探讨《脾胃论》中李东垣的“脾胃观”
李东垣， 真定（今河北正定县） 人， 著名金元四大家之一， “易水学派” 承先启后的中坚人物， 脾胃内伤学说的首创者。 李 东垣师承张元素， 并继承 《黄帝内经》和《伤寒杂病论》等医学 经典关于脾胃的论说， 致力于脾胃内伤病的研究， 撰著《脾胃 论》 。 该书对脾胃的生理、 内伤发病和辨证施治等都进行了系 统的阐述， 集中反映了李东垣以脾胃内伤学说为主要内容的学 术思想。 本文通过对《脾胃论》条文的详细研读， 进一步挖掘 李东垣脾胃学术理论， 以期使其脾胃内伤学说的学术特色更好 地得到继承和发扬， 并应用于临床。
李东垣脾胃学说形成渊源
李东垣脾胃内伤学说的形成与其所处的社会背景， 以及吸 纳的一些经典素养有关。
1. 源于社会背景 明代医家孙一奎曰： “金元扰攘之际， 人生斯世， 疲于奔命， 未免劳倦伤脾， 忧思伤脾， 饥饱伤脾” （ 《医旨绪余·列张刘李朱滑六名师小传》 ） [1] 。 正是由于李东 垣身处金元时代， 战争连发、 民不聊生、 百姓饥寒不堪等原因 多损伤脾胃， 而导致各种疾病发生， 为其治疗脾胃病变提供了 临床机遇。 另外宋代程朱理学盛行， 也影响到医学， 尤其是用 “干支” 编年的 “大运” ， 机械地推测每年疾病的发生和变化。 加上宋代 “官医局” 的成立， 并规定根据《和剂局方》配制成药 用来治疗各种疾病， 也即 “官府守之以为法， 医门传之以为业” （ 《局方发挥》 ） [1] 。 这种沉闷刻板的学术气氛， 以及误诊误治 重伤胃气的惨痛教训等因素， 均严重影响到了医学的发展， 为 李东垣学术创新提供了客观基础。
2. 源于经典素养 李东垣师承张元素， 尽得脏腑辨证之 长， 是其脾胃学说学术思想形成的基础。 在师学张元素的基础 上， 充分吸纳《黄帝内经》 《伤寒杂病论》等经典著作中论治 脾胃的学术素养， 也是李东垣系统建立脾胃学说的重要因素。 李东垣脾胃学说的一些著名论点， 能在医学经典之宗《黄帝内 经》中找到其原始的理论雏形， 如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通 论》中曰： “真气又名元气， 乃先身生之精气也， 非胃气不能滋 之” [2] 。 “元气非胃气不能滋” 之论是李东垣脾胃内伤学说的最 基本思想。 在 《灵枢 ·刺节真邪篇》 中就有 “真气者， 所受于天， 与谷气并而充身也” [3] 之说， 显然为此论的理论雏形。 《脾胃 论》中还有大量《黄帝内经》的原文， 如， “胃者， 五脏之本” 和 “有胃则生， 无胃则死” 等， 这些均是李东垣以脾胃为中心论述 内伤杂病的立论先导。 另则张仲景《伤寒杂病论》初步创立了 脾胃病之辨治方法， 如， 《脾胃论》中提出的 “补中益气” “升发 脾阳” 和 “甘温除热” 等治法， 就是张仲景建中理中之法的继承 和创新。
李东垣由于所处的社会背景， 目睹了时医抱残守缺， 误诊 误治所造成的惨痛教训， 如以治伤寒的外感方治疗内伤证， 导 致胃气重伤。 故李东垣集前人脾胃论治之经验， 并加以发展和 创新， 系统创立了脾胃内伤学说。
李东垣脾胃学术特色
《脾胃论》中有关脾胃的论说， 集中反映了李东垣脾胃内 伤的学术特色。
1. 脾胃为滋养元气之源 元气之论首见于《难经》 ， 即 “命 门者……原气之所系也” ， 认为元气乃肾中命门之气。 而真气和 元气， 是异名同类， 有关真气之论， 首见于《黄帝内经》 ， 即 “真 气者， 所受于天， 与谷气并而充身也” 。 李东垣则综合《黄帝内 经》和《难经》的论述， 认为 “胃气统括诸气” 。 如他在《脾胃 论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰： “人受水谷之气以生， 所 谓清气、 荣气、 运气、 卫气、 春升之气， 皆胃气之别称也” [2] 。 又 在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中曰： “元气之充足， 皆由脾胃之 气无所伤， 而后能滋养元气” [2] 。 指出了后天脾胃之气对先天真 元之气的充养作用， 也即脾胃为滋养元气之源泉。
2. 脾胃为人体精气升降之枢纽 《素问·六微旨大论》中 曰： “升降出入， 无器不有” [4] 。 李东垣在《脾胃论·天地阴阳生 杀之理在升降浮沉之间论》中曰： “万物之中， 人一也， 呼吸升 降， 效象天地” [2] ， 即人和其他事物一样也是处于不停的运动变 化中。 李东垣在上论中进一步指出饮食入胃以后， “精气先输脾 归肺， 上行……滋养周身， 乃清气为天者也” [2] 。 “升已而下输膀 胱……传化糟粕转味而出， 乃浊阴为地者也” [2] 。 即强调人体精 气的升降运动则由脾胃所主宰， 脾胃乃整个人体精气升降出入 之枢纽。
3. 脾胃内伤为百病之源 “内伤脾胃， 百病由生” 是李东垣 论述发病的主要学术思想。 正如他在《脾胃论·脾胃虚实传变 论》中曰： “饮食失节， 寒温不适， 脾胃乃伤……所以病也” [2] 。
3.1 脾胃虚衰－元气不足， 诸病所生 李东垣在《脾胃 论·三焦元气衰旺论》中指出， 元气运行于上中下三焦， 脾胃虚 损是元气亏虚的根源， 即， “此三元真气衰惫， 皆由脾胃先虚， 而气不上行所致也” [2] 。 他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中又 曰： “脾胃之气既伤， 而元气亦不能充， 而诸病之所由生也” [2] 。
即脾胃气衰， 水谷之气不足， 人体之根本——元气失其充养， 则 脏腑功能失调， 诸病易于发生。 李东垣在 《脾胃论》卷下中， 通过首论、 次论、 再论篇， 深入 分析， 最后推出： “胃虚元气不足诸病所生” ， 此论为李东垣脾 胃内伤发病的基本观点。 首论 “大肠小肠五脏皆属于胃， 胃虚则 俱病论” 中曰： “胃虚则五脏、 六腑、 十二经、 十五络、 四肢皆不 得营运之气， 而百病生焉” [2] 。 次论 “脾胃虚则九窍不通论” 中 强调： “胃者十二经之源， 水谷之海也， 平则万化安， 病则万化 危” [2] 。 再论 “胃虚脏腑经络无所受气而俱病论” 中进一步指出： “胃气一虚， 脾无所禀受， 则四脏经络皆病” [2] 。 上述各论重点 阐述了 “胃虚” “脾胃虚” 是全身脏腑经络、 四肢九窍产生疾病 之根本原因。 作为人体脏腑功能活动原动力的元气， 失去了脾 胃之气的充养而不足， 会导致诸病发生。
3.2 胃气下溜－五脏之气皆乱而发病 “胃气下溜” ， 即 脾之清阳下陷， 也称为 “谷气下流” 。 “五乱” 之文首见于《灵 枢·五乱篇》 ， 李东垣收载了此文， 并在《脾胃论》卷中专列了 “胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论”篇。 论中所说的 “清气在阴， 浊气在阳” [2] 、 “清浊相干， 乱于胸中” [2] ， 亦即李东 垣所指的 “胃气下溜， 五脏气皆乱” [5] 。 其除可引起泄泻等常见 脾胃病变外， 全身脏腑功能失调， 邪气乘虚入侵， 还会产生各种 疾病。 正如他在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间 论》中所曰： “损伤脾胃， 真气下溜， 或下泄而久不能升……陷于 殒杀之气， 而百病皆起” [2] 。 如， “气乱于心， 则烦心密嘿……乱 于肺， 则俯仰喘喝” [2] 。
综上可见， 李东垣不仅认识到脾胃内伤可导致脾胃本身发 生病变， 更认识到脾胃内伤可导致元气不足， 人体气机发生逆 乱， 脏腑经络和五官九窍等失于滋荣， 从而引起各种疾病。 正 如他在《脾胃论·脾胃胜衰论》中强调： “欲人知百病皆由脾胃 衰而生也” [2] 。
4. 补气升阳为论治大法 李东垣基于 “内伤脾胃， 百病由 生” 的认识， 认为治疗内伤百病应以 “脾胃为论治之本” ， 正如 他在《脾胃论·脾胃盛衰论》中所曰： “脾胃不足……其治…… 惟益脾胃之药为切” [2] 。 并根据脾胃内伤则 “胃气下溜” ， 以及 “阳精所降其人夭” 之发病机制， 针对脾胃内伤病， 提出了 “补 气升阳” 的论治大法。
4.1 论治内伤百病皆以补气升阳为主 纵观《脾胃论》全 书， 李东垣论治内伤百病皆以补气升阳为主。 “益气补中， 升发 清阳” 不仅用于治疗泄泻等脾胃本身病变， 而且广泛地用于内 伤热中、 气虚麻木、 心悸怔忡、 暑伤元气、 中风虚证、 半身不遂、 湿痹肢痛、 肢体萎废、 妇人崩漏和外科疮疡等其他病证。 如在 《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损 论》中， 李东垣记载了以 “升阳散火汤” 益气补中、 升阳散火来 治疗内伤热中证： “四肢发热， 肌热……抑遏阳气于脾土， 火郁 则发之” [2] 。
4.2 遣药制方以补气升阳为主 李东垣基于《黄帝内经》 “劳者宜温之” “损者宜益之” 的原则， 在《脾胃论》中创制的 主要方剂大多数是用甘温之药补中， 又基于 “陷者举之” 的原 则用辛散之药升其阳。 如他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热 中论》中， 创制的著名方剂 “补中益气汤” 共由8味药组成。 其 中， 以4味补气药： 即黄芪、 炙甘草、 人参和白术甘温补中益气， 3味辛散药： 即柴胡、 橘皮和升麻 “升发阳气” ， 这就充分体现 了李东垣遣药制方以补气升阳为主的原则。 《脾胃论》中共列 方剂59首、 药物103味， 其中用过20次以上的药物， 主要是炙甘 草、 当归、 白术、 黄芪、 柴胡、 陈皮、 升麻等， 全是李东垣著名方 剂 “补中益气汤” 中的主要药物。 李东垣以补气升阳为主的治 疗学思想， 可见一斑。
《脾胃论》 乃李东垣代表作之一， 对脾胃生理、 内伤发病和 辨证治疗进行了系统的阐述， 重点表现在： 脾胃对元气之滋养 和气机升降之枢纽的功能； 脾胃内伤为诸病发生的根本； 以及 补气升阳为内伤百病治疗的大法等方面， 集中反映了李东垣脾 胃内伤的学术思想。 探讨李东垣创制的脾胃学说， 对河北易水 学派脾胃学说的传承与创新理论研究， 以及指导临床内伤脾胃 病的治疗皆有重要意义， 值得我们进一步挖掘研究。
来源：中华中医药杂志 作者： 白建英 康立英 张秀芬 董尚朴 吴中秋 马小顺 邓国兴 李付平