和法之小柴胡汤在肿瘤治疗中的运用
现如今， 肿瘤肆虐已严重威胁着人们的健康。 对 于肿瘤的治疗， 现代医学的手术、 放疗、 化疗等依然 是主流治疗手段， 而在术后的恢复及肿瘤的防护当 中逐渐体现出中医药的优势。
张永康教授从医三十载， 擅长中医内科、 妇科， 对肿瘤疾病的治疗亦有独到见解， 现将张教授治疗 肿瘤疾病部分学术思想整理如下 ， 以殇同道。
肿瘤机制及治则
《黄帝内经·阴阳应象大论》指出： “积阳为天， 积阴为地。 阴静阳躁， 阳生阴长， 阳杀阴藏。 阳化气， 阴成形” 。 机体阳气不足， 正气亏虚， 气化功能失常， 使得有形之邪聚集， 久而久之形成肿瘤。 因此， 多数 医家认为肿瘤的病机为本虚标实， 本虚指脏腑功能 低下， 标实则是形成痰饮、 水气、 瘀血、 热毒等有形 病理产物。 朱良春老先生在治疗肿瘤时主张扶正祛 邪， 早期以祛邪为主， 扶正为辅； 中期攻补兼施； 晚 期则以扶正为主， 佐以祛邪， 即所谓攻不伤正， 补不 留邪 [1] 。 张教授在治疗上强调顾护正气， 攻邪同时必 须兼顾正气的恢复。 无论早期还是中晚期， 均应治 病求本， 扶正以驱邪， 提倡和法在肿瘤治疗中的运 用， 喜用小柴胡汤加减治疗肿瘤术后、 放化疗后及肿 瘤后期的调摄。
和法释义
程钟龄于《医学心悟》中将中医治法归为 “汗、 吐、 下、 和、 温、 清、 消、 补” ， 此八法中尤以和法的应 用最为广泛 [2] 。 追本溯源， 《素问· 上古天真论》载： “上古之人， 其知道者， 法于阴阳， 和于术数， 饮食有 节， 起居有常， 不妄作劳， 故能形与神俱， 而尽终其 天年， 度百岁乃去” 。 看似养生之法， 却饱含 “以和为 贵” 之思想， 古人历来强调中庸之道， 在治疗疾病时亦是如此。 医圣张仲景撰写 《伤寒杂病论》创立了调 和营卫、 和解少阳、 寒热并用、 肝脾同调等和法。 和 法不像汗、 吐、 下、 清法专司祛邪， 又不似温、 补法但 求扶正， 它具有双向调节的作用， 既反映了中医调和 阴阳、 以平为期的整体观念， 又体现出中医辨证论治 的特色与优势， 更加接近中医之精髓。 和法是通过 和解、 调和的方式， 从半表半里、 半上半下入手， 使得 人体机能恢复平衡， 并激发人自身的抗邪能力， 从而 达到脏腑、 阴阳、 表里相和， 疾病向愈。 肿瘤的治疗 应以中西医结合为最佳， 肿瘤患者可优先选择现代 医学疗法， 但不可避免地会产生种种毒副作用， 且多 数患者生活质量偏低， 中医和法的应用恰恰弥补了 这些不足。
张教授认为， 肿瘤总以虚实夹杂为病机， 表现为 脏腑失和、 气血不调、 寒热错杂等症。 如， 呼吸系统 肿瘤多见肺脾不调、 气阴不和等； 消化系统肿瘤多见 肝胃不和、 肝脾不调、 脾胃不和、 寒热错杂等； 正如 一郁三结， 女性患者的甲状腺、 乳腺、 子宫的肿瘤常 与情志相关， 多见肝郁气滞、 痰气互结、 肝脾不调、 肝肾不和、 营卫失和等 [3] ； 肿瘤患者不可过攻过补， 唯有采用和法， 方可正邪兼顾， 达到 “上焦得通， 津 液得下 ， 胃气因和” 之效。
小柴胡汤证及加减
小柴胡汤为狭义和法的代表方。 《伤寒论》97条 “血弱气尽， 邪气因入” 所揭示的小柴胡汤证的病因 病机， 与肿瘤形成有相似之处。 由此可及， 小柴胡汤 本身具有驱邪外出、 调和气血的作用。 《伤寒论》96 条指出小柴胡汤主治往来寒热、 胸胁苦满、 默默不 欲饮食、 心烦喜呕、 口苦、 咽干、 目眩等症。 一方面原 文中有云： “有柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具” ， 有柴胡证即可用之， 而肿瘤患者多可见到小柴胡汤 证； 另一方面， 小柴胡汤为和解之总方。 少阳为枢， 枢机调达， 则太阳可升， 阳明可降， 表里内外气机通 达 [4] 。 陈修园称赞其具有 “左右逢源， 左宜右有” 之功。 因此， 小柴胡汤可以宣畅三焦气机， 调和脏 腑气血， 调理半表半里之枢机， 达到正邪兼顾， 邪 祛而正安 [5] 。 临床上常以其为主方， 加减运用， 收效 颇佳。
小柴胡汤中柴胡味苦辛微寒， 入肝胆经， 具有疏 肝解郁、 升阳举陷、 解肌退热之功， 可升阳达表， 透 邪外出， 疏泄气机， 是为君药； 黄芩味苦性寒， 入少阳 经， 长于解肌退热， 清泄少阳之热， 为臣药； 柴胡黄芩 相配， 外透内清， 和解半表半里之枢机； 佐以半夏、 生 姜和胃降逆止呕， 人参、 大枣益气健脾， 扶助正气以 助抗邪； 人参常可用党参代之， 取其平和之性， 亦有 补气生津之功。 诸药合用和解少阳， 疏肝利胆， 调畅 气机， 调和阴阳。 现代药理研究表明， 小柴胡汤具有 抑制肿瘤细胞增殖、 诱导细胞分化和凋亡、 提高人体 免疫力的作用 [6] 。 张教授临床中灵活运用， 随症加减。 消化科肿瘤患者见肝胃不和之痞证可加平胃散； 咽喉 部肿瘤可与半夏厚朴汤、 麦门冬汤相合； 痰湿痰热内 盛者与温胆汤、 二陈汤、 小陷胸汤合方； 瘀血内停者可 与桃红四物汤、 桂枝茯苓丸相须为用； 汗多者予以桂 枝汤调和营卫； 另可酌情使用软坚散结之品， 瘀血内 停者加三棱、 莪术或虫类药； 热毒壅盛加夏枯草、 连 翘； 痰浊阻滞者加浙贝母、 瓦楞子、 海藻、 昆布等； 再 者肿瘤患者可适当运用对抗肿瘤之专药， 如白花蛇舌 草、 黄药子、 山慈菇、 半枝莲等。
验案举隅
患者某， 男， 66岁， 2016年6月21日初诊。 右胁下 肿物3年余， 近年增大， 疼痛20余天， 纳可， 较前减 少， 眠差。 腹泻半年， 耳鸣半月。 舌红苔黄有裂纹， 脉 弦滑， 尺弱。 既往结肠癌术后， 2016年6月6日腹部CT 示： 肝内巨大占位（巨块性肝癌可能） ， 肝脏多发囊 肿。 张教授诊为癥瘕 （腹痛） ， 辨为肝郁气滞、 痰热交 阻证， 方以小柴胡汤加味调和肝胃化痰散结。 处方： 柴胡10g， 黄芩10g， 半夏10g， 党参10g， 郁金10g， 片姜 黄10g， 神曲15g， 蜂房10g， 山慈菇15g， 黄药子5g， 浙贝母20g， 夏枯草20g， 龟板10g， 山茱萸10g， 甘草10g。 6剂， 水煎服， 日2次。
二诊（2016年6月28日） ： 服4剂后疼痛即消失， 睡眠改善， 大便不稀。 效不更方， 继服上方加龟板为 20g， 6剂后疼痛未作， 诸症皆大大改善， 再以上方加 减共进60余剂， 随访半年， 未见疼痛发作， 身体状况 尚可。
按： 此患者为结肠癌术后， 且带瘤生存日久， 情 绪不稳。 正气本虚， 气机又郁， 气滞痰阻， 不通则痛。 给予和解之小柴胡汤疏泄气机， 调和脾胃， 又兼以软 坚散结之品， 调和之中不失攻补， 使邪去而正安， 取 效近乎神速。 方中郁金、 片姜黄行气解郁止腹痛， 神 曲健胃消食防纳呆； 蜂房、 山慈菇、 黄药子、 浙贝母、 夏枯草等， 清热化痰软坚散结以对抗渐大之肿瘤， 看似治标， 实为治此类癥瘕之所需； 山茱萸补肝肾， 涩精气， 固虚脱， 一可解肾虚之耳鸣， 二可收涩止腹 泻， 二诊时此类症状已减大半； 龟板滋肾阴， 可增强 免疫力以抗肿瘤。 甘草为调和诸药所用， 亦可解其药 物毒副作用。 诸药合用， 效如桴鼔。 需注意对于肿瘤 患者， 仍需长期调护， 所谓 “正气存内， 邪不可干” ，和法调和的基础上仍需扶助正气。 《素问·生气通天论》云： “因而和之， 是谓圣 度……阴平阳秘， 精神乃治” 。 和则为正， 失和则邪， 和则为平， 失和则病， 诊病在于识其偏， 治病则是纠 其偏， 最终致和， 疾病乃愈 [7] 。 因此， 在治疗肿瘤的 过程中惯以 “和法” 的思路， 灵活运用小柴胡汤加 减， 邪正兼顾， 脏腑同调， 表里相合， 最终达到 “阴 平阳秘” 的平衡状态， 临床中值得借鉴。
来源：中华中医药杂志 作者：乔荣跃 廉滋鑫 张永康