现代医学认为荨麻疹是由多种致病因素导致的皮肤黏膜小血管扩张、通透性增强而出现的一种局限型水肿反应。临床表现为色鲜红或苍白且大小不等的风团, 泛发全身, 也可在四肢处、胸腹部孤立、散在或融合成片, 24 h内风团消失不留痕迹, 但常反复发作, 难以治愈, 病程在6周以上者称为慢性荨麻疹。近年来由于气候变化、环境影响、饮食多样化的改变, 导致荨麻疹的发病率呈逐渐增高的趋势。现代临床研究证明, 肥大细胞是荨麻疹发病的核心环节[1], 在物理或精神因素的刺激下肥大细胞易发生脱颗粒反应, 引起组胺及多种细胞因子的释放, 导致血管水肿扩张而表现为风团。
1 病因病机
荨麻疹的发生病因多与先天禀赋不足、感受六淫外邪或饮食情志所伤等有关。急性荨麻疹迁延不愈, 病程缠绵入血入络则形成慢性荨麻疹。
1.1 从肺论治
《素问·四时刺逆从论》中有“少阴有余, 病皮痹瘾疹”的记载, 此为少阴君火有余, 克伐肺金[2], 肺主气司呼吸, 主一身之气。《素问·六节藏象论》载:“肺者, 气之本。”肺合皮毛, 肺的宣发肃降功能受损则致卫外不固, 风邪乘虚侵袭发为风团且瘙痒。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“此证俗名鬼饭疙瘩, 由汗出受风, 或露卧乘凉, 风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒, 次发扁疙瘩, 形如豆瓣, 堆累成片。”阐述了表虚不固, 六淫外邪客于肌表, 肺气不宣影响肺主皮毛的功能, 肌肤腠理失密致瘙痒、起风团。
1.2 从脾论治
脾主运化水饮, 有传输津液“以灌四滂”的生理功能, 脾功能失常易产生水、湿、痰、饮等病理产物, 蕴结于体表肌肤, 可表现为风团、水肿, 体现了“诸湿肿满, 皆属于脾”的理论依据。若饮食不节损伤脾胃, 脾失健运则影响气血津液的生成。卫气由水谷精气中的“悍气”化生, 性质彪悍滑利, 易于流行;营气来源于脾胃运化的水谷精微之气, 性质精纯, 清·周学海言:“营气者, 出于脾胃, 以濡筋骨、肌肉、皮肤。”营血不足则易生风生燥, 卫气运行于皮肤肌腠之间, 有防御外邪入侵的作用, 《医旨绪余·宗气营气卫气说》载:“卫气者, 为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”卫气虚弱, 则易感受外邪。
1.3 从肝肾论治
情志所伤可影响肝疏泄与藏血的功能, 导致冲任失调, 肝肾不足, 血虚不能润养皮肤而发病。“邪之所凑, 其气必虚”, 治疗慢性荨麻疹多从体质虚弱论治, 体虚藩篱不固, 风阳之邪乘袭, 搏于血分, 瘀于肌表, 导致营卫气血失和, 经脉受阻, 气血不畅而发病。
2 四物汤与过敏煎辨析
治疗属血虚风燥型慢性荨麻疹, 选方遣药多用四物汤合过敏煎加减, 临床效果显著。四物汤由熟地黄、白芍、当归、川芎4味药物组成, 源于唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》, 文中记载四物汤用于治疗跌扑损伤、肠内有瘀血, 后被记录在《太平惠民和剂局方》中多用于治疗营血虚滞型月经不调。药物解析:熟地黄为补血要药, 善滋养阴血;白芍味酸, 可敛阴和营;当归补血活血, 《本草纲目》言“治头痛、心腹诸痛, 润肠胃筋骨皮肤。治痈疽, 排脓止痛, 和血补血”;川芎为通达气血之品, 《本草纲目》载“川芎, 血中气药也, 辛以散之”, 《珍珠囊》载“川芎散诸经之风”, 走而不守, 为血中之气药。四药配伍能养血和血, 理血中之气, 有通畅气血、消痒除疹之功, 达到补血而不滞血, 行血而不耗血且温而不燥的目的。现代药理学研究表明, 四物汤能够抑制肥大细胞中组胺的释放, 减少皮肤瘙痒, 具有抗过敏的作用[3];四物汤提取液中游离氨基酸能改善人体免疫功能[4]。
过敏煎由中医大家祝谌予教授创制[5], 临床多用于治疗各种变态反应性疾病, 如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性荨麻疹等。药物组成:银柴胡、五味子、乌梅、防风、生甘草。方中银柴胡味甘, 性微寒, 有滋阴清虚热之功;五味子、乌梅酸涩收敛, 归肺经之品;乌梅常用于敛肺止咳, 涩肠止泻, 在此方中取其生津收敛之功;五味子味甘以益气, 酸主收敛, 归肺经, 故益气敛肺;防风辛甘, 性温, 祛风胜湿止痒;甘草味甘, 性平, 清热解毒, 调和诸药。银柴胡与防风相配伍寒热并用;五味子、乌梅与防风共用, 防风走表而散风御邪, 为“风药中之润剂”, 五味子、乌梅收敛益气, 体现了散中有收, 顾护正气, 祛除邪气。5味药物相配, 寒热共济, 有收有散, 收者可以顾护其根本, 散者可以祛除其病邪, 且有升有降, 有补有泄, 调和阴阳。临床研究表明, 过敏煎对速发型过敏疾病即1型变态反应疾病有较好的治愈效果[4]。
3 病案举隅
患者, 女, 35岁, 2018年6月5日初诊。主诉:四肢和胸腹部反复起风团伴瘙痒4年余, 加重5 d。现病史:患者自诉4年前外出游玩后全身起大小不等的风团, 色白, 伴瘙痒。4年间曾接受中西医治疗, 症状时轻时重, 反复发作, 痛苦不堪。自行服用“盐酸塞洛他定片”, 每次1粒, 每日1次, 可控制2～3 d不发作, 停药后复发, 无明显季节性。1周前因外出郊游, 风团复现, 服上药后未见好转, 多于夜间睡前和晨起发作, 皮肤干燥、瘙痒, 四肢处明显且有抓痕。患者情绪易焦虑狂躁, 近来睡眠欠佳, 口干, 二便调, 舌红苔薄白, 脉沉细。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹;辨证为血虚风燥。治以养血祛风, 滋阴润燥止痒。处方:银柴胡30 g, 熟地黄、当归、荆芥各12 g, 乌梅、五味子、防风各10 g, 白芍15 g, 川芎9 g, 甘草6 g, 6剂 (广东一方制药有限公司颗粒剂) , 开水冲服400 mL, 每日1剂, 早晚空腹温服。嘱停用其他药物, 饮食清淡, 适当运动, 避风寒, 忌辛辣发物、油腻生冷之品。二诊自诉风团发作次数减少, 皮肤瘙痒减轻, 偶伴夜间汗出, 睡眠较前好转, 口干欲饮, 上方加地骨皮、麦冬各12 g, 川牛膝9 g, 继续服用6剂, 服法同前。三诊自诉停用西药, 服中药期间未再复发, 口干症状缓解, 无其他不适症状, 初诊方加黄芪15 g、麸炒白术12 g以巩固疗效, 6剂, 服法同前。随访3个月未复发。
按语:患者慢性荨麻疹病史4年余, 反复发作, 此为久病入血入络, 病在血分, 此为营血不足, 卫外不固, 外邪乘虚侵袭所致, 故用四物汤合过敏煎养血活血, 祛风止痒, 调和阴阳。患者情绪焦躁, 睡眠质量差, 考虑由此病所致, 并未用安神定志之药, 精神与睡眠均得到改善, 一是体现了“血脉和利, 精神乃居”;二是体现了邪祛病自安之意。二诊自诉夜间汗出, 口干症状没有缓解, 此为病久耗伤血脉, 血虚生燥, 燥邪耗气伤津, 津不上乘, 故加麦冬滋阴生津, 地骨皮滋阴清热, 川牛膝引火下行。三诊加麸炒白术、黄芪, 与前方中的防风形成玉屏风散之意, 以益气固表, 调和营卫, 增强体质。
4 讨论
《素问·风论》载“风者, 善行而数变”, 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言“风气相搏, 风强则为瘾疹, 身体为痒”, 均体现了中医对瘾疹临床发病特点的描述。荨麻疹属于中医“瘾疹”“风疹团”等范畴。瘾疹多是由于先天禀赋不足, 脾胃功能失调, 致营卫气血不和, 外感风邪而发病, 以皮肤瘙痒、起风疹团为主要表现。亦有学者认为荨麻疹为本虚标实之证[6]。荨麻疹初起外邪致病轻浅, 多见于表, 易于宣散, 若迁延不愈反复发作则入血分耗伤气血, 又久病入络, 邪气瘀滞经脉, 虚实夹杂难以治愈, 外出受风或感染其他六淫邪毒, 只用清轻疏风散邪药难以达到治愈的目的。营属阴, 卫属阳, 机体内部营卫气血相互协调才能共同抵御外邪, 营血不足则不能滋润肌肤, 卫气不足则防御之力下降。过敏煎益气固表, 收敛兼有祛风;四物汤养血补血, 血能载气、生气, 气行则血行, 气血充盈通畅才能达到邪祛病安的目的。故对于血虚风燥型慢性荨麻疹选用四物汤联合过敏煎加减治疗, 共奏活血通络、养血祛风、扶正固本之功。两方合用体现了“治风先治血, 血行风自灭”的理论。由于慢性荨麻疹反复发作严重影响患者的生活质量, 临床治疗中应重视疏导患者的情绪、调护饮食起居, 指导患者适当锻炼身体, 以提高自身免疫力, 达到“正气内存, 邪不可干”的目的。
参考文献
[1]李巍.慢性荨麻疹的发病机制与临床的联系[J].皮肤病与性病, 2015, 37 (1) :13.
[2]郭静, 杜艾嫒, 左小红, 等.从“少阴有余”论治瘾疹[J].辽宁中医杂志, 2016, 43 (6) :1170-1172.
[3]戴岳, 詹亚玲, 毕培曦, 等.熟地黄和生地黄配伍的四物汤抗过敏作用的研究[J].中医药学刊, 2002, 20 (5) :596-597, 603.
[4]龚跃新, 杨南松.四君子汤、四物汤、八珍汤中的游离氨基酸的研究[J].山西中医, 1991, 7 (2) :50-51.
[5]耿琦, 崔晨, 陈文文, 等.辨病论治为主:过敏煎临床运用现状分析[J].中国实验方剂学杂志, 2014, 20 (11) :222-225.
[6]钟达源.卢传坚治疗慢性荨麻疹经验[J].中国民间疗法, 2017, 25 (2) :6-7.
来源：中国民间疗法 作者：李志恒 贾颖