肿瘤精准治疗是以瘤体本身某种靶标为指向而 治疗的理念，似乎与中医治疗理念相去甚远。其实 主要以患者生命活动外在表现为靶标、考虑到西医 治疗特点并与之配合的肿瘤中医治疗也可称之为宏 观精准治疗。
1 中西医结合精准治疗
辨证施治是中医治病的基本方法，症状是辨证 依据，施治目标及有效标准是症状减轻或消失。 《恶性肿瘤中医诊疗指南》 ［1 ］ 提出了 5 种中医治疗 肿瘤的模式，单纯中医治疗模式是用中医辨证施治 方法治疗肿瘤，其他 4 种模式为防护、加载、巩 固、维持治疗，是与手术、放疗、化疗、靶向、内 分泌等治疗同时或序贯进行。如单纯中医治疗模式 中，乳腺癌辨证分为肝肾阴虚、气血亏虚、肝郁气 滞、毒热蕴结 4 个证型，属于同病异治; 而结直肠 癌辨证分型中也有肝肾阴虚证，治法均为滋补肝 肾，方药用知柏地黄汤加减，属于异病同治。考虑 到肿瘤的总病机为正虚邪实，在辨证施治时还要扶 正祛邪，同时还要考虑到归经药或所谓效药有所区 别，所以辨证施治治疗恶性肿瘤体现了中医宏观的 精准治疗思想。当前中国肿瘤治疗的一大特色是中 西医结合治疗，防护、加载、巩固、维持治疗 4 种 模式应该属于中医配合西医抗肿瘤治疗的具体方 法，也可以认为是中西医结合肿瘤治疗的模式。 防护、加载治疗是与西医同时进行，防护治疗 是在抗肿瘤治疗时用中医药保护患者; 加载治疗是 年高、体弱的有瘤患者，用中医药补充其有意降低 的抗肿瘤治疗力度。西医抗肿瘤治疗不同时，中医 防护、加载方法也不同; 即便配合同一化疗方案， 防护治疗以扶正为主，加载治疗在扶正基础上，加 以祛邪治疗。体现出了中西医结合时的辨证施治特 点。巩固治疗、维持治疗是与西医治疗序贯进行， 巩固治疗是已根治肿瘤后的无瘤患者，用中医药预 防肿瘤的复发、转移; 维持治疗是不能根治肿瘤的 有瘤患者，在抗肿瘤治疗告一段落后，应用中医药 使肿瘤稳定或缩小的时间尽量延长。巩固及维持治 疗方法参照单纯中医治疗模式，均以扶正祛邪为 主，但祛邪药物及剂量的变化在维持治疗中明显。 与西医抗肿瘤治疗同时或序贯进行的中医辨证治疗， 体现了中西医结合肿瘤治疗的宏观精准治疗思想。
2 肿瘤治疗全程管理的临床需求与形神同治
肿瘤治疗全程管理模式要求中医院肿瘤科自主 地做好西医抗肿瘤治疗并与中医治疗结合，以及进 行姑息治疗。如我科曾分析住院的 437 例胃癌、肠 癌患者，按照有无肿瘤及有瘤者癌灶涉及脏器的多 少，把患者分为无瘤期 ( 根治手术后) 107 例、早 期 ( 肿瘤仅限于一个脏器) 89 例、晚期 ( 两个或 两个以上脏器存在肿瘤) 147 例、死亡前期 ( 死亡 出院) 94 例。治疗包括了抗肿瘤治疗和姑息治疗， 涉及到中医和西医治疗，抗肿瘤治疗针对瘤体本 身，姑息治疗针对患者，尤其是身心症状。
中医形神同治中，形指形体，神指生命活动的 外在表现，包括躯体和精神表现。肿瘤患者的形除 指形体以外，还应该包括瘤体或转移灶的生长，以及肿瘤或肿瘤治疗 ( 手术及放疗、化疗等对脏器 的损伤) 对正常脏器的损伤。形及神受到的损伤 可称为形伤及神伤，神伤包括生理功能的异常 ( 气短、呼吸困难、便秘、腹胀等症状) 和病理征 象的出现 ( 黄疸、腹水、水肿等体征) ［2 ］ 。西医抗 肿瘤治疗主要针对瘤体或转移灶的形伤，如手术、 放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、介入治疗 等; 姑息治疗主要针对躯体和精神的神伤，包括减 轻抗肿瘤治疗不良反应及止痛等对症治疗; 也可针 对身体本身的形伤的治疗，如支架置入等微创治 疗。中医治疗既针对形伤，也针对神伤，根据患者 及病情侧重点有所不同。
从形神同治角度分析 437 例患者的诊治，在无 瘤期、早期、晚期、死亡前期中，晚期的形伤最 多，各期的神伤分布逐渐增多，而且神伤频次高于 形伤，肿瘤本身形伤频次多于脏器破坏形伤 ［3 ］ 。 在治疗上，对神治疗频次最高，从无瘤期到死亡前 期逐渐增高，在晚期达到高峰; 其次为肿瘤本身形 伤的治疗，从无瘤期到晚期逐渐降低，死亡前期不 进行 ［4 ］ 。对脏器破坏之形伤的微创治疗 ( 姑息治 疗) 最少，只在晚期和早期进行 ［4 ］ 。这些结果说 明，在肿瘤整个发展过程中，形伤的范围和程度会 越来越大、越来越重，但形伤 ( 尤其是肿瘤本身) 治疗的比重越来越小，而神伤治疗的比重越来越 大。即随着肿瘤进展，抗肿瘤治疗数量下降，姑息 治疗数量上升，呈现相反的分离趋势。 相对于传统的形神统一 ( 即形、神兼治使两 者完全恢复) 理论，笔者提出了肿瘤治疗的形神 相对统一假说 ［5 ］ ，认为在肿瘤晚期，形伤持续进 展并不可逆转时，少治或不治形伤，大部或全部治 疗神伤，尽可能地减少神伤的量，与此时严重的形 伤呈反相关，即形神反向统一。437 例胃肠癌患者 中，在无瘤期及早期是在治形优先基础上，辅以治 神，是追求形神绝对统一的体现; 而在晚期、死亡 前期以治疗神伤 ( 姑息治疗) 为主，少治或不治 肿瘤之形伤 ( 化疗、放疗等抗肿瘤治疗) ，是追求 形神相对统一的体现。治疗神伤的主线应该贯穿在 肿瘤治疗全程，即以生命活动外在表现为靶标，维 护形神中的 “神” ，是形神统一理论的精髓。在处 理中医肿瘤科诊疗中面对的众多病期不同患者时， 根据病情的轻重缓急分别从肿瘤和症状的角度思 考，合理选择抗肿瘤治疗和姑息治疗 ( 包括西医 和中医治疗) 权重和顺序，这是形神统一理论对 肿瘤治疗的一个贡献。
3 肿瘤精准治疗的思路
3. 1 评估神伤，确定治疗神伤方案
在临床接诊患者时评估神伤、判断神伤原因及 程度，是诊治的切入点。神的指征包括神志、语 言、目光、面色、行动以及脏腑功能活动。1) 评 估患者现状: 通过评估体重和一般状态、症状及其 程度、合并症及其程度等状况明确目前神伤现状， 判断其有神还是无神。还要判断神伤是由肿瘤进 展、治疗副作用及其他疾病中哪种原因引起。2) 判断预期的治疗效果: 早期或抗肿瘤治疗的副作用 则易治，中医治疗起效快; 晚期以肿瘤增大引发的 症状或合并症为主，有些病情发展迅速，应着重治 疗神伤 ［6 ］ 。3) 确定治疗神伤方案: 辨证施治是主 要方法，程度较轻者可分别按照单纯中医和防护、 巩固的模式进行治疗，严重神伤 ( 机能衰竭) 者， 需住院姑息治疗及对症支持治疗或抢救治疗。
3. 2 明确病期，制定形神统一治疗目标
在确定了治疗神伤的方针后要进一步明确患者 所处病期、形伤治疗是否充分及有效，以确立治疗 目标是形神绝对统一，还是形神相对统一。 1) 对患者形伤现状的评估: 包括就诊时有无 肿瘤，有肿瘤时原发肿瘤的大小、有无转移及转移 灶多少，有无肿瘤对形体破坏及破坏程度，手术等 治疗对形体的影响，其他疾病的有无及程度等; 为 了合理选择靶向治疗及化疗等方案，还应明确既往 根治手术时的病理诊断信息，包括病理类型、疾病 分期、危险因素、分子生物学特征等。一般就诊时 癌灶相对较大、较多者，归为晚期。2) 把握前医 抗肿瘤治疗情况及疗效: 抗肿瘤治疗包括原发肿瘤 ( 根治手术及新/辅助化疗、放疗等) 、转移瘤 ( 化 疗疗程及方案数，靶向、内分泌等治疗及方案数， 放疗、介入等) 治疗情况，采用标准评价就诊前 医生治疗的肿瘤缩小情况。一般抗肿瘤治疗充分但 疗效不佳，或效果逐渐不佳者，归为晚期。3) 明 确今后形神 ( 绝对/相对) 统一治疗的目标。根据 当前患者病期早晚、抗肿瘤治疗是否充分及是否有 疗效，就可以在神伤治疗基础上决定下一步是否进 行西医抗肿瘤及抗肿瘤治疗时的强度大小，也就形 成了要达到的形神统一目标。如初治或相对早期患 者，就要达到形神绝对统一目标，必须尽可能彻底 地治疗形伤和神伤，达到形神正相关的同步恢复; 晚期或复治患者，一般应达到形神相对统一目标， 在全力治疗神伤基础上，少治或不治形伤，达到形、神呈反相关的，以神伤恢复为主的目标。其他 患者根据所在病期是接近早期还是晚期，决定治疗 目标是接近形神的绝对统一还是相对统一。 3. 3 制定治疗形伤计划及选择疗效评价标准 在前两个环节确定了全力治疗神伤方案、明确 追求形神统一的方向后，就要制定治疗形伤计划， 一般西医抗肿瘤是择期治疗，中医治疗形伤根据病 情可同时形神兼治或择期治形。1) 西医抗肿瘤治 疗: 根据前医抗肿瘤治疗是否充分及有效而定，初 治患者选择一线方案，复治患者选择补足一线治疗 疗程或更换为二、三线方案。要严格掌握适应症及 禁忌症，状态较差或神伤严重时，需等待调神有效 后进行。特殊形伤者需要住院进行姑息治疗，如腔 内支架及鼻饲管置入处理空腔脏器梗阻，穿刺放液 治疗心包、胸腔及腹腔积液等。2) 没有西医抗肿 瘤治疗适应症的患者，中药汤剂可按照单纯中医治 疗模式进行治形，在治神基础上同时或择期适当增 加祛邪力度或比重，可合用中成药口服、中成药静 脉滴注等方法。疗效评价标准可采用 WHO 评价瘤 体缩小/增大的疗效标准，并结合症状评价表和一 般状态评分标准 ［6 ］ 。治疗目标为肿瘤稳定或增大 速度放缓，以及症状和一般状态改善或症状减轻。 我们还制定了临终关怀医疗的疗效标准，以症状出 现少、痛苦指数低为目标 ［7 ］ 。 在肿瘤全程管理中，抗肿瘤治疗、姑息治疗 ( 包括临终关怀医疗) 、西医治疗、中医治疗放在 形神同治理论框架内，运用形神统一理论合理地分 配医疗资源，随时为患者提供最适合的治疗方案， 也是宏观肿瘤精准治疗。如处于初期/早期，则以 肿瘤缩小、症状或副作用减轻，达到形神绝对统一 为目标，以西医抗肿瘤治疗为主，以中医辨证施 治、扶正祛邪为辅，尽可能彻底地 “治形” ，辅以 “治神” ; 处于晚期/终末期，以减轻症状及合并 症，达到形神的相对统一为目标，以西医姑息治 疗/临终关怀医疗为主，少用或不用西医抗肿瘤治 疗，中医扶正祛邪、辨证施治及随证加减，着重治 神，少用或不用治形。
综上所述，在恶性肿瘤的治疗中，与以瘤体本 身某种靶标为指向的精准医学称做微观的精准医疗 相对应，以患者生命活动外在表现为靶标的中医治 疗可称为宏观的精准治疗，具体为辨证施治方法指 导中西医结合、形神 ( 绝对/相对) 统一目标指导 全程管理的宏观精准治疗。
参考文献
［ 1］ 林洪生． 恶性肿瘤中医诊疗指南［ M］ . 北京: 人民卫生 出版社， 2014: 36．
［ 2］ 殷东风， 唐广义， 薛友轸， 等． 胃肠癌患者 “形” 与 “神” 不 同内涵的初步分析［J］ ． 辽宁中医杂志， 2014， 41( 9) : 1797- 1799．
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［ 6］ 殷东风， 高宏， 邢向荣， 等． 形神医学与恶性肿瘤疗效评 价标准［ J］ ． 实用中医内科杂志， 2014， 28( 4) : 1- 4．
［ 7］ 殷东风． 中西医结合姑息治疗晚期肿瘤疗效判定标准 研究［ J］ ． 实用中医内科杂志， 2013， 27( 1) : 1- 3．
作者：殷东风