王平从培调元气论治癌因性疲乏经验撷要
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指出， 癌因性疲乏 （cancer- related fatigue， CRF）是由于肿瘤本身及相关治疗引 起的一系列主观感觉， 如虚弱、 活动无耐力、 注意力 不集中、 兴趣减少等 [1] 。 日本学者Okuyama T等 [2] 从 躯体、 情绪和认知3个维度评估CRF的症状， 丁金霞 等 [3] 认为， 躯体疲乏对患者生活质量（quality of life， QOL）的影响最为显著， 50%-90%的肿瘤患者会经 历CRF症状 [4] 。 CRF通常不能通过休息或睡眠来缓 解， 严重影响患者的工作学习以及生活， 因而极大 地不利于患者的康复。 目前， CRF的西医治疗乏善可 陈， 但一些研究表明， 中医药可扶助正气， 减轻药物 的毒副作用， 从而达到治疗疲乏、 改善患者QOL的目 的， 中药复方的多种成分发挥多靶点效应， 有望在 CRF的治疗中开辟新的局面 [5] 。 王平教授多年来接诊 了大量CRF患者， 屡有效验。 现将其经验介绍如下。
癌因性疲乏的中医病因
《现代医学百科辞典》将“疲乏” 解释为 “疲 劳” ， 中医学 “疲劳” 一词最早见于汉代张仲景《金 匮要略·血痹虚劳病脉证并治》 ， 后世医家也用 “劳 倦” “乏力” “困倦” “神疲” “虚劳” 等相关术语来 表达疲乏。 根据CRF患者临床表现， 王教授将其归 为中医 “虚劳” 范畴， 认为其主要病因可概括为以下 4种。
1. 肿瘤内生损伤元气 中医古籍中通常用 “积 聚” “岩” “石” 等来代表恶性肿瘤。 中医学认为， 肿 瘤之所以发生， 根本原因就在于人体正气不足。 如， 《灵枢 · 百病始生》云： “壮人无积， 虚则有之” ， 《灵 枢 · 九针论》 又曰： “积聚者， 乃阴阳不和， 脏腑虚弱， 受于风邪， 搏于脏之气所为也” ， 《诸病源候论· 积聚 病诸候》 亦曰： “虚劳之人， 阴阳伤损， 血气凝涩， 不 得宣通经络， 故积聚于内也” 。 值肿瘤发展之际， 人 体之元气、 精血更是不断被癌邪盗劫、 为己所用。 癌 邪迅速生长， 则人体的精元之气血乃日渐亏损而不 充， 终致元气衰败。
2. 手术、 放化疗攻邪耗损元气 现代医学在肿 瘤治疗方面做出了大量的探索， 但目前仍主要采取以 手术为主、 放化疗为辅的综合治疗方案。 此综合治疗 方案对肿瘤进行了有力的攻击和控制， 但亦有加剧 元气耗伤之忧 [6] 。 围手术期或长或短的禁食导致脾胃 虚弱、 元气化生不足； 外科手术过程中不可避免的失 血失液， 导致以血为载体的元气随出血而直接损失； 放疗及化疗均属攻伐之术， 祛除癌邪， 亦直接耗伤正 气、 损伤脾胃， 影响元气生化之源。 于硕 [7] 报道出现 疲乏状态后继续应用5-氟尿嘧啶即可进一步加重机 体的疲劳。
3. 情志失调耗伤气血 情志过激是引发虚劳的 重要病因。 七情太过或不及， 伤及于气， 扰乱气机， 久不得舒， 内应脏腑受损而内伤。 目前， 临床上肿瘤 仍属难治之症， 患者因为病症折磨和经济压力等诸 多原因而致焦虑、 忧郁等不良情绪变化。 《千金翼 方》 “虚损论” 中曾明确指出喜气、 怒气、 忧气、 愁气 等情志伤身而致虚损。 《圣济总录》云： “喜怒不节， 忧思过度， 荣泣卫除， 谷气不治， 故气血干涸， 不能 营养肌肉” 。 即情志不调， 脏腑气机不畅， 而影响先 后天气血化生。 《外科正宗》曰： “忧郁伤肝， 思虑伤 脾， 积想在心， 所愿不得达者， 致经络痞涩， 聚结成 痰核” 。 情志偏颇引发脏腑气机失调， 从而功能受 损， 变证乃生。
4. 睡眠障碍损伤气血 《诸病源候论》论述 “不得眠” 的发病原因时列出 “虚劳不得眠候” 和 “大病后不得眠候” 两种， 指出虚劳及大病后阴阳俱 虚， 荣卫不和， 故不得眠。 现代研究也显示， 睡眠障 碍在肿瘤患者中的发生率显著高于一般人群 [8-9] 。 吴 澄在虚损《不居集·病后调治》篇中提出， 病后气血 俱虚， 饮食不节， 起居不时， 调理失宜， 久病必虚， 虚 久乃损。 使机体虚损更加严重， 终成劳损。 睡眠是机 体维持健康和正常功能必需的生理和行为活动， 其 对人体消除疲劳、 恢复体力与精力相当重要。 长期失 眠， 神不得憩， 一日所生精血， 不足以供一日所用， 于 是营血渐耗， 真气日亏。
CRF的中医病机
王平教授认为， CRF患者在不同阶段可出现虚实 夹杂的复杂病机， 但总体以元气亏虚为基本病机， 主 要概括为二。
1. 元气虚损， 人体生理机能减退 元气， 即《黄 帝内经》 之 “真气” ， 《难经》 之 “原气” ， 是人体最根 本、 最重要的气， 为构成人体和维持人体生命活动的 原始物质和原动力。 元气可推动人体的生长发育和 生殖， 温煦和激发各个脏腑、 经络等组织器官的生理 活动。 CRF患者， 肿瘤本身的发生发展及相关治疗大 伤元气， 推动、 充养无力， 脏腑经络功能减退， 出现 神疲乏力， 少气懒言， 食欲减退， 形体瘦削； “气不足 便是寒” ， 温煦不利， 发生畏寒肢冷， 或自觉恶寒； 卫 外固摄失司， 常见自汗、 泻利， 且极易感受外邪而发 病。 徐大椿《医学源流论》云： “故诊病决死生者， 不 视病之轻重， 而视元气之存亡， 则百不失一矣” ， 认 为元气亏虚对人体的影响达到了影响生死存亡的高 度。 CRF持续时间长， 不能通过休息而缓解， 极大地 影响患者的生活质量， 成为治疗和康复的重要影响 因素。 CRF患者生活质量及生命安全常受此困扰， 极 大地不利于患者的康复。
2. 元气运行失调， 气血痰瘀内阻 三焦为一身 之大腑， 关系一身元气的生化与运行。 元气与精、 血、 津液等在生理上相互为用。 CRF患者因元气虚 衰， 元气输布失常， 影响及血， 导致血虚血瘀， 可见面 唇色淡或青紫， 心悸失眠， 肢体麻木或疼痛； 影响及 津液， 水液停蓄， 成痰成饮， 其表现随痰饮凝滞部位 不同而异， 或胸满咳嗽、 痰多喘促， 或脘腹胀满、 嗳 气食少， 或肢体浮肿、 沉重胀痛； 元气运行不畅， 久 郁化火， 气火逆于上， 可见胸前闷胀、 急躁易怒。 CRF 患者在疾病的不同阶段， 可因虚致实， 出现虚实夹杂 的复杂病机。
癌因性疲乏的辨证论治
虽然CRF可能在不同阶段出现虚实夹杂的复杂 变化， 但元气亏虚仍为其主要病机， 故治疗过程中 王教授依据虚实矛盾的主次关系， 确定治疗总则为 调补元气治本虚。 调补元气即补助元气和调理元气 气机。
1. 补益元气 《素问· 三部九侯论》说： “虚者 补之” 。 元气乃从父母禀受的先天之精气经由肾中阳 气的蒸腾气化作用和水谷精微的滋养而成。 元气在 生命历程中不断消耗， 机体又不断摄取水谷精微和 自然界清气， 以充养化生元气。 元气虚弱病症通过 后天的调摄补益可使元气充实。 人体元气充盛与否， 不仅与来源于父母的先天之精有关， 而且与脾胃运 化功能、 饮食营养及脏腑活动化生的后天之精是否 充盛有关。 故王教授认为， 健脾助运、 补助化源是元 气亏虚证的基本治法； 滋阴养血、 安神助眠， 使心神 得养、 气血阴阳复归平和也是保养元气的重要方法。 补元法宜和缓平调， 避免过于温燥滋腻妨碍元气 敷布。
2. 调理元气 遵《素问· 至真要大论》中 “结者 散之” “高者抑之” “逸者行之” 等理论， 王教授主要 采用行气解郁法调理元气气机， 并强调调理元气应 辨清虚实， 应用理气药也应适可而止， 以免过用伤津 耗气。 元气的运行既需要血脉、 经络通畅， 亦与脏腑 的气化功能密切相关， 故调治脏腑的气化也有益于 补助元气。 如葛根、 升麻等健脾升清药既充养元气， 又助其升发。 此外， 活血通络药、 豁痰辛通之品甚至 解表药等都可助元气通达经络， 流行布散。 在元气 亏虚的基础上变生气滞血瘀、 痰凝火郁者， 如刺痛、 痛处不移、 拒按、 舌暗有瘀斑者予以活血化瘀治疗； 头重如裹、 胸脘满闷、 四肢困倦浮肿者用健脾除湿 之法； 胸前闷胀、 急躁易怒者用行气解郁清火法。 元 气不但要补， 还要疏导其路——调。 只有补调结合才 能使元气正常发挥作用， 还可鼓邪外出， 无闭门留寇 之弊 [10] 。
验案二则
案1 患者某， 女， 36岁， 2015年1月4日首诊。 诉 疲劳2月余。 患者2个月前被确诊为左侧乳腺癌， 遂行 左侧乳腺切除术及化疗。 现症见： 倦怠乏力、 气短， 畏寒， 大便困难， 急躁易怒、 善太息， 胸前闷胀、 经 行紊乱， 舌边尖红苔黄厚腻、 边有齿痕， 脉弦细尺脉 弱。 西医诊断： CRF。 中医诊断： 虚劳、 郁病， 辨证为 元气虚损， 肝气郁结。 治以培元固本， 疏肝理气。 方 用补中益气汤、 四逆散合越鞠丸， 处方为： 黄芪30g， 当归10g， 白术15g， 生地黄15g， 柴胡15g， 枳壳10g， 白 芍15g， 川芎10g， 制香附10g， 苍术15g， 橘核10g， 丝瓜 络15g， 玄参15g， 麦冬15g， 白花蛇舌草15g， 灵芝15g， 半枝莲15g， 焦麦芽、 焦山楂、 焦神曲各10g， 炙甘草 6g。 7剂， 每日1剂， 水煎服。
二诊（2015年1月11日） ： 诉倦怠乏力减轻， 情绪 渐趋平和。 守一诊方继续服药7剂， 服法同上。 三诊（2015年1月18日） ： 诉疲劳进一步减轻， 但 入睡困难。 处方： 黄芪30g， 白术15g， 陈皮10g， 川芎 10g， 生地黄15g， 白芍15g， 玄参15g， 白花蛇舌草15g， 灵芝15g， 半枝莲15g， 黄精20g， 生晒参5g， 枸杞子 15g， 枣皮15g， 山药20g， 薏苡仁20g， 夜交藤30g， 焦 山楂、 焦神曲各10g， 炙甘草6g。 14剂， 水煎服。 1个月 后患者电话反馈情绪平稳， 二便调， 纳眠可。
按： 乳岩患者手术及化疗后， 元气大伤， 不能正常发挥元气的推动、 温煦等作用， 故症见倦怠乏力， 大便困难、 畏寒等， 方用补中益气汤培元固本； 元气 不足， 不能行气致肝失疏泄， 肝郁气滞， 故症见善太 息、 急躁易怒、 经行紊乱， 方用四逆散疏肝理气； 元 气不足， 不能运血化痰致血瘀、 痰郁， 方用越鞠丸行 气、 运血、 化痰。 以黄芪大补元气为君， 当归养血和 营为臣， 阳生阴长， 气旺血生； 白术、 苍术燥湿健脾 助运， 元气精血化生有源； 白芍、 柴胡、 香附等养肝 行气解郁； 白花蛇舌草、 半枝莲以祛余邪。 三诊患者 郁病已去， 故去四逆散和越鞠丸。 患者诉入睡困难， 为元气不充、 心神失养所致。 在调补元气基础上加枣 皮、 夜交藤等养心安神， 睡眠渐佳， 阴阳调和， 则气 血渐充。
案2 患者某， 女， 60岁， 2011年11月27日首诊。 诉疲劳1年余。 患者1年前被确诊为右上肺癌， 遂行 右上肺癌化疗。 现症见： 疲乏， 食欲差， 面色萎黄， 头昏， 失眠， 口苦， 舌质暗苔白， 脉弦细。 西医诊断： CRF。 中医诊断： 虚劳， 不寐。 辨证为元气虚损， 心神 失养。 治以培元固本， 养心安神。 方用归脾丸加减， 处方： 黄芪30g， 焦白术15g， 生晒参10g， 黄精20g， 茯 神15g， 龙眼肉15g， 阿胶10g， 灵芝15g， 苍术15g， 厚朴 15g， 砂仁10g， 佛手15g， 薏苡仁20g， 浙贝母15g， 焦麦 芽、 焦山楂、 焦神曲各10g， 炙甘草6g。 龟胶10g。 7剂， 每日1剂， 水煎服。
二诊（2011年12月4日） ： 精神较前好转， 口淡乏 味。 予上方加白花蛇舌草15g， 半枝莲15g。 7剂， 每日1 剂， 水煎服。
三诊（2011年12月11日） ： 诉偶有耳鸣。 处方： 黄 芪30g， 生晒参10g， 白术15g， 陈皮10g， 当归10g， 川 芎10g， 五味子15g， 熟地黄15g， 玄参15g， 山药20g， 骨 碎补15g， 黄精15g， 白花蛇舌草15g， 红景天10g， 半枝 莲15g， 枸杞子15g， 薏苡仁30， 炙甘草6g。 14剂， 水煎 服。 1个月后家属反馈患者诸症好转。
按： 患者年老， 元气已然渐衰， 又遭肺癌癌邪盗 劫及化疗耗损， 致一身元气大伤， 继而脏腑机能减 退、 气血运行失常、 肌肤经络失养， 症见面色萎黄、 疲乏、 头昏、 失眠、 口苦纳差、 舌暗脉弦， 属元气亏 虚、 心神失养证， 治以培元固本， 养心安神， 予归脾丸 加减治疗。 方中黄芪、 生晒参、 黄精、 白术大补元气， 茯神、 龙眼肉、 灵芝、 阿胶等滋阴养血安神， 茯苓、 砂 仁、 薏苡仁、 苍术等健脾祛湿， 厚朴、 浙贝母等行气 助运。 三诊诉精神较前好转， 但偶有耳鸣。 《黄帝内 经》说： “髓海不足， 则脑转耳鸣” ， “上气不足……耳 为之苦鸣” 。 遂予以熟地黄、 山药、 骨碎补、 枸杞子等 补肾益元， 充精养髓， 更用五味子收敛固涩元气。
结语
CRF是癌症患者最常见的主观症状之一， 其持 续时间长， 不能通过休息而缓解， 极大地影响患者 的生活质量， 成为治疗和康复的重要影响因素。 王 教授认为， CRF不同阶段可出现虚实夹杂的复杂病 机， 但总体以元气亏虚为基本病机， 故治疗过程中依 据虚实矛盾的主次， 确定治疗原则为培调元气治本 虚， 常用黄芪、 生晒参等补益元气之品； 辨证论治疗 标实， 常运用柴胡、 香附等理气之品。 培调元气不仅 重视使用白术、 茯苓、 砂仁、 薏苡仁等顾护脾胃， 使 元气精血化源充足； 还特别注意使用枣皮、 夜交藤、 茯神、 龙眼肉、 灵芝、 阿胶等滋阴养血安神以改善睡 眠， 令营卫运行正常、 气血调和。 在培调元气的总则 下进行辨证施治， 可有效改善CRF患者病情、 提高患 者的QOL。
来源：中华中医药杂志 作者：郑桃云 龙清华 徐波 王平