免疫性血小板减少性紫癜又称特发性血小板减 少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura， ITP)， 是一种原因未明的自身免疫性血小板减少症。ITP 是临床上较为常见的出血性疾病之一， 临床表现为 自发性皮肤瘀点和瘀斑、 黏膜和内脏出血， 尤以鼻 腔、 口腔、 四肢皮下、 齿龈出血及月经过多为多见， 重 者可引起颅内出血而危及生命。西医治疗首选糖皮 质激素， 如果疗效不好， 可考虑脾切除或其他治疗。 现代应用大剂量丙种球蛋白、 环孢素 A 及血浆置换 等方法， 亦取得一定疗效， 但存在着不良反应大、 费 用高及远期疗效差等问题。中医学依其临床表现将 其归属于 “血证” 、 “发斑” 等范畴， 中药治疗本病远 期疗效较好， 且不良反应少， 兹就近年中医药治疗 ITP 现状综述如下。
一、 病因病机
《景岳全书·血证》 指出“血动之由， 惟火惟气 耳” ， 将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛” 及 “气伤” 两个方面 。《济生方·失血论治》 则强调 出血因于热者多。各种原因所致血证， 其共同的病 理变化可归为火热薰灼， 迫血妄行及气虚不摄， 血溢 脉外两类。田胜利 ［1 ］ 认为 ITP 临床表现有“伏热” 和 “肾虚” 两大特征， 本病多起病隐袭， 多数病因不 明， 部分患者可无明显症状和体征。因本病以出血 为主症， 可知该伏邪性质多为阳热， 因此 ， “热伏于 内” 是本病的发病基础， 肾气衰减， 火热乘虚潜伏， 待时而发， 肾中伏热随卫气循行， 流行于肌表诸经 脉， 每遇肌表经脉虚弱， 卫气不能遏抑伏热， 则热伤 脉络， 出现皮肤腠理紫癜， 或遇外感， 营卫失和， 卫气 损耗， 热邪外溢， 亦会导致发病。构成 ITP“肾气亏 虚， 热伏血分” 的病机实质。 金伟 ［2 ］ 认为本病病机为火热熏灼， 迫血妄行。 “气有余便是火” ， 而阴虚火旺之火则为虚火。故而 血证皆以火作祟， 结合该病多发于青年人， 故急性期 多责之于火邪为患。该病机多见于免疫性血小板减 少性紫癜急性期。 李达 ［3 ］ 总结梁冰经验认为本病病机为肝失条 达， 脾不统血。应从肝胆郁火论治， 探索出调肝扶脾 法辨治本病 ， “肝藏血， 即一切血证， 总不外理肝 也 ” ， “肝主藏血焉。至其所以能藏之故， 则以肝属 木， 木气冲和条达， 不致郁遏， 则血脉得畅” ， 以及 “脾统血， 血之运行上下， 全赖乎脾。脾阳虚则不能 统血， 脾阴虚又不能滋生血脉” ， “血气不和者， 小柴 胡汤可以从中上疏达肝气， 木气冲和条达， 则血气和 平” 。明·赵献可 《医贯·血症论》 亦提出 :“凡郁皆 肝病也， 木中有火， 郁甚则火不得舒， 血不得藏而妄 行” 等论述， 故调肝扶脾法辨治 ITP 确有一定疗效。 李娜等 ［4 ］ 总结孙光荣教授的经验， 认为本病病 机为气血失和， 脾虚失运， 湿气蕴结。指出 ITP 患者 因病程日久， 病情反复而易致虚， 加之其治疗的同时 亦会损伤正气， 表现为气血失和， 诸虚不足之证， 正 所谓 “虚不受补， 故应缓补” 。孙老认为“中和” 是人 体气血阴阳调和的根本， 因此， 在治疗 ITP 的过程中 注重平调气血， 舒缓而治， 虽用药平淡但疗效显著且 持久巩固。孙老还认为现代治疗手段会损伤脾气， 脾虚失运使得湿气蕴结， 日久则影响气血运行， 气血 行不畅则病情反复不愈， 因此， 在治疗时注重化湿 气， 湿气得开则气血运行通畅。 综上所述， 对本病病因病机的认识， 在传统医学 “火盛” 及 “气伤” 的基础上， 各家都认识到出血与瘀 血的关系， 认为瘀血不去， 新血不生， 同时注意到气 与血的关系， 气为血帅， 血为气母， 无血则气无以化， 无气则血无以生， 强调肝脾肾对出血的影响， 肝藏 血， 脾统血， 肾为全身阴阳之根本。
二、 辨证分型论治
陆泳萍 ［5 ］ 在 ITP 的治疗经验中， 将血小板减少 性紫癜进行中医辨证分型论治。(1)热毒炽盛证， 方用滋阴消瘕饮(自拟方)加减， 药用生地、 阿胶、 白 茅根、 蒲黄、 紫草、 玄参、 龟板、 鳖甲、 麦门冬、 五味子、 生甘草。(2)阴虚火旺证， 方用滋阴消瘕饮(自拟 方)加减， 药用生地、 阿胶、 白茅根、 蒲黄、 紫草、 玄 参、 龟板、 鳖甲、 麦门冬、 五味子、 生甘草。(3)气不 摄血证， 方用归脾汤加减， 药用党参、 炙黄芪、 白术、 当归、 木香、 茯苓、 远志、 茯神、 仙鹤草、 鸡血藤、 炙甘 草。靳松和张慧 ［6 ］ 辨证治疗激素依赖性 ITP， 肝肾 阴亏型治以滋水柔肝法， 常用知柏地黄汤或一贯煎 加柔肝藏血药， 常用药物有黄柏、 知母、 白芍、 生地、 旱莲草、 玫瑰花、 绿萼梅及龙齿等。真阴耗损则应少 佐补益肾阴药物， 如龟胶、 鹿含草及川牛膝等。脾气 虚为主者， 以归脾汤合和营宁血汤加减(黄芪、 党 参、 茯苓、 白术、 大枣、 熟地、 当归、 白芍、 肿节风、 仙鹤 草、 陈皮、 蒲黄、 田七粉);肾气虚为主者， 以参芪地 黄汤合和营宁血汤加减(党参、 茯苓、 黄芪、 泽泻、 淮 山药、 生地、 丹皮、 酸枣皮、 巴戟天、 仙灵脾、 蒲黄、 田 七粉、 鸡冠花、 肿节风);脾虚湿盛证治以三仁汤或 黄连温胆汤加减。李柳 ［7 ］ 总结麻柔治疗 ITP 经验， 治疗本病以脾虚气弱， 阴阳失和为主者， 拟桂枝汤合 四君子汤为基本方， 在益气通阳基础上据肾阴阳偏 衰适当加补肾活血之品， 且在治疗疾病过程中随时 调整滋阴药(滋胃阴与滋肾阴)和温阳药。以肾虚 为主兼脾虚血瘀， 治疗当采取补肾调阴阳兼活血解 毒为主。以六味地黄汤加减化裁， 取得较好疗效。 周仲瑛教授治疗 ITP 借鉴“血证论” 之学术思想， 遵 从止血、 消瘀、 宁血、 补虚及治血原则， 同时又有创 新， 按虚实阴阳分五型辨证论治:瘀热相搏型， 阴虚 血热型， 气血两虚型， 肝肾亏虚型及精亏阳虚型。瘀 热相搏型治法为凉血解毒化瘀， 代表方为犀角地黄 汤和丹地合剂。阴虚血热型治法为滋阴凉血， 化瘀 宁络， 代表方为二至丸和茜根散。气血两虚型治法 为益气养血， 摄血化瘀， 代表方为归脾汤和八珍汤。 肝肾亏虚型治法为滋补肝肾， 兼以凉血化瘀， 代表方 为大补阴丸和六味地黄汤。精亏阳虚型治法为填精 温肾固涩， 兼以化瘀， 代表方为右归丸和龟鹿二仙 胶 ［8 ］ 。周郁鸿教授将本病分为急性 ITP 和慢性 ITP 两型。成人急性 ITP 一般起病急， 病情重， 周教授强 调在临床辨证中必须区分虚实， 实火多为外感邪热 或邪郁化火所致， 而虚火多为阴虚之体感受外邪所 致。治以清热解毒、 凉血止血为法， 处方多采用犀角 地黄汤加减。虚火多为 “阴不制阳” 所致的“本虚标 实” 之证， 需在清热解毒， 凉血止血的基上酌情加用 养阴之品。慢性 ITP 治从气阴， 兼顾血瘀。患者久 病自虚， 故多见气不摄血， 血溢脉外之象， 血停于脉 外即为瘀， 瘀阻于内， 令新血不生， 痰瘀夹杂为邪。 导致部分患者迁延不愈。因此， 本类型 ITP 病机主 要以气阴两虚， 瘀血内停为主。治疗上应积极给予 益气滋阴之品， 同时适当施以行气化瘀， 令虚实之邪 去， 做到标本兼顾。周教授治疗常以六味止血汤 (黄芪 30 g， 山海螺 30 g， 紫草 15 g， 茜草 15 g， 鳖甲 20 g， 鲜芦根 30 g)为基础方， 联合院内制剂 “参血胶 囊” (主要成分为人参总皂苷)对慢性 ITP 患者进行 长期续贯性治疗， 取得较好疗效 ［9 ］ 。于文俊 ［10 ］ 总结 杨文华主任治疗本病经验， 辨证分为血热妄行型， 阴 虚火旺型及气虚不摄型。血热妄行型治法为清热解 毒， 凉血止血， 方用犀角地黄汤合清营汤加减;阴虚 火旺型， 治以滋阴降火， 补血止血， 方用茜根散加减; 气虚不摄型， 治以健脾益气， 摄血止血， 方用归脾汤 加减， 临床上取得较好疗效。
三、 专方专药
姚莉 ［11 ］ 以升板汤治疗 ITP 120 例， 方剂由仙鹤 草、 鸡血藤、 党参、 白花蛇舌草、 麦冬、 生地、 白术、 茯 苓、 枸杞、 生地榆、 黄芪及当归等中药组成， 具有清热 凉血， 补气养血之功， 用于热瘀蕴结， 气血两虚型 ITP， 结果总有效率 97． 5%。朱红英 ［12 ］ 以滋阴清热 的补肾方治疗 ITP 30 例， 均为阴虚火旺型患者， 本 方组成:生地， 女贞子、 旱莲草、 侧柏叶、 红茜草、 生黄 芪、 阿胶、 白术、 丹皮及甘草等， 每日 1 剂， 水煎服。 结果服用 6 个月后血小板计数较对照组改善明显。 郭锦荣等 ［13 ］ 运用生血灵治疗激素抵抗型 ITP 患者， 临床疗效较好。选择激素抵抗型 ITP 患者 53 例， 辨 证分为脾肾阴虚组 30 例和脾肾阳虚组 23 例， 分别 服用健脾滋肾作用的Ⅲ号生血灵冲剂(黄芪、 党参、 当归、 鳖甲、 丹皮、 仙鹤草、 大青叶、 生地、 熟地、 熟女 贞、 苏梗及甘草等)和健脾温肾作用的Ⅳ号生血灵 冲剂(黄芪、 党参、 当归、 菟丝子、 丹皮、 仙鹤草、 生 地、 熟地、 淫羊藿、 苏梗及甘草等)， 治疗 3 个月。结 果生血灵治疗激素抵抗型 ITP 患者 53 例， 显效 6 例， 良效 12 例， 进步 31 例， 无效 4 例， 近期总有效 率 92． 44%， 其中， 脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴 虚型(P ＜0． 05)， 生血灵可以改善患者出血和中医 证候积分， 临床未见明显不良反应。生血灵治疗激 素抵抗型 ITP 疗效良好， 临床未见明显不良反应， 其 中脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴虚型， 值得推广。 严正松等 ［14 ］ 运用逍遥颗粒治疗 ITP 50 例， 治疗组 50 例服用逍遥颗粒(浙江天一堂药业有限公司生 产， 每袋装 15 g)。主要成分为柴胡、 当归、 白芍、 白 术(炒)、 茯苓、 甘草(蜜炙)和薄荷。每日 30 g， 分 2 次温水冲服。对照组 50 例:口服醋酸泼尼松片为 主， 1 mg/kg·d， 每日早晚分服， 有效后严格按激素 减量方法逐渐减量。出血明显者辅以止血敏， 止血 芳酸及维生素 C 等药物。重症患者必要时可给予 成分输血小板。2 组均治疗观察 12 周。结果治疗 组临床痊愈 13 例， 显效 16 例， 有效 12 例， 无效 9 例， 总有效率为 82%;对照组临床痊愈 5 例， 显效 12 例， 有效 10 例， 无效 23 例， 总有效率为 54%。王 祥麒和司瑞超 ［15 ］ 运用仙连颗粒治疗 ITP 64 例， 治疗 组 32 例口服仙连颗粒， 对照组 32 例口服醋酸泼尼 松片。4 个月后观察 2 组患者的临床疗效， 外周血 象及外周血 CD4、 CD25 调节性 T 细胞比例。结果治 疗组的总有效率明显高于对照组， 血常规的改善 方面与对照组有明显统计学意义(P ＜ 0． 01);仙连 颗粒在升高 CD4、 CD25 调节性 T 细胞比例上优于醋 酸泼尼松片(P ＜0． 05)。提示仙连颗粒能通过升高 外周血 CD4、 CD25 调节性 T 细胞的比例， 使机体免 疫系统恢复平衡从而治疗 ITP。马逢顺 ［16 ］ 采用升血 灵胶囊(人参总皂甙)治疗 ITP。治疗组 48 例， 成人 60 mg/次， 每日口服2 次;儿童口服2 ～5 mg/kg。服 用 2 个月以上。对照组 20 例用常规药物肾上腺 皮质激素， 结果 2 组总有效率分别为 89． 58% 和 40． 00%(P ＜0． 01)。
四、 中西医结合治疗
尚静雅等 ［ 17 ］ 采用藤草煎治疗成人急性 ITP 79 例。 将79 例患者随机分为2 组， 均常规给予维生素 C 和 醋酸泼尼松片治疗， 治疗组在此基础上给予中药 藤草煎(雷公藤 9 g， 忍冬藤 15 g， 茜草 15 g， 鹿衔草 15 g， 黄芪 50 g， 当归 10 g， 茯神 20 g， 远志 10 g)治 疗， 疗程为3 个月。结果治疗组总有效率 89． 47%高 于对照组之 65． 89%。中药藤草煎联合激素治疗成 人急性原发性免疫性血小板减少症， 疗效优于单纯 应用激素治疗。杨红蓉 ［18 ］ 治疗 ITP 患者 56 例， 随 机分为观察组和对照组， 各 28 例。对照组给予糖皮 质激素治疗， 每日清晨给予醋酸泼尼松片口服， 1 ～2 mg/kg， 随血小板计数的恢复情况酌情减量， 至 血小板计数稳定后保持维持量。观察组在对照组的 基础上加用中药治疗。根据患者的病情辨证论治， 分为热盛迫血型， 阴虚火旺型和气不摄血型。热盛 迫血型患者以清营汤加减治疗;阴虚火旺型以茜根 散合大补阴丸治疗;气不摄血型以归脾汤加减治疗， 所用方药每日 1 剂， 水煎服， 3 个月为 1 个疗程。定 期检查并记录患者血小板计数、 空腹血糖、 肝功能及血压等指标的变化情况。观察组好转 19 例， 显效 3 例， 有效 2 例， 无效 4 例， 总有效率为85． 71%;对 照组好转 11 例， 显效 3 例， 有效 3 例， 无效 11 例， 总 有效率为 60． 71%， 2 组总有效率比较差异有统计学 意义(P ＜ 0． 05)。林哲耀 ［19 ］ 采用中西医结合治疗 难治性 ITP 30 例， 2 组均给予强的松治疗， 治疗组根 据症状分为血热妄行型， 肝肾阴虚型及心脾两虚型， 分别给予凉血止血， 清热解毒， 滋阴清热， 凉血止血， 益气健脾及养血止血。结果治疗组临床疗效优于对 照组， 复发率低， 2 组比较有显著性差异(P ＜0． 05)。 结果表明中西医结合治疗 ITP 疗效显著。张姗 ［20 ］ 采用益气养阴活血法配合西药治疗成人慢性 ITP 32 例， 方药:生黄芪、 萆薢、 仙鹤草、 益母草、 当归、 太 子参、 白术、 茯苓、 炙甘草、 卷柏、 土大黄、 川芎和生 地。齿衄加茜草和黄连;肌衄加紫草;便血加槐角 和地榆;尿血加大蓟、 小蓟和藕节;月经淋漓不止加 山萸肉和五味子。每日 1 剂， 水煎服， 并用环孢素 3 ～5 mg/kg， 每日分 2 次， 根据血环孢素浓度调节剂 量， 使血环孢素浓度维持在 150 ～300 mg/L， 有严重 出血倾向加止血药。治疗 3 个月后， 结果显效 9 例， 良效 8 例， 进步 6 例， 总有效率 72%。
五、 总结与展望
综上所述， 对于 ITP 的治疗， 中医有其独特的认 识， 临床上本着急则治其标， 缓则治其本， 标本同治 的原则， 予以活血、 化瘀和益气健脾等治法。常能收 到满意的疗效， 不仅能改善症状， 尚能调节免疫功 能， 抑制抗血小板抗体的产生， 使抗血小板破坏减 少， 血小板计数逐渐恢复正常， 疗效可靠， 持久稳定， 复发率低， 可减少单纯西药或脾切除等治疗导致的 很多不良反应、 疗效不持久的缺点。目前中医治疗 大多停留在临床观察研究方面， 对相关作用机制的 研究和具有前瞻性研究均比较少。因此今后应在中 医理论指导下， 运用现代先进技术重点进行治疗机 制和药效学研究， 提高中医药治疗 ITP 的科学性和 可靠性。
来源：中华针灸电子杂志 作者： 蒋占平