 起居不时， 致伤胃 气， 与停滞相搏结而成积， 暂以和脾胃以潜消， 资化源 而融” ［3 ］ ， 治以异功散为本加减， 异功散培运中土， 消补 并用者， 加枳实破气消积， 木香行气消滞。胃属腑， 腑 以通为用， 以通为补， 因此在补胃阳之时， 应加通胃阳 之品药， 用人参、 白术大补元气， 干姜、 附子温胃阳， 半 夏、 陈皮、 枳实、 木香等通阳行气， 温通并用， 以通为补， 胃阳得补， 胃腑得通， 积聚得散。若由胃阳亏损而致胃 气虚弱， 气化无力， 气血不运， 阻滞气机， 气滞血瘀而生 积聚， 症见嗳腐吞酸， 不饥不食等胃阳不足之象， 则在 温胃阳同时要行气活血。王氏云 :“膻中为阳气之海， 虚里乃胃之大络。症结盘踞其间， 阳气为之闭塞， 前人 虽有养正除积之法， 效者甚鲜。 ［3 ］ ” 王氏对此以温阳行 气活血为治 ， 《素问·至真要大论篇》 曰 :“寒淫所胜， 平以辛热。 ［4 ］ ” 吴萸温胃暖肝， 散寒降逆， 炮姜辛热， 温 通阳气， 柴胡、 香附、 三棱、 莪术、 川芎等行气活血。生 理上肝胃相互协调， 一方面肝的疏泄促进脾胃的运化， 脾胃运化功能又有助于肝的疏泄。若胃阳是由于肝失 疏泄而致， 则治法为调肝和胃 ， “五味失宜， 七情不节， 二气失其和顺之机。 ［3 ］ ” 王氏以苦寒之黄连清泻肝火， 味酸之乌梅以滋肝阴， 酸苦合用以调肝胃阳气， 半夏、 姜汁以通阳安胃， 再加陈皮、 三棱、 莪术等行气活血药 以消积聚。
1. 6 胃阴亏虚者濡养胃阴 胃主受纳、 腐熟水谷， 如 《灵枢》 所云 :“人之所受气者， 谷也;谷之所注者， 胃 也;胃者， 水谷气血之海也” ［2 ］ ， 胃为阳腑， 赖阴液以滋 润， 胃阴足方可发挥受纳、 腐熟水谷之义， 脾方可运化 水谷之精微， 若久病或内热所致胃阴不足， 则胃失受 纳， 脾胃纳运不相得， 气血化生无源， 外邪侵袭日久而 致积聚之症。李中梓《医学入门》 指出“阳虚有积易 治， 惟阴虚难以峻补” ［15 ］ 。王氏云 :“若用气药破之， 虽 取快一时， 贻犹日后， 痞气坚而阴愈伤矣。攻之愈急， 必变中满， 脉象虚数， 而脾胃之阴宜养， 营分宜调” ［3 ］ 。 症状可见胃部隐痛， 嘈杂似饥， 口干咽燥等胃阴亏之 象， 常用沙参养胃生津， 洋参滋阴补气， 太子参补益脾 肺， 益气生津， 脾阴亏虚之时亦有脾虚之症， 则以山药 益气养阴， 和胃治本， 麦冬养阴润肺， 益胃生津， 白芍养 血敛阴， 石斛滋阴补虚 ， 《本草求真》 有记载“石斛， 甘 淡微苦咸平， 故能入脾而除虚热……能补虚弱” ［16 ］ ， “阳土喜柔， 偏恶刚燥” ［9 ］ ， 王氏辨治胃阴不足所致积 聚中， 王氏多以甘平、 甘凉之药以滋胃中之阴， 同时和 胃与养胃同治。
2 治病特点
2. 1 脾胃阴阳辨治 王氏从脾胃来论治积聚， 具有独 特之处， 脾胃为中枢运转之地， 脾升胃降相合， 方可燥 湿相济， 纳运相得。脾胃为中焦， 常常一并相治， 王九 峰在治疗积聚之时， 每每根据患者证型及症状以脾阳、 脾阴、 胃阳、 胃阴分别辨治， 并在补虚中给予攻伐之药， 以消补并用法散除积聚。王氏在脾阳与胃阳辨治中亦 有其异同， 脾胃同居中焦， 脾以升为健， 胃以降为用， 脾 阳与胃阳亏虚， 同是表现中焦虚寒， 机体运化功能失 常。治疗以温补中焦为法， 以达脾胃的纳运相得， 升降 相应， 燥湿相济之功。但是脾阳、 胃阳的病机有所不 同， 脾为脏， 多由内伤所致， 胃为腑， 多由外感而致。脾 阳主化， 胃阳主纳， 因此， 脾阳虚主要表现脾运化水谷 功能下降， 胃阳虚主要表现胃腐熟水谷能力失常。王 氏在治疗脾阳所致积聚之症多选用温燥之品， 对于胃 阳多选温降之品， 两者共同选择的药物常有人参、 附 子、 干姜等。
2. 2 五行生克制化辨治 王九峰在论治积聚， 善于运 用脏腑五行生克制化， 在从脾胃辨治积聚之时， 根据脏 腑的五行生克制化的变化， 则治疗方法不一。例如一 积聚医案， 肝木旺盛， 在最初肝气会上升， 而后则往下 克脾胃， 脾升胃降功能受损， 清不升， 浊不降， 则治疗中 柔肝与和中并用， 肝脾胃同治。亦有心脾和肝胃同治 的归脾汤去黄芪加金橘皮， 亦有温补脾肾的治疗。
3 用药特点
3. 1 择食服药 王九峰治疗疾病之时， 非常重视择食 服药。有要求早服的， 亦有要求晚服的， 其择食服药都 是重在补肾及健脾养胃， 在积聚案中， 择食服药则重在 健脾胃 ， “肝之积名曰肥气， 脾之积曰痞气。左胁心下 俱有， 形大如覆杯， 按之则痛， 弹之有声……枳术治中 加减” ［3 ］ ， 枳术治中加减进行晚服 ， “每早服附子治中 汤” ［3 ］ ， 等等。
3. 2 剂型变换 王九峰治疗疾病在服药的方法选择 上也别出心裁。在治疗脾胃阴亏积聚时以薏苡仁和麦 芽两味药煎汤代水。剂型的选择及更换在王九峰医案 中每每根据病情而不同， 例如服养正化瘕块之剂， 以丸 代煎而治， 并且丸剂为用红糖、 神曲打糊而为丸;选择 具有滋养作用持久的蜜丸;亦有姜汁和水泛而为丸的 丸剂。
综上所述， 王九峰治疗积聚， 继承了前人有关理论 研究， 尤其在李东垣和叶天士的脾胃理论指导下， 再根 据自己临床经验， 治疗积聚一症时， 从脾胃阴阳而论 治， 培运中土， 恢复脾胃中枢之转运功能， 同时要上兼 顾到心， 下兼顾到肝肾， 方可整体把握病机治疗积聚。 治疗中以补正气促机体的恢复以提高机体抗邪能力， 同时给予行气散结， 祛痰化瘀之品， 促气血调达， 共奏 积聚消散之目的。王氏一生追求医术， 潜心研究医学 典籍， 其医术造诣之深， 其医德更是传颂世代。吾辈当 以王氏为榜样， 做一名拥有医术精湛， 仁爱之心， 医德 高尚的医者。
来源：辽宁中医杂志 作者：欧娟 杨涛 戴慎