非小细胞肺癌不同时期的中医治法
原发性支气管肺癌 （简称肺癌） ， 至今仍为全球病死率居高 的恶性肿瘤， 据统计全球每年新发肺癌约百万例， 其中75%～85% 为非小细胞肺癌 [1] （non-small cell lung cancer， NSCLC） ， 非小细胞 肺癌又包含鳞癌、 腺癌和大细胞未分化癌等， 约86％的NSCLC患 者在临床上确诊时已属晚期 [2] 。 近年来环境污染加剧， 基础人口 庞大， 我国将是世界第一肺癌大国， 中医药联合西医治疗通过调 动机体免疫系统， 有效减轻放化疗的不良反应， 改善肿瘤患者的 生活质量， 延长生存期， 从而提高恶性肿瘤治疗的近期、 远期疗 效， 这成为我国医学界抗肿瘤的特色疗法。
中医学对肺癌的认识
1. 病名 “瘤” 的病名记载最早见于殷商时期甲骨文， 关 于瘤的病因分析， 《灵枢 ·刺节真邪篇》指出： “邪居其间， 久而 内着” 。 类似肺脏肿瘤的记载有： 《素问·奇病论》有云： “病胁 下满气上逆……病名曰息积， 此不妨于食” [3] 。 《诸病源候论校 注·癖结候》曰： “此由饮水聚停不散， 复因饮食相搏……或胀 痛， 或喘息， 短气， 故云癖结” [4] 。 所描述的症状虽不能排除慢 性阻塞性肺疾病、 肺结核等， 但与肺癌， 尤其是肺癌晚期的描 述极为贴近。
综上所述，肺癌属中医学“息贲” “肺积” “咳嗽” “喘 息” “胸痛” “痰饮” “劳咳” 等病证的范畴， 临床上以咳嗽、 痰 中带血、 胸痛等为主要症状。
2. 病因病机 《黄帝内经》中特别强调 “正气存内， 邪不 可干” 。 一般认为肺癌多是由于正气虚损， 邪毒内侵， 损伤肺脾 所致， 肺失宣降， 脾失健运， 水湿淫浸， 内生痰饮， 痰阻气滞， 痰瘀胶着成为有形之实邪， 因其本虚标实， 而出现一系列的虚 实夹杂证。 中医学家孙秉严认为人患癌与否， 关键要看癌毒和 抗癌力孰强孰弱 [5] 。 机体脏腑功能异常， 产生的气、 血、 痰、 湿、 食等有形之物停积日久， 癌毒便此而逐渐积蓄下来， 待其力量 大于抗癌力时就发生癌症。
以上表明肺癌的成因是由于正气不足， 邪阻上焦， 正邪相 搏， 痰瘀阻滞所成。 肺金亏虚， 子病及母， 导致脾脏亏虚， 脾虚 则气血化生不足， 加重肺金亏虚， 正气不足。 加之脾虚痰湿内 生， 痰毒走窜， 浸淫肝脏、 骨髓等， 引起远处转移。
3. 辨证分型 肺癌症型的辨识， 中医学者在临床实践中根 据自身经验来定， 且千人不一： 刘嘉湘 [6] 辨肺癌症型为气滞血 瘀、 脾虚痰湿、 阴虚内热、 气阴两虚和阴阳两虚5型。 郁仁存 [7] 将 肺癌分为阴虚毒热、 疾湿蕴肺， 气血瘀滞、 肺肾两虚4型。 郭勇 [8] 以 阴虚毒热型、 痰热蕴肺型、 气血瘀滞型、 肺肾两虚型辨证论治。 孙秉严等 [5] 则认为早期以气阴两虚型、 脾肺气虚型、 阴虚火旺 型等 “实证” 为主， 晚期多见阴虚火旺型、 肺脾气虚型、 气阴两 虚型等 “本虚标实” 之证型。
现代医学多以手术、 化疗等方法治疗肺癌， 对机体损伤较大， 各中医大家多以扶正祛邪为主， 临床应用中多采用益气养 阴补血、 祛痰化瘀散结等， 与西医疗法形成优势互补。
中医联合西医治疗
当下肺癌的治疗， 主要以手术、 放疗、 化疗、 靶向及免疫治 疗等， 在肺癌患者寻求中医治疗时， 多数已行现代医学干预。 中 医在肺癌治疗中着重整体， 强调思辨， 辅助现代医学治疗， 是肿 瘤治疗过程中不可或缺的重要组成部分。 中医治疗在患者可耐 受的条件下， 攻伐祛邪； 瘤体稳定， 病情无进展时， 徐徐图之； 在疾病进展至晚期， 姑息治疗， 缓解痛苦， 且行且珍惜。 依据疾 病所处不同阶段， 具体问题， 综合分析。
1. 攻伐祛邪 《医宗必读·积聚》云： “初者疾病初起， 正 气尚强， 邪气尚浅， 则任受攻； 中者受病渐久， 邪气较深， 正气 较弱， 任受且攻且补； 末者病魔经久， 邪气侵凌， 正气削残， 则 任受补” 。 明末清初医学家李中梓提出 “任受攻” ， 正气强盛； “任受补” ， 邪凌正削； “且攻且补” ， 邪正胶着。 耐受手术， 放 化疗的患者在快速攻伐祛邪之后， 与治疗之前相比体能、 生活 质量、 一般状态下降。 现代医学干预后， 中药以辅助正气抗邪， 补气血阴阳， 调整因其 “药毒” “热毒” 攻伐不利。
1.1 围手术期 对于Ⅰ-Ⅱ期手术可切除， 与部分Ⅲ期能够适 用手术方式的早期非小细胞肺癌， 肿瘤细胞组织， 局限于某一 区， 几乎无转移、 无扩散， 适宜， 且行手术根治术后的患者远期 生存率高 [9-10] ， 治愈为治疗目标， 主要防止复发、 转移。 早期中医 干预治疗分术前与术后， 术前为使机体达到最佳状态积极配合 手术， 宜补后天之本； 术后， 毒瘤大部尽除， 但人体遭受圭刀之 苦， 正气骤然缺失， 元气峻伤， 气血阴阳不复平衡， 气血骤虚， 阴 阳离乱， 妄行逆乱， 此时补虚为主， 益气活血， 平调阴阳使机体 正气尽快恢复， 补虚扶正当结合患者自身症候表现辨证论治。
1.2 放化疗期 目前， 放化疗在肺癌治疗中仍占有重要地
位。 完全切除的非小细胞肺癌ⅠB期患者， 排除低分化（肺神经 内分泌肿瘤） 、 血管侵犯、 肿瘤直径>4cm、 楔形切除等高危因 素 [11] ， 不推术后荐辅助化疗； 对可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌， 治 疗方式是手术切除和术后辅助性化疗； 不可手术的Ⅲ期非小细 胞肺癌， 各指南推荐的首选治疗方式是同步放化疗。 对于术前 新辅助及术后常规化疗， 目的减损癌细胞， 化疗药物损伤脾土， 扰乱肾精， 易导致疲乏困顿， 纳差便秘， 毛发脱落， 恶心呕吐 等， 证型以肺脾气虚多见， 中药多以健脾补肺为主。 放疗患者外 邪热毒， 耗灼阴液， 多以 “气阴两虚” “阴虚内热” 为主， 治疗以 滋阴增液， 清虚热， 降内火， 多用沙参麦冬汤。
2. 徐徐图之 术后常规辅助放化疗结束， 患者体内残存癌 细胞在特定条件下极易死灰复燃， 邪正相争长期存在， 中药治 疗循序渐进， 利用具有抗癌作用的中药， 抑制肿瘤生长， 干扰肿 瘤细胞的生物学行为， 破坏肿瘤生长的 “温床” 。 增加具有抗肿 瘤作用的药物来防治复发和转移， 调整机体免疫力， 增加机体 抗癌力。 此时， 前期治疗结束， 中药辅助治疗， 以达到延长总生 存期的目的。 中医作为传统医学在术后放化疗疾病稳定阶段中 又发挥不可或缺的作用。 姜怡等 [12] 采用前瞻性、 随机对照研究 方法， 显示中药组较单纯化疗组在改善中医证候和生活质量方 面具有优势。 在这一阶段， 病情较为稳定， 肿瘤进展微弱， 以扶 正祛邪， 痰湿者， 化痰祛湿； 热毒者， 清热解毒； 气阴不足者， 益 气养阴； 肺肾气虚者， 补肺纳肾等。 此期中药辅助治疗是一个 长期坚持的过程， 一般主张稳定期间持续中药治疗5年及以上， 化疗维持治疗的同时配合中医药抗癌， 双管齐下， 增强患者抗 癌的信心。
3. 且行且惜
3.1 疾病进展期 活血祛瘀法在肿瘤快速进展期的使用一 直存在争议 [13-14] 。 部分认为活血祛瘀法用在此期， 很容易助长 肿瘤细胞的扩散。 但有临床及动物实验研究证实部分活血化瘀 类药物可抑制肿瘤生长、 转移 [15] 。 耐受放化疗的患者行积极治 疗， 目的限制肿瘤细胞的扩散转移， 但有加重血栓风险， 而中医 的活血化瘀法虽可散结消瘀， 但也增加了肿瘤细胞扩散、 转移 的可能， 降低血液黏稠度， 为肿瘤细胞自由穿梭提供了平台。 故 在使用活血化瘀类药物时需慎重。
慎用补益法， 肿瘤进展期的可怕之处在于扩散转移， 现代 药理证实部分补益药如人参、 黄芪、 甘草、 当归、 枸杞等含有抗 肿瘤的活性成分， 且大部分是通过免疫调节来抗癌。 疾病进展 期， 肿瘤细胞消耗大量的营养物质来满足自身生长的需要， 补 益药物进入人体之后在补益正常组织的同时也为肿瘤组织供给 了部分营养， 过度的补益， 助长了肿瘤细胞的势力， 反而与治疗 目的背道而驰。
在肿瘤进展期， 一般是以化疗为主要手段， 谢长生等 [16] 通 过对561例肺癌患者中医证型与TNM分期、 病理类型之间的研 究发现肺癌中医证型与TNM分期之间具有一定的相关性， 与病 理类型无明显相关性， 在辨证分析的同时， 遣方用药还要结合 患者的TNM分期。
3.2 靶向治疗 中医药联合靶向药物在NSCLC的治疗视 为较特殊的处理。 不同于化疗的 “药毒” ， 放疗的 “热毒” ， 靶 向药物自带辨证论治的观念， 与中医治疗观点水乳交融。 靶向 药物治疗， 疗效确切， 但不可避免耐药， 且多伴有不良反应， 典 型靶向药物表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 （EGFR-TKI） （一 代、 二代、 三代） [17-20] 最常见的不良反应是以表皮细胞损伤为 主的皮肤毒性， 发生率高达79％~88％， 其中痤疮样皮疹最为常 见 [21] ； 腹泻也是服用EGFR-TKI后常见不良反应之一， 此类腹泻 虽然一般程度较轻， 多数患者经对症处理后对日常生活影响较 小。 1项关于中药联合吉非替尼治疗NSCLC的荟萃研究分析 [22] 指出中药联合组可降低腹泻、 皮疹发生率。 中医药联合靶向治 疗， 主要为减缓患者在治疗期间的主要不适症状， 改善患者生 活质量， 以益气健脾， 疏风清热， 解毒散结为治疗方法减轻皮 疹、 腹泻等不良反应。
3.3 终末姑息 肺癌晚期， 不耐受化疗， 及未有基因突变或 者拒绝靶向治疗的患者， 机体内邪盛正虚， 疾病进展较快， 肿瘤 细胞倍数增殖惊人， 侵犯血管神经， 广泛多发脏器转移， 癌魔肆 虐， 人体阴阳两气不相顺接， 阴阳两气耗竭， 人体逐步进入阴 阳离决状态。 中医治疗目标以改善患者的生活质量， 对症处理。 脾胃为生化之源， 治宜健脾益气， 辨证论治： 见便秘者， 用以峻 下通便、 润肠通便； 见纳呆脘痞， 用以和胃健脾， 消痞除满等。
小结
中西医联合在治疗NSCLC中的疗效渐为人所接受， 且目 前医疗水平下中医处于辅助治疗的阶段， 怎样在中医指导下治 疗肿瘤是广大中医人孜孜不倦追求的目标。 中医对于肿瘤方面 的认识不应该仅仅局限于传统医学。 传统医学上溯至《黄帝内 经》 ， 已有6 000多年的历史， 中医学发展至今积累下的不仅仅 是丰富的临床经验， 还有浩瀚的地理、 人文知识， 故而中医讲究 “整体观念” “天人合一” 和 “辨证思维” 。 中医在治病救人的 医学道路上功绩卓然， 但在治疗肿瘤疾病这个方面还是要与时 代的发展有所接轨， 不能仅仅是证的辨证论治， 还要看到肿瘤 疾病发展的不同阶段所要解决的不同问题。
来源：中华中医药杂志 作者：李燕星， 张光霁， 阮善明， 陈喆