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沈绍功临床辨治治略

沈绍功教授虚实治略具体药物组成在《沈绍功全科临证精要》中有明确的论述:“内伤虚证,健脾不如补肾:起居地黄为主方,枸杞子、白菊、生地、黄精、山萸肉为主药;阳中求阴,选生杜仲、桑寄生、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天;阴中求阳,选加女贞子、旱莲草、麦冬、芦根、玄参、阿胶珠。”
 
治法宜活:《沈绍功中医方略论》记载:“治法宜活,间治取效”。“虽然以证立法,以法论治,是谓常规,但是为提高疗效之计,论治仍应灵活,切忌刻板。比如胁痛一证,常法必须疏肝理气,一证一法,无可非议。但疏肝理气投之无效,何以应对?当有灵活之举。气滞必有血瘀,理气乏效,改用活血,所谓血行气畅;治肝乏效,授以健脾,所谓扶土抑木。”“气虚补气,血亏养血,气滞疏肝,血瘀活血,此乃直接治疗。然论治之活,重在间接治疗。”
 
间治取效:《沈绍功全科临证精要》“血为气母,补气佐养血,选加大枣,桑椹,当归,生地,黄精,鸡血藤和石韦。气为血帅,养血佐补气,选加生芪,仙鹤草,白扁豆,棉花根。扶土抑木,平肝时佐健脾的参类,白术,云苓。柔肝以健脾,扶土时佐柔肝的当归,白芍,首乌。清肺以润肠,通腑时佐清肺的桑白皮,白菊,芦根。润肺时佐润肠的全瓜蒌,草决明,葶苈子。补肺时佐培土的白扁豆,黄精,生芪。健脾时佐益火的仙灵脾,补骨脂,蛇床子。平肝时佐滋肾的枸杞子,生地,首乌。”温胆汤与杞菊地黄汤构成沈师虚实序列套方的基本框架。
 
二者关系:古人学问重在知常达变,学以致用。又兵法云:以正合之,以奇胜之。沈师“虚实序列套方”是多发证的常规处理策略,属于“以正合之”;间治取效,是临床疾病多样性、变异性的处理策略,属于“以奇胜之”。二者相辅相成,构成守规矩、知变通,完善、全备的临床操作体系。
 
沈师临床常用以下方法进行治疗。
 
先祛邪,后补虚:《素问·五常政大论》云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。”治疗疾病的实质是祛除致病因素,调整人体机能。然而祛邪之法用之得当,方能除病;用之不当,反而戕害正气。因此,必须权衡所感病邪之轻重、深浅,并根据药性的峻猛程度,亦即大毒、常毒、小毒、无毒之分,决定方药的轻重、大小。攻邪不可过剂,应留有余地。药物只是在病邪炽盛时用以顿挫其势的一种手段,一旦病邪已衰,即当停止用药。特别是作用猛烈的药物,使用时更宜恰到好处,以除病而不伤正为度。在用药物攻邪的同时,还应结合食疗,随五脏所宜而进食谷肉果菜等食品,以扶助正气,尽其余病。这样,就能最大限度地保存正气,消除病邪,收到良好的疗效。
 
临界状态:《内经》时代,药物治疗补益的方剂及补益的理论尚简朴,补益的治法主要依赖饮食调养。如《金匮要略》总论第一篇条16、17也有类似的论述。条16“师曰:五藏病各有得者愈,五藏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。”条17“夫诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。”条16属于无毒治病或“谷肉果菜,食养以尽之”,讲饮食调养要顺应脏腑特性,否则不利于脏腑疾病痊愈,反而会诱发脏腑疾病。条17属于大毒、常毒治病的攻邪法。此条以猪苓汤为例,有加一味扶正药以扶正祛邪的意思。这也是沈师常用的临床技巧。如苔厚腻、邪气实而全身虚弱,沈师常在温胆汤中加一味生黄芪扶正祛邪。这是从温胆汤到杞菊地黄汤套方中的过渡状态,即沈师常说的临界状态。
 
从肾气丸到杞菊地黄汤:沈师所创调肾阴阳方,即杞菊地黄汤,属于地黄汤类方。补肾的地黄类方的祖方是《金匮要略》的肾气丸,由“三补”熟地、山茱萸、山药,“三泻”茯苓、泽泻、丹皮,以及温阳的附子、桂枝构成。至代钱乙《小儿药证直诀》去掉了附子、桂枝,只留下三补与三泻,构成了六味地黄丸。后世有多种加减类方,影响较大的有《医宗金鉴》的知柏地黄汤,以及清代董西园《医级》的杞菊地黄汤。
 
《金匮要略》中的间接治疗:《金匮要略》提出“上工治未病”,尤其是作为基本治疗原则在处方中,“治未病”思想至少有三种:一是预防性治疗病机传变将生的“未病”,二是预防性治疗所服方药可能导致的“未病”;三是间接治疗或整体治疗,即治疗将来也不会发生的“未病”,以达到治疗“已病”的目的。“实脾则肝自愈”一段,利用五行关系,通过“实脾”来抑制肾水、增强心火及抑制肺金,达到间接治疗“肝虚”的目的。如果说前二者既属于治疗学也属于预防医学,那么,第三种“治未病”只属于治疗学。所以《金匮》“治未病”属于治疗学、中医论治学范畴。(李成卫)

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