丁慧根据“月经周期”论治女性黄褐斑
黄褐斑是一种中青年女性较为常见的损容性的皮肤病。色斑多对称布于面颊,呈淡褐色或黑色,形状不一,部分可相互融合,呈边缘清楚的蝴蝶型或不规则形,无鳞屑覆盖,亦无痛痒等自觉症状。中医又称为“面尘”“肝斑”“黧黑斑”等。随着生活中压力的不断增大,临床上黄褐斑患者越来越多,色斑持久而不易消退,影响了患者的美观,给患者造成了严重的心理负担和精神压力[1]。丁慧教授在辨证时注重四诊合参,根据“月经周期”针药结合治疗女性黄褐斑,并注重外部护理,建立了本病的综合治疗体系。现将其经验总结,介绍如下。
病因病机
对于黄褐斑的病因病机,自古便有医家对其研究,如隋代《诸病源候论》曰:“面黑皯者,或脏腑有痰饮,或皮肤受风邪,皆令血气不调,致生黑皯”[2]。认为黑皯或痰饮渍脏,或腠理受风,导致血气不和,不能荣于皮肤。明代《外科正宗》曰:“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽……一云风邪入皮肤,痰饮渍脏腑,则面黚,又当随其因而调之也”[3]。指出黧黑斑是由于肾阴虚不能制火,以致火燥结成斑黑。现代中医则在古人理论的基础上继承与发展,认为黄褐斑的发生,主要责于肝、脾、肾三脏失调。女性以肝为先天,情志失调,肝失疏泄,郁结不通,郁积日久化热,阴血灼伤,而致使颜面气血失和或血瘀颜面;或因饮食不节、思虑太过,从而导致脾胃亏虚,气血生化不及,运化失调,气血不能荣泽颜面肌肤;或因积病日久伤肾、过度劳累,致肾水亏耗,肾阴亏虚不能制火,肾水不能上承颜面,以致火燥结成黑斑。
对于岭南地区女性黄褐斑的发病,丁慧教授认为多责之肝、脾两脏。现代女性在生活、工作及学习中因压力过大常会产生各种不良情绪,如紧张、焦虑、抑郁等,常影响肝的疏泄功能。岭南地区独特的湿热环境及嗜食湿冷的饮食习惯,导致岭南人多脾虚痰湿的体质。更有部分患者因长期失治误治,过用清热寒凉药物损伤脾胃,进而加重湿聚。肝失疏泄,脾失健运,从而气血失和,痰瘀互结停积颜面,发为色斑。
月经与女性黄褐斑发病相关性
现代医学认为,黄褐斑患者色素沉着的主要原因为黑素细胞数量的增加及黑色素生成的增多。黑素细胞内所含的黑素小体是黑素合成和贮存的亚细胞器,在酪氨酸酶的作用下酪氨酸在此逐渐变成多巴-多巴醌-无色素物质-多巴色素-醌式吲哚,最后形成黑色素[4]。根据研究表明,雌激素能促进酪氨酸酶活性,刺激黑素细胞分泌黑素体,孕激素则可促使黑素体的转运和扩散[5]。月经失调导致体内激素紊乱可诱发黄褐斑的发生。
中医学认为,女子以血为本,月经的主要成分是血,在肾气-天葵-冲任-胞宫轴的作用下,并通过其他脏腑、经络的协同作用使胞宫定期藏泻而产生。《圣济总录·卷第八十九·虚劳腰痛》曰:“女人子脏久冷,头鬓疏薄,面生皯黯”[6]。指出面部色斑的形成与女子气血虚弱、胞宫寒冷,血行不畅造成血瘀等有关。女子二七后,更加满盛任脉系于肝肾,为阴脉之海,受纳一身至真至纯之阴精,肾气益盛,天癸至,颜面饱受冲任精血滋润而愈发鲜明光泽。随着年龄增长,肾气渐衰,冲任二脉运行精微的能力也逐渐下降,“五七面始焦”“六七面皆焦”。可见,颜面与月经在生理上是相互一致的,都是脏腑、天癸、气血、经络协调而维护的。肝主疏泄并藏血,脾主统血,此二脏与气血的生成运行密切相关,若冲任受损、气血失和,将直接或间接导致肝失疏泄和脾运化功能失调,从而增大和加重黄褐斑的形成。
治疗思路
《血证论》曰:“月有盈亏,海有潮汐。女子之血,除旧生新,是满则溢、盈必亏之道。女子每月,则行经一度,盖所以泄血之余也”。丁慧教授根据月经周期不同时期阴阳、气血的变化规律结合黄褐斑的病机特点进行分期治疗,以调理肾-天癸-冲任-胞宫轴功能。岭南地区女性患者多为肝郁脾虚证型,方用加味逍遥散(药物基本组成:柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、生姜、大枣,加之温阳之品如小茴香、肉桂等),并在遵循妇女月经周期分期的基础上加减。针灸治疗则以关元、气海、三阴交为主穴,根据“循周治疗,分期选穴”为原则,采用周期序贯疗法,分以下四期论治。
1.月经期本时期的生理特点是“重阳必阴”,肾阳经过一定时期的增长转化为阴,胞宫在阳气的推动下由贮藏转为散泻,经血顺势而下,气亦随血而泄。本时期的治疗,应让经血自然下行为顺,不宜予针药调节,以防伤气伤血。
2.经后期本时期的生理特点是“阴血不足”,经期阴血下泄,经后胞宫、胞脉相对空虚。血海空虚,血室已闭,逐渐蓄积恢复,为“阴血长养”的阶段。本期的治疗,多以“滋肾填精、益阴养血”为主,在主方上,加用熟地黄、当归、黄精、女贞子等。肾阴肾阳互根互用,协调共济,可兼以温补肾阳,加用少许淫羊藿、菟丝子、巴戟天等,从而达到阳中求阴的效果。针灸治疗则在主穴的基础上,加肾俞、肝俞、太溪,采用提插捻转补法,配合温针灸。
3.经间期经过经后期的蓄养,此时冲任气血旺盛,根据重阴转阳、阴极必阳的阴阳理论,阴精在肾之阳气的温煦之下,化生肾之阳气。本期的治疗,多在平补阴阳的同时,加以行气活血之药。平补阴阳多用淫羊藿、女贞子、当归等,理气活血药如香附、桃仁、红花、川芎等。针灸治疗则在主穴的基础上,加足三里、血海,采用提插捻转平补平泻法。
4.经前期经历经间期阴阳的转化,阳气渐长,从而逐步达到“重阳”的状态。此期的阴精与阳气皆达顶峰,气血满盈。此期应以疏肝行气,引血下行为主,加用香附、佛手、郁金、丹参、牛膝等,疏泄肝气引导经血顺时而下,为月经期打下较好的基础。丁慧教授强调经前3日是防治之关键,着重活血理气,针灸治疗在主穴的基础上,加四关穴(太冲、合谷),中极、水道,水道采用温和灸,余穴采用提插捻转平补平泻法。
丁慧教授认为,内外因素的共同作用导致皮肤问题的产生。正确的皮肤护理方式,配合中药内治,可大大增加疗效。研究表明,紫外线照射可通过促进黑素颗粒的产生和激发氧化应激而导致黄褐斑颜色加深[7]。因此,对于黄褐斑的防治,应避免直接日晒,做好防晒措施,外出期间打伞、带帽、戴墨镜,坚持每日使用防晒霜。同时注重保湿抗敏,强调保护皮肤的屏障功能。保持良好心情,避免情绪波动太大,保证睡眠充足、大便通畅。
验案举隅
患者某,女,35岁,2017年11月12日初诊。主诉:面部色斑2年余。现病史:患者自述2年前于两侧颧部出现褐色斑片,未予重视,后色斑逐渐加重。发病至今曾多次在外院门诊服用中西药治疗,具体用药不详,色斑未见好转。现可见两侧颧部深褐色斑片,延伸至太阳穴处,纳眠一般,口淡,小便正常,大便烂,舌体胖大有齿痕,舌暗苔白厚,脉弦细。平素经期5～7日,月经周期多延后7～8日,痛经,夹血块,量正常色深,末次月经2017年10月19日。患者就诊时神情焦虑,自诉平时易怒,工作压力较大,夏季嗜食冰冷寒凉之物。西医诊断:黄褐斑。中医诊断:黧黑斑(肝郁脾虚证)。治以疏肝健脾为主,分期辨证加味。方以加味逍遥散加减,按月经前期辨证施治,拟方如下:当归15g,白芍15g,柴胡10g,白术10g,茯苓20g,山药15g,肉桂3g,牛膝10g,鸡血藤15g,香附10g。7剂,月经前每日1剂,早晚温服,月经来潮停药。针灸治疗:关元、气海、三阴交、合谷、太冲、水道、中极,水道温和灸,余穴提插捻转平补平泻,每次留针30min,隔日1次,治疗7天。治疗期间嘱患者注意清淡饮食,忌食辛辣寒凉刺激食物,保持良好心情,大便通畅。避免日晒,外出打伞涂防晒霜,简化护肤步骤,注重保湿。
二诊(2017年11月25日):患者诉上次就诊6日后月经来潮(月经期间停药、停针灸),痛经较前次减轻,色正常,面部色斑未见明显改善,纳可,眠一般,大便正常,舌体胖大有齿痕,舌淡暗苔白,脉弦。按月经后期辨证施治,拟方如下:当归15g,白芍15g,川芎15g,柴胡10g,白术10g,茯苓20g,肉桂3g,淫羊藿15g,菟丝子15g,黄精15g,玉竹15g,桑寄生15g。7剂,日1剂,早晚温服。针灸治疗:关元、气海、三阴交、肾俞、肝俞、太溪,采用提插捻转补法,配合温针灸,留针30min,隔日1次。
三诊(2017年12月2日):患者自觉面部黄褐斑减少,颜色变浅。舌体胖大有齿痕,舌淡暗苔白,脉弦细。按月经间期辨证施治,拟方如下:当归15g,白芍15g,柴胡10g,白术10g,茯苓20g,山药15g,肉桂3g,淫羊藿15g,菟丝子15g,香附10g,郁金10g。7剂,日1剂,早晚温服。针灸治疗:关元、气海、三阴交、足三里、血海,采用提插捻转平补平泻法,每次留针30min,隔日1次,治疗7天。经治疗1个月经周期,患者面部黄褐斑减少约1/3,颜色变浅,月经周期30d,月经色量正常,少许血块,少许痛经。继续治疗2个周期,患者面部色斑明显好转,月经正常,疗效满意。
按:患者病程长达2年之久,初诊时神情焦虑,求治之心迫切,因情志所伤,肝失疏泄,肝气郁结,气滞而血行不畅,舌暗,月经色暗夹血块,均为血瘀之象;患者平素嗜食寒凉之物,损伤脾阳,久而脾失健运,水液停聚于体内,生为痰湿,舌苔白厚,口淡,大便烂皆为脾虚湿阻所致;痰瘀互结于面部,血行不畅,发为色斑。治疗上以疏肝健脾为主,以逍遥散为主方,加以肉桂温阳化湿,又根据月经周期不同时期的特点进行加减,配合针灸治疗,灵活施治。
参考文献
[1]常忠莲,常中飞,韦薇,等.从肺论治黄褐斑临床观察.中华中医药杂志,2016,31(7):2867-2868
[2]隋·巢元方.诸病源候论.沈阳:辽宁科技出版社,1997:131
[3] 清·吴谦,等.外科心法要诀·卷三.北京:人民卫生出版社,2003:1682
[4]张国栋,周霈.黄褐斑发病机制及治疗.福建医药杂志,2015,37(1):128-130
[5] 何黎.美容皮肤科学.2版.北京:人民卫生出版社,2015:254
[6]清·程云林,纂辑.圣济总录纂要·卷十七//曹炳章,原编.中国医学大成.上海:上海科学技术出版社,1990:1-3
[7] K Maeda,M Hatao.Involvement of photooxidation of melanogenic precursors in prolonged pigmentation induced by ultraviolet A.J Invest Dermatol,2004(122):503-509
来源：中华中医药杂志 作者：邓梦琪 林爽 丁慧