新安王氏医学辨治脾胃病学术经验探讨
新安医学是我国传统医学领域文化底蕴深厚、地方特色明显的综合性中医学术流派，发源于江南新安江流域的古徽州，肇启于晋唐、形成于宋元、鼎盛于明清并流传至今，以历史悠久、儒医辈出、医著宏富、影响深远著称于世，学术贡献卓著，临床成就突出，重视固本培元，用药风格灵动，是地域文明中认知生命、维护健康、防治疾病经验与智慧的结晶。“新安王氏医学”又称“富堨王氏内科”，其先祖为王履中先生，受业于冯唐程敏之先生，薪火相传，传至第六代王键先生，世代名医，效显乡里。
脾胃病包括现代医学急慢性胃炎、功能性消化不良、急慢性胃肠炎、急慢性胰腺炎、腹泻等多种疾病，多由外感六淫，饮食不节，气滞血瘀，寒湿或湿热等引发，其病理表现主要是受纳、运化、升降、统摄的功能异常。自《黄帝内经》时代对脾胃病的发病机制已有颇多论述，其后，经过后世医家的不断发展，脾胃学说日臻完善。新安王氏医家在长期的临床中积累了丰富的脾胃病治疗经验，笔者不揣浅陋，浅析如下。
益气健脾，助胃纳运
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。脾胃同居中焦，是升降出入的枢纽，共为后天之本。谷食入于胃后，化为水谷精微，再通过脾的运化，将水精布散周身，濡养五脏六腑，维持人体正常的生命活动。《脾胃论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也”。脾胃旺，气血足，则不易受到邪气侵袭。脾胃纳运失司，精微不能布散，清阳不升，浊气不降，则出现神疲乏力，纳呆食少，胃脘痞胀等症状。因此新安王氏医家认为脾胃虚弱为脾胃病发病之本，在临床上推崇“四季脾旺不受邪”之说，常从四君子汤配伍黄芪加减以健脾益气，固本培元，使得后天源泉不竭；气虚日久，引起脾胃阳虚，可酌加淡干姜、淡吴茱萸、桂枝等药以温中助运，散寒逐痹；饮停中焦，水湿不运，气流于下，清浊相干，而致泄泻，则从醉乡玉屑方加减以通阳化湿，分清泌浊。俟脾胃健运，则诸病自除。
宣通胃阳，苦辛通降
《脾胃论》云：“谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏”。饮食入胃，除需要胃阴的濡润之外，更需要通过胃阳的作用才能腐熟，成为食糜，进一步消化。《慎斋遗书》云：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阳则无转运”，强调脾之转运功能离不开胃阳的作用。若饮食不节，外邪侵袭，寒凝水湿，情志内伤等因素导致胃阳虚衰，中焦宣通无力，脾气不得转运，湿浊内聚为患，则胃脘疼痛，纳呆食少，嗳气等诸症丛生。叶天士在《临证指南医案》指出：“世人胃阳虚衰者居多”，并提出“理中焦，健运二阳，通补为宜，守补则谬”的治法。新安王氏医家提出宣通胃阳的治法，常选用瓜蒌薤白半夏汤，或以其为主方，或参入方中。此方原为张仲景治疗胸痹所拟，临床上治疗胸阳不振颇有佳效，而新安王氏医家以此方治疗脾胃病，取其苦辛通降之力，使得胃阳通而不钝，腑气通降，湿浊得除，胃腑受纳与传化正常[1,2]。若病程日久，阳病及阴，胃阴不足，可酌加麦冬、南沙参、金钗石斛等药。
条达木郁，疏畅气机
早在《黄帝内经》时期，就已发现肝与脾胃之间关系密切，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。唐宗海《血证论》中说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，究其原因，新安王氏医家认为，肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃的运化，完成升清降浊的生理功能。同时肝所藏之血由脾胃所资生，脾胃健旺，血液才能充盈。但肝为刚脏，为将军之官，好为他脏之贼，《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，若肝疏泄不及或疏泄太过，最易克伤脾胃，导致中焦气机升降失调，所谓“一有拂郁，百病生焉”，正是此理。胆为肝之余气所生，食物的消化吸收排泄依赖于胆汁的排泄和分泌，《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也……凡十一脏，取决于胆也”。若肝木抑郁，少阳不生，胆汁瘀滞，脾胃功能不能发挥，最易引起消化道相关症状。王氏医家主张条达木郁，肝阴宜养，肝阳宜制，调其愆而使之不愆，中焦得安，百病自去，临床常从魏氏一贯煎出入，并佐入理气之品，理气之品多辛香燥热，易伤阴液，因此，新安王氏医家慎用竣烈之药，常选用八月札、绿萼梅、青橘叶、佛手柑等药，理气而不伤正。
活血化瘀，逐痹通络
《临证指南医案》指出：“初起在经，久病入络，以经主气，络主血，则知其治气治血之当然”，“凡气既久阻，血亦应病，循经之脉络自痹”。脾胃之病初起多在气，病程缠绵不愈，脾胃虚弱，气虚统摄无权，或气滞推动无力，或运化失司不能生血，则血液运行迟滞，聚而成瘀，所谓“久病入络，久病必瘀”，瘀血日久，病理产物堆积，邪气蕴结不解，酿而生毒，因此脾胃病后期多毒、瘀互结，舌象可见舌质晦暗，有紫气，舌边有瘀斑或瘀点，舌下静脉曲张，诚如《血证论》所云：“血之运行上下，全赖乎脾胃”。新安王氏医家临床上十分重视气血关系，常选用郁金、炒延胡索、五灵脂、紫丹参、降香诸药理气活血以祛其瘀，制全蝎、干地龙、僵蚕等逐痹通络以畅其路，并佐入半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒。鸡血藤亦是新安王氏医家治疗脾胃病常用之药，既可活血补血，又能逐痹通络，《饮片新参》言其“去瘀血，生新血，流利经脉”，可谓妙也。
久病及脑，祛痰醒脑
《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”，《素问·逆调论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，阐明脾胃与脑之间关系密切。新安王氏医家在此基础上，深入阐发，脑为神舍，认为心脑相因，肝肾同源，强调治脑与治脾相结合[3]。王仲奇认为：“脾胃久病必累及脑，脑也者，精神之主，脾胃者，仓廪之本也。胃脘痞硬，纳食胀闷，运化呆滞，不言而喻，若夫心悸荡漾，夜不能寐，耳鸣头眩，汗出涔涔，是皆精神之失宣，而《经》旨则责诸胃病，可知胃之与脑，原相因以为用也”。王任之也提出：“昼夜劳神，脑病累胃”。脾胃腐熟水谷，输布精微，化生气血，若运化正常，髓生化有源，则髓海充盈；若病程缠绵，脾胃运化失司，津液输布障碍，聚痰于脑，或气血不旺，髓海不充，则脑的功能不能正常发挥。新安王氏医家以祛痰醒脑为大法，常用石菖蒲、远志肉、益智仁、柏子仁等药，脾脑同治。
用药平和，轻清灵动
《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。纵观新安王氏医家验案，其临床以顾护脾胃之气为首务，用药主张轻巧灵动，处方药少味薄、质轻灵动，力求精炼，慎用大寒大热之品，唯求一效。诚如王孟英所言：“惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐”。新安王氏医家用药有如下优点：药物清淡求醇，质轻味薄，灵动气机，巧运枢机，使中焦之气通而不滞；药少力专，直达病所，而无伤正之嫌；用药精炼，方专而力纯，以防药力分散，药效互相牵制而失其轻巧灵活之本性，反碍脾胃。如以焦建曲、鸡内金、炒谷麦芽消食导滞；沉香曲、旋覆花、苏子降逆和胃；理气止痛；藿香、佩兰、白豆蔻芳香化浊；陈皮、半夏、砂仁化痰和胃安中。
验案举隅
1. 王仲奇验案
患者某，11月23日初诊：脾胃为仓廪之本，化糟粕转味出入，痰湿壅滞于中，通降失常，脘痛呕逆，时作嗳气，脉弦滑。拟方：漂苍术二钱，制川朴钱半，法半夏二钱，新会皮钱半，云苓四钱，青皮（炒）钱半，陈枳壳（炒）钱半，旋覆花（布包）二钱，佩兰三钱，苏梗钱半，广木香八分，陈六神曲（炒）三钱。11月25日二诊：痰湿俱盛，胃气翳滞，或脘痛纳减，或头眩喜叹，胃逆失降，有累于脑。兹拟运脾健胃，祛痰宣湿，湿痰去则胃和脑安矣。拟方：苍术（漂）一两，于术（炒）一两，法半夏两半，新会皮一两，广术香六钱，佩兰两半，藿香八钱，石菖蒲六钱，陈枳壳（炒）一两，青皮（炒）八钱，川芎（炒）六钱，沉香曲（炒）一两。12月2日三诊：胃者水谷之海，六府之大源。脉滑缓和，脘痛气逆获愈，惟纳谷未能充量，篡间及趾缝湿痒。强肾健胃并用，胃健则消化力强，肾强则内湿得以排泄也。拟方：于术（炒）钱半，陈枳壳（炒）钱半，佩兰三钱，藿梗一钱，六神曲（炒）三钱，缩砂仁一钱，蒲公英三钱，茯苓三钱，地肤子三钱，川萆薢三钱，忍冬藤三钱。另以飞滑石一钱，寒水石（煅）一钱，炉甘石（煅）一钱，枯矾三分，同研细末，搽湿处。
按：脾胃不能运化，水谷精微不能布散，气机不能升降，痰湿停聚中焦，故而脘痛呕逆，时作嗳气。先生采用运脾健胃，祛湿豁痰之法，从平胃散合二陈汤加减。方中以漂苍术为君药，燥湿健脾，湿去则脾气自健，脾气一旺湿邪自祛，制川朴行气燥湿除满，气行则湿化；新会皮、青皮理气和胃，燥湿化痰，法半夏更助新会皮燥湿化痰之力，气顺则痰消；云苓渗湿利水，通调水道；陈枳壳、木香行气止痛；佩兰，苏梗为芳香之品，化浊以醒脾胃；再以六神曲健脾和胃，消食化积。二诊、三诊以原法巩固而收全功。
2. 王任之验案
患者某，男，40岁，1981年8月25日初诊：六月患痢之后，便仍溏泻，日虽一度，但仍伴有黏液，便前肠鸣，食欲不振，纳后脘胀，并欲嗳气，脉濡弦。故以健运和腑为治，用醉香玉屑意。拟方：漂苍术6g，制川朴4g，陈皮6g，煨草果4.5g，炙鸡内金2.5g，公丁香2.5g，炒泽泻10g，炒车前子（布包）10g，白头翁18g，白木槿花12g，炒川芎3g，制香附10g，炒陈六神曲10g。1981年8月29日二诊：大便成形，黏液减少，便前肠鸣好转，食欲增加，嗳气已平，脘胀亦微，守原方出入。上方减炒川芎、制香附，加仙鹤草15g，苦桔梗9g。
按：泄泻的基本病机为脾虚湿盛，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化失健，大肠无法传化，小肠无法分清泌浊，湿滞合污而下，则生泄泻。本案患者因足阳明经气机失调，手阳明经清浊相逆，清气当升不升，浊气当降不降，因而溏泻伴有黏液，便前肠鸣，脾不健运，水湿不化，因而食欲不振，纳后脘胀嗳气。方中以漂苍术、制川朴、陈皮燥湿运脾，行气和胃；炒泽泻、炒车前子利水渗湿，使湿浊从小便而解，清浊自分；煨草果、公丁香理气开胃；白头翁、白木槿花清热解毒，凉血止痢；川芎、香附活血祛瘀，行气止痛；陈六神曲消积导滞和胃，其中鸡内金一味既可健脾消食，又能涩肠止泻。全方标本兼顾，处方遣药精当，共奏利水消食之效。
3. 王乐匋验案
患者某，女，60岁，1992年3月20日初诊：胃脘隐痛已两年余，时轻时重。且嗳气频作，易饥而纳少，食入则脘胀不适。平素大便干结，二三日一行。舌质红尖绛，略有糙苔，脉来弦细。胃镜诊示：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛；治则：疏肝和胃，滋阴养血。拟方：北沙参15g，归身10g，生白芍10g，干地黄18g，钗金石斛12g，甘杞子10g，延胡索10g，川楝子10g，甘松6g，生代赭石（先煎）15g，红花10g，娑罗子10g，女贞子15g，蒲公英15g，火麻仁10g。上方先服7剂后，胃脘感到舒适，疼痛减轻，大便亦畅。继服14剂，以巩固疗效。
按：胃痛的病变部位在胃，与肝、脾关系密切，《石室秘录》云：“肝，克土也……土得木以疏通，则土有生气矣”。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气郁滞，克脾犯胃，胃脘隐痛，脾不运化，易饥而纳少，肝郁化火，而大便干结。舌质红尖绛，略有糙苔，脉来弦细亦是肝阴不足，不能疏土之候。本案证属肝胃阴亏，气机着滞。先生仿魏氏一贯煎出入，益肝胃之阴而达木郁。方中干地黄滋阴养血，补益肝肾；归身、生白芍、甘杞子、女贞子养血滋阴，柔肝缓急；北沙参滋养肺胃，取佐金以平木之意；麦冬、钗金石斛生津益胃，滋阴清热；川楝子疏肝泄热，行气止痛；娑罗子理气宽中，和胃止痛；延胡索、红花活血化瘀理气；生代赭石平肝潜阳；甘松、蒲公英清热解毒、醒脾健胃；火麻仁润燥通便。全方养肝阴、疏肝体、清肝热三法融合于一炉，寓疏于补，肝木条达，中焦自健。
4. 王键验案
患者某，女，59岁，2016月12月11日初诊：当脘痞胀，时得嗳气，伴有情绪急躁易怒，喜叹息。近两月胸闷不舒，气息短促，夜寐欠安，颈项及肩背酸胀欠爽。脉来细弦，舌淡晦暗，苔薄白微腻。中医诊断：胃痞病；治则：疏肝理气，宣通胃阳。炙柴胡10g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各30g，合欢皮30g，广郁金12g，薤白10g，全瓜蒌12g，法半夏12g，炒陈枳壳12g，制川朴12g，旋覆花（布包）10g，生代赭石（先煎）30g，紫丹参20g，绿萼梅15g，葛根30g，夜交藤30g，夏枯草15g，炒牡丹皮10g，淡竹茹12g。14剂，水煎服，每日1剂。
2017年1月8日二诊：药后症状明显改善，但停药后又有反复，嗳气频作，易于急躁。夜寐欠安，有胆怯情形，曾一度出现早搏。脉细弦，舌质偏暗，苔薄白微腻，再守原出入。拟方：炙柴胡8g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各30g，淡竹茹12g，川黄连10g，薤白12g，全瓜蒌12g，法半夏12g，炒陈枳壳12g，旋覆花（布包）10g，生代赭石（先煎）30g，紫丹参20g，制磁石（先煎）30g，牡丹皮10g，夜交藤30g，酸枣仁20g，夏枯草12g，绿萼梅15g，合欢皮30g。14剂，煎服同前。
按：本案患者证属肝失疏泄，胃失和降，中焦宣通无力，清阳失展，气机着滞，升降不利。王键先生治以条达和降为法，从瓜蒌薤白半夏汤加减。方中以薤白、全瓜蒌宣通胃阳，祛痰宽中；柴胡疏肝解郁，升举阳气，龙骨、牡蛎重镇安神，仿柴胡加龙骨牡蛎汤之意；合欢皮、广郁金、绿萼梅疏肝和胃，解郁理气；炒陈枳壳、制川朴理气消胀；旋覆花、生代赭石取张仲景旋覆代赭汤之意降逆化痰，益气和胃；紫丹参、炒丹皮、淡竹茹活血散瘀并有清热止痛之效；合欢皮、夜交藤养心安神解郁；夏枯草合法半夏交通阴阳，安神定志；再加一味葛根升津活血，缓解颈部症状。先生活用经方，轻灵达变，由此可见一斑。
小结
新安王氏医学是新安医学流派重要部分，薪火相传一百余年，无论内伤外感都积累了丰富的临床经验。新安王氏医家深究脾胃的生理功能，主张通过益气健脾，助胃纳运；宣通胃阳，苦辛通降；条达木郁，疏畅气机；理气活血，逐痹通络四法，使得脾胃纳运相得，升降相因，燥湿相济。他们对脑的研究深入，认为久病脾病及脑，当从祛痰醒脑入治。临证处方药少味薄，质轻灵动，力求精炼，主张轻巧灵动，圆机活法，善用药对，而起沉疴。故认真研读新安王氏医学辨治脾胃病医案，对后学辨证论治脾胃病多有启发，亦有利于中医流派传承。
参考文献
[1]景珩,郜峦.王键以瓜蒌薤白半夏汤论治慢性胃炎经验.辽宁中医药大学学报,2002,4(2):137
[2]郜峦,卜菲菲.王键教授辨治胃病学术经验.甘肃中医药大学学报,2016,33(3):20-22
[3]黄辉,蒋宏杰,叶敏,等.“新安王氏医学”的医学成就与学术特色.天津:中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文汇编,2014:157-164
来源：中华中医药杂志 作者：洪靖 谭辉 王键