咳嗽, 是肺病科最常见的症状[1], 也是患者就诊的主要原因。近年来, 在《咳嗽的诊断与治疗指南2015》中[1], 西医关于咳嗽的分类、诊断及治疗等相关内容得到了进一步的完善, 同时还增加了中医中药治疗, 肯定了中医药在治疗咳嗽这一病证时的独特疗效。
在中医中, 咳嗽既是症状, 又是病名, 是指肺失宣降, 肺气上逆作声, 咯吐痰液的病证。临床上咳嗽常见的证型有肺阴亏虚证、肺肾阳虚证、胃气上逆证、肝火犯肺证、风邪伏肺证、风寒袭肺证、风热犯肺证等[2]。除了临床上常用的治疗咳嗽的方药外, 各临床医师也在临床实践中总结出了许多治疗咳嗽的验方[3,4,5], 本文主要论述理中汤治疗脾肺两虚证的咳嗽。
胃气, 有广义和狭义之分[6,7]。广义的胃气是指人的正气, 亦即后天元气。人出生后, 全依赖脾胃运化的水谷精微以化生气血维持生命活动, 所以中医有“脾胃为后天之本”之说。狭义的胃气是指脾胃的生理功能, 主要包括两个方面:一是脾主运化, 胃主受纳, 共同完成对饮食物的消化吸收;二是脾胃对五脏之气的升降出入运动具有转枢的作用, 因此五脏之气机运动失常的病证可以通过治疗脾胃达到治病的目的[8]。所以胃气观点也就是脾胃学说。胃气的盛衰直接影响着疾病的发生、发展、转归和预后, 因此胃气在人体的生命过程中具有重要的地位。
笔者导师李霞博士认为, 中医的治要是扶正祛邪, 调理阴阳, 调理脏腑气机, 以治胃气为本, 同时注意调整自身功能。本, 就是生命之本体, 胃气也, 通过扶助胃气, 调整自身功能, 使机体恢复正常的功能状态, 从而治愈疾病。理中汤是张仲景辅助胃气的重要方剂, 导师临床运用此方效验甚广, 治疗咳嗽疗效尤佳, 现举例如下。
1 验案举隅
(1) 患者, 女, 34岁, 2018年6月13日初诊。
主诉:间断性咳嗽半年余。患者2017年12月因外感风寒出现头痛、流鼻涕, 伴咳嗽, 服感冒药 (具体不详) 后头痛、流鼻涕等症状消失, 但咳嗽不止, 伴白色泡沫样痰, 受风寒后则咳嗽加重, 迁延至今。西医诊断:咳嗽变异性哮喘, 服用西替利嗪、孟鲁司特等药物, 疗效不显, 故来就诊。刻下症:咳嗽, 咳声低沉, 伴咳吐白色泡沫样痰, 食欲不振, 气短懒言。舌暗淡, 苔白腻, 脉沉数。处方理中汤加减:党参片9 g, 麸炒白术9 g, 干姜5 g, 紫苏子9 g, 款冬花9 g, 紫菀9 g, 炙甘草6 g, 颗粒剂7剂, 水冲服, 每日1剂。6月20日二诊时患者咳嗽减轻, 已无白色泡沫样痰, 气短减轻, 食欲转佳。舌淡暗, 苔白腻, 脉沉。继续予理中汤加减, 持续服药10剂后, 患者已无咳嗽、咳痰、气短等症状, 纳馨, 精神转佳。
按语:咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型哮喘, 临床主要或唯一的表现为慢性咳嗽, 可以归属于中医“咳嗽”的范畴。咳嗽变异性喘须及早干预治疗, 防止复发, 同时防止其进一步发展为典型哮喘[9]。此病案中患者久咳不愈, 耗伤肺气, 咳声低沉;进一步耗伤胃气, 食欲不振, 气短懒言。根据“胃气”理论, 肺气上逆导致的咳嗽, 可以通过治疗脾胃获效。故予理中汤, 培土生金, 补脾胃之气以补肺气, 进而达到治疗咳嗽的目的。
(2) 患者, 女, 48岁, 2018年4月28日初诊。
主诉:间断咳嗽1个月余, 复发1周。患者1个多月前受风寒后出现咳嗽, 口服通宣理肺片、阿奇霉素和左氧氟沙星后, 咳嗽好转。1周前天气转凉后, 又复发咳嗽, 伴少量白色泡沫样痰, 不易咳出, 口服杏苏糖浆后, 效差, 故来就诊。有慢性支气管炎病史2年。刻下症:咳嗽, 伴白色泡沫样痰, 纳可, 二便调, 舌淡红, 苔白腻, 脉浮数。西医诊断:慢性支气管炎。中医诊断:咳嗽 (外寒里饮证) 。处方小青龙汤:桂枝6 g, 生白芍9 g, 蜜麻黄6 g, 干姜4 g, 细辛3 g, 姜半夏6 g, 紫苏子9 g, 款冬花9 g, 紫菀9 g, 五味子6 g, 炙甘草6 g, 防风9 g, 颗粒剂7剂, 水冲服, 每日1剂。5月5日二诊时患者咳嗽已明显好转, 咽中有痰, 不易咳出。白天受风后咳嗽, 晚上已不咳。继续予小青龙汤7剂。5月12日三诊时患者仍白天受风后咳嗽, 自觉有痰, 不易咳出, 但咳嗽的次数已较前明显减少。处方理中汤:党参片9 g, 麸炒白术9 g, 干姜4 g, 炙甘草6 g, 紫苏子9 g, 款冬花9 g, 紫菀9 g, 颗粒剂7剂, 水冲服, 每2日1剂。持续服药后患者已无咳嗽、咳痰症状, 精神佳。
按语:慢性支气管炎临床主要表现为咳嗽、咳痰, 其病程长, 且容易反复发作, 根治困难, 给患者造成困扰。在治疗上应以预防为主, 及时治疗[10]。慢性支气管炎可归属于中医“咳嗽”的范畴。在此病案中, 首诊患者受风寒后导致咳嗽, 可知在疾病的早期主要是外邪袭肺, 病机属实, 予小青龙汤解表散寒, 温肺化饮。二诊时患者各项症状好转, 继续予小青龙汤, 但是在三诊时患者仍受风后咳嗽, 并自觉有痰但不易咳出。久病, 此时患者病情由实变虚, 主要表现为正气不足, 易受邪气侵袭, 此时需扶正气、祛邪气以达到治疗疾病的效果, 根据“胃气”理论, 广义的胃气即人体的正气, 所以予理中汤, 辅助脾胃之气, 达到治疗咳嗽的目的。
(3) 患儿, 男, 4岁, 2018年6月7日初诊。
主诉:咳嗽5 d。2018年4月20日因患儿发烧、咳嗽, 遂于医院就诊, 实验室检查支原体抗体 (+) , 西医诊断:支原体肺炎。口服阿奇霉素3周 (每周服药3 d) 后, 患儿退烧、咳嗽止。5 d前患儿因食冷饮后出现咳嗽, 伴咽中痰音, 纳差, 二便调。患儿母亲诉患儿为早产儿, 现患儿面黄肌瘦, 身高103 cm, 体质量20 kg。舌淡红苔白, 脉常。处方理中汤加减:党参片6 g, 麸炒白术6 g, 干姜3 g, 炙甘草3 g, 紫苏子6 g, 款冬花6 g, 紫菀6 g, 颗粒剂7剂, 水冲服, 每日1剂。6月14日二诊时患儿咳嗽减轻, 咽中已无痰音, 纳食转佳, 二便调。继续予理中汤加减10剂, 持续服药后患儿已不咳嗽, 面色转佳, 纳食馨。
按语:支原体肺炎是由支原体感染引起的小儿常见的一种获得性肺炎, 临床以发热、咳嗽为主要表现, 若治疗不及时, 常会导致患儿多器官发生病变, 应予重视[11]。此病案中, 患儿以“咳嗽”为主症, 可归属于中医“咳嗽”的范畴。患儿为早产儿, 其先天不足, 现患儿面黄肌瘦, 纳差, 后天失养。患儿平素脾胃虚弱, 此次又食冷饮, 导致脾阳虚, 出现咳嗽。根据“胃气”理论, 脾胃为后天之本, 先天禀赋不足, 可以通过调理脾胃补充。予理中汤健脾益气, 同时温中祛寒, 调理后天之本。脾胃健运, 运化水谷精微以化生气血, 调养肺气, 恢复肺功能, 则咳嗽止。
2 讨论
李霞博士所用理中汤, 方为党参片9 g, 麸炒白术9 g, 干姜4 g, 炙甘草6 g, 小儿用药剂量应相应减少。方中干姜温中散寒、健运脾阳, 入肺经温肺化饮, 为君药;党参入脾肺经, 补脾肺之气, 为臣药;麸炒白术入脾胃经, 健脾燥湿, 为佐药;炙甘草辅助脾胃、调和诸药, 为使药。诸药合用, 温中祛寒, 补脾益肺。脾为肺之母, 补脾气, 一方面可增强脾的功能, 起到健脾消痰的作用, 另一方面培土生金补肺气, 可增强肺的宣发肃降功能, 肺的气机恢复正常, 则咳嗽止。
理中汤组成为人参、白术、炙甘草、干姜, 根据患者的病情——咳嗽 (肺脾两虚证) , 李霞博士选用党参, 既补脾气又补肺气, 选用麸炒白术, 增强补气健脾的作用。同时又在方中加入紫苏子、款冬花、紫菀, 这三味药均入肺经, 可进一步增强温肺化痰止咳的作用。
患者伴有白色泡沫样痰, 即《伤寒杂病论》原文中第396条的“喜唾”, “喜唾”意为时时泛吐唾沫或清水痰涎。因大病后, 脾肺虚寒, 运化水液的功能减弱, 使得寒饮上泛, 所以出现“喜唾”的症状, 因脾阳不足, 土不生金, 也导致肺虚寒, 此时“宜理中丸”[12,13]。所以治疗时应温中祛寒, 补脾益肺, 予理中汤治之。
综上, 临床上辨证为脾肺两虚和/或脾肺虚寒证的咳嗽, 可予理中汤。运用理中汤扶“胃气”, 以脾胃之气补肺气, 同时温肺散寒达到治疗虚寒咳嗽的目的。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：胡元 康文婷 李霞 陈小冰