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小青龙汤合四君子汤治咳嗽

咳嗽是临床上的常见病,多发病,分为外感和内伤两大类。外感咳嗽多因六淫外邪乘虚而入,伤及肺系,肺失宣降所致,临床以风寒、风热、燥邪咳嗽多见;内伤咳嗽多因脏腑功能失调,内干于肺所致,它分为肺脏自病和他脏及肺两种,如痰湿蕴肺,肝火犯肺等。临床中的咳嗽包含很多证型,其中多种病例都涉及兼夹证型,这就需要医生认真细致的询问病人,从而更准确地辨证论治。
 
跟师王步青老师抄方,见咳嗽每多兼夹证型,常需合方治疗。现举病案说明之。
 
范丽娜,女,37岁。2014年10月18日来诊。
 
患者主诉间断性咳嗽3年,受凉后加重10天。患者自诉10天前因受凉出现咳嗽,自行服用阿莫西林、伤风胶囊病情未缓解。现症见:咳嗽,咽部自觉凉感,咽痒则咳,痰多、色白、质稠、易咯出,无痰鸣音,无自汗,眠差,納差,大便偏稀,1天1次,咳则遗尿。体格检查:舌尖微红,苔微黄腻,脉沉细紧。双肺呼吸音粗,胸骨上段稍闻痰鸣音,心律齐,心率72次每分钟,未闻病理性杂音。肺CT示:1.右肺上叶及左肺下叶多发实变影,累及右肺中下叶,考虑肺部炎性病变。2.胸膜肥厚。
 
证型:寒痰阻肺,肺失宣降。
 
治法:温化寒痰,宣肺止咳。
 
方药:桂枝12克,蜜麻黄10克,干姜5克,制附子12克,细辛3克,白芍12克,清半夏9克,五味子10克,陈皮12克,茯苓10克,白术10克,甘草5克,红参12克,桑白皮10克,大腹皮10克。4剂水煎服。
 
按:该患者有外感寒邪史,咽凉咽痒,痰多,为风邪夹寒上袭肺窍所致;从痰的量、色、质可以看出是湿痰阻肺,因脾虚不运,水湿内停,聚而为痰,上犯于肺所致。久咳导致肾气不足则遗尿。从舌苔可以看出有寒湿郁而微化热的倾向,但是脉沉细紧仍主里虚寒证。该病是先外感,因治疗不当导致脏腑功能失调,转为内伤咳嗽。
 
纵观全方,是以小青龙汤和四君子汤为打底方,并在此基础上进行加减而成。小青龙汤是伤寒论的经典方,原文曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”用它来外散表寒,内化水饮;其中麻黄、桂枝发散表寒,干姜、细辛、五味子温化肺部水饮,陈皮、清半夏燥湿化痰。用四君子汤来益气健脾,补土生金。久咳则导致肺气虚,用红参甘温来补肺气,对于参的运用,则根据肺气虚弱的程度来灵活运用。桑白皮肃降肺气,泄肺平喘;大腹皮行气利水。

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