国医大师张志远运用白芍经验
芍药, 《神农本草经》记载:“味苦, 平。主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积, 寒热, 疝瘕, 止痛, 益气”。这里的芍药是白芍和赤芍的统称, 并未将二者做明确区分。最早明确提出赤芍、白芍之名的是南北朝的陶弘景, 其在《本草经集注》中记载:“芍药今出白山、蒋山、茅山最好, 白而长大, 余处亦有而多赤, 赤者小利”, “白芍, 其花莼白, 大而美丽, 根亦白色”。随着对芍药的认识的不断深入, 金元时期成无己在《注解伤寒论》中首次提出白芍和赤芍功效的差异, 即“芍药, 白补而赤泻, 白收而赤散也”[1]。进一步明晰了两者在功效方面的区别:白芍敛阴益营, 主补无泻;赤芍散邪行血, 破积泄降[2]。现代多认为赤芍有清热凉血, 活血祛瘀之功, 白芍有养血敛阴, 柔肝止痛, 平抑肝阳之效[3]。
国医大师张志远临床尤其喜用和善用白芍, 总结白芍的功能为滋阴、敛汗、柔肝、解痉、止痛, 谓之“五长”。张老临证用药灵活, 别出心裁, 常将白芍与经方合用, 或突出剂量以疗多病。现将其临床应用白芍的经验整理如下, 以飨同道。
白芍滋阴敛汗治疗咳嗽
咳嗽属肺系疾病, 多因邪客肺系, 肺失宣肃, 肺气不清所致。《素问·宣明五气》云:“五气所病……肺为咳”。指出了咳嗽的病变部位主要在肺。《素问·咳论》确立了脏腑分类法, 将咳嗽分为“肺咳, 心咳, 肝咳, 脾咳, 肾咳, 胃咳, 胆咳, 大肠咳, 小肠咳, 膀肤咳, 三焦咳”。在肺咳当中, 因肺炎而引发的咳嗽在临床中较为常见, 病因多为感染细菌、病毒、肺炎支原体、衣原体、真菌、寄生虫等病原体所致[4]。张老认为肺主气, 司呼吸, 为清肃之脏, 若肺感邪气, 气道失畅, 则易致肺气不宣, 失于清肃, 肺气上逆而发生咳嗽。故其认为在治疗时当以宣肺解毒, 清热化痰, 扶正祛邪为基本治则, 但肺炎性咳嗽在宣肺的同时亦应当收敛, 防止发汗过多而损伤阴液, 故张老临床遣方用药时, 常加入白芍以滋阴敛汗。
医案举隅:1992年冬季, 张老在山东中医学院门诊部遇一肺炎咳嗽患者, 伴有发热、咳嗽、咳痰等症状, 且时常出现胸痛。张老授与一方:麻黄10g, 桂枝10g, 杏仁10g, 白芍30g, 紫菀15g, 款冬花10g, 甘草10g, 生姜6片, 大枣 (劈开) 6枚。日饮1剂, 水煎分3次服。连服7天, 肺气肃降, 咳止而安。
按:张老治疗肺炎咳嗽, 常另辟蹊径, 既不用小青龙汤, 也不投干姜、细辛、五味子, 而是将《伤寒论》麻黄、桂枝二汤合成一体, 加入紫菀、款冬花, 重点是起用大量白芍, 超出一般遣药规律, 因久咳当收敛, 防止麻黄、桂枝发汗过多, 故白芍剂量需大, 才可妙组本汤。方中白芍酸寒, 酸能敛汗, 寒走阴而益营, 白芍与桂枝相合, 一治卫强, 一治营弱, 合则调和营卫, 是相须为用, 白芍与炙甘草相合则可益阴;麻黄为肺经专药, 可发汗解表, 桂枝温经散寒, 透营达卫, 加强发汗解表之效, 麻黄、桂枝都上行而散, 所以再配降肺气的杏仁为佐药;甘草既能调和宣降之麻、杏, 又能缓和麻、桂相合的峻烈之性, 使汗出不致过猛而伤耗正气;生姜辛温, 可助桂枝解肌, 大枣甘平, 益气补中, 滋脾生津, 姜、枣相合, 可升腾脾胃生发之气而调和营卫。此外张老指出, 若出现喘证, 则尽量避免用白芍, 《伤寒论》治喘投桂枝汤时常去掉芍药;小青龙虽收该药, 方中麻黄可以抵消此弊, 白芍收敛止咳不忌, 若宣肺平定哮喘, 则欠适宜。
白芍柔筋止痛治疗腓肠肌痉挛
《伤寒论》中“足挛疾, 不得伸”指的便是腓肠肌痉挛, 俗称抽筋, 其是一种突发性、疼痛性不自主的腓肠肌强烈收缩, 发作时仅累及腓肠肌, 肌肉明显隆起, 触之较硬且不能放松, 伸展及按摩患部可获缓解[5]。中医认为腓肠肌痉挛属痉病, 主要是由于平素气机不足, 肝肾阴虚, 筋失濡荣;或寒湿之邪奎滞经络、气血运行受阻而发。治疗时常用《伤寒论》中芍药甘草汤, 方中芍药和甘草两味相伍, 有酸甘化阴, 调和肝脾, 柔筋止痛之效。在《伤寒论》《金匮要略》中, 治身痛、腹痛、缓解痉挛时, 亦常投入白芍, 如真武汤、芍药甘草汤、当归芍药散等。受《伤寒论》的影响, 张老临床治疗此疾时喜用白芍, 将重点放在止痛上, 凡痉痛症, 无论内伤、外感, 均不离白芍, 且剂量一般较大, 常用到30～90g, 镇痛十分平妥, 无不良反应和不适感。
医案举隅:1982年张老于济宁诊一四十岁左右患者, 其两个月前洗冷水澡, 下肢疼痛、有时夜间抽筋, 即腓肠肌痉挛, 多方求治, 未见效果。张老根据《伤寒论》记载及个人临床经验, 遂予:白芍40g, 熟附子15g, 甘草15g, 牛膝15g, 生姜6片。每日1剂, 水煎分3次服, 连用10天, 发作减轻, 遂建议继续服用, 把药量减至一半, 又服用了3周, 彻底获愈。
按:芍药甘草汤出自《伤寒论·太阳病》, 其言:“伤寒脉浮启汗出, 小便数, 心烦微恶寒脚挛急, 反与桂枝欲攻其表此误也……若厥愈足温者更与芍药甘草汤与之, 其脚即伸”, 即指出芍药甘草汤可用于治疗伤及阴血后出现的脚挛急不伸之证。《神农本草经》谓白芍“主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积寒热, 病瘤, 止痛”, 谓甘草“主五脏六腑寒热邪气坚筋骨长肌肉倍力, 金创, 解毒”, 二者相伍, 酸甘化阴, 益气养血, 柔肝止痛。张老临床治疗腓肠肌痉挛, 一般首选芍药甘草汤调和肝脾, 柔筋止痛, 又因此患者洗冷水澡而出现疼痛, 故加入熟附子补火助阳, 散寒止痛, 以缓解风寒湿痹, 抽筋痉挛;佐入牛膝补肝肾, 强筋骨;加入生姜温阳散寒, 缓解肢冷而引起的疼痛。张老强调在治疗腓肠肌痉挛时, 白芍的剂量非常重要, 每剂用量一定要在30g以上方可发挥止痛之效, 疾病无论寒热所致, 均可发挥其“安息香酸”的作用, 达到镇痛的效果。
白芍柔肝降火治疗妇女更年期综合征
妇女更年期综合征是妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列身体和精神心理症状, 主要表现为月经紊乱、失眠、烦躁、易怒、心悸等[6]。《黄帝内经》记载:“女子……七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通”, 即中医认为女子七七太冲脉衰少, 肾精不足, 肾气衰, 天癸竭, 则易出现气血不足, 阴阳失调, 营卫失和, 进而导致脏腑功能失司, 肝失疏泄, 出现烦躁易怒, 胆腑郁热, 心悸不寐等症状。张老认为七情以肝为先, 妇女更年期综合征的产生与肝脏密切相关, 若肝失疏泄, 肝气郁结日久而化火, 肝火引起君火不宁, 从而导致心肝火旺, 出现月经紊乱、失眠、烦躁、易怒等症状, 故张老治疗妇女更年期综合征主张从肝论治, 以调和气血阴阳兼调畅情志为主, 重用四逆散加味以调和肝脾, 疏肝解郁。不同的是, 四逆散原方中柴胡为君药, 但张老在治疗妇女更年期综合征时, 将方中白芍作为君药, 重用其柔肝降火之效, 并随证灵活合方入药。
医案举隅:1956年张老在山东省中医院诊一患者, 女, 患更年期综合征, 自主神经功能紊乱, 烦躁、焦虑、失眠、坐卧不安, 脉象弦数, 大便二日一行, 表现轻度精神分裂, 西医诊断为神经官能症。张老便予以四逆散, 以白芍挂帅, 枳壳、柴胡居次, 加入香附、山栀子、郁金、小量大黄, 计白芍30g, 柴胡15g, 枳壳15g, 香附10g, 山栀子15g, 郁金15g, 大黄6g。每日1剂, 水煎分2次服, 连用10天。二诊时, 患者病情逐渐稳定, 张老便将白芍减至15g, 然而之后疾病又出现反弹, 故又将其剂量升至40g, 服用18剂后, 症状消失, 基本痊愈。
按:四逆散在临床上主要用于治疗肝脾气郁之证, 具有调和肝脾, 透邪解郁, 疏肝理脾之效。原方中柴胡为君药, 用以疏解肝郁, 升清透热, 白芍为臣药, 可养血敛阴, 两者配伍, 一升一敛, 可使郁热外透而不伤阴;但在治疗妇女更年期综合征时, 张老将白芍作为君药, 重用其柔肝降火, 养阴凉血之功效, 将柴胡疏肝解郁之效居次, 其认为更年期妇女易出现情志不畅, 影响肝之疏泄, 出现肝阳上亢或肝气郁结化火, 久而损伤肝阴, 故柔肝降火, 养阴凉血当作为首要任务, 其次再疏肝解郁以疏导, 且张老强调在用药剂量上, 白芍的量要远超过柴胡才可发挥功效, 若将白芍与柴胡等量, 则疾病会反弹, 必须将白芍的剂量控制在柴胡两倍以上方可奏效。此外, 方中又佐以枳壳理气宽中, 香附理气解郁, 山栀子泻火凉血, 郁金行气解郁、凉血泄热, 因患者大便二日一行, 故又加入小量大黄以泻下攻积, 诸药调和治疗女性更年期综合征效果显著。
白芍清热养肝治疗胆囊炎
胆囊炎属于中医胁痛的范畴, 临床表现为右上腹痛, 常于饱餐后发作, 疼痛剧烈, 且间歇性加重[7]。《灵枢·五邪》云:“邪在肝, 则两胁中痛”;《素问·藏气法时论》亦云:“肝病者, 两胁下痛引少腹, 令人善怒”。皆明确指出了胁痛的发生与肝脏密切有关, 《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》云:“胸胁痛者, 由胆与肝及肾之支脉虚, 为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁, 邪气乘于胸胁, 故伤其经脉。邪气之与正气交击, 故令胸胁相引而急痛也”。其指出了胁痛发病与肝、胆、肾三脏相关。张老认为胆囊炎的发病主要与肝胆密切相关, 肝胆互为表里, 相互络属, 胆汁由肝之余气所化生, 若肝失疏泄, 则会影响胆汁的分泌与排泄;反之, 若胆汁排泄不畅, 亦会影响肝的疏泄, 故肝病及胆, 胆病及肝。此外, 临床上胆囊炎多因肝胆湿热形成较为常见, 故张老在治疗此病时主张以养阴柔肝, 利胆清热为首要原则。
医案举隅:张老曾诊治一五十岁胆囊炎男子, 伴有恶心、厌食、便秘、上腹部持续性剧痛等症状, 故遂以大柴胡汤为基础进行加减:白芍60g, 柴胡20g, 黄芩15g, 茵陈15g, 山栀子15g, 枳壳15g, 大黄6g, 元明粉6g。每日1剂, 水煎分3次服, 连用3天, 病减大半, 后改为2日1剂, 又饮6天, 即完全转愈。
按:张老认为临床上胆囊炎的发病一般以实热证居多, 兼有郁滞之证, 多因湿热壅滞, 肝胆失于疏泄而诱发, 故治疗时主张清化湿热、疏利肝胆。张老言大柴胡汤在临床本就用于治疗胆囊炎, 使用它不足称奇, 但在使用时将白芍的剂量加到了60g则为关键, 重在用其清热养肝, 补血镇痛, 缓急涵阳。方中白芍为疏利肝胆的圣药, 和柴胡配伍可柔润缓肝、抑制阳亢、化郁息火;与大黄相配可治腹中实痛, 泻下攻积;与枳壳相伍可理气和血, 后又佐以黄芩泻实火、除湿热, 茵陈清热利湿, 山栀子泻火凉血, 最后加入元明粉破痞、温中、消食, 以解决消化不良。《医学源流论》云:“然或人虚而症实……或人实而症虚……若纯用补, 则邪气益固;纯用攻, 则正气随脱。此病未愈, 彼病益深”。即古方有时强调攻补之法同用。胆囊炎虽以实热居多, 宜用泻法, 但张老在治疗时重用白芍, 既发挥其清热镇痛之功, 也注重其补血养肝之效, 此乃效仿古法, 注重攻补同用。
小结
张老虽在临床上广泛应用白芍, 但始终紧扣其滋阴、敛汗、柔肝、解痉、止痛之“五长”, 万变不离其宗。在白芍的使用上, 剂量大是其一个十分重要的特色, 一般都在30g以上, 且在与经方合用时, 白芍地位突出, 通常作为君药来发挥作用。张老巧化古方今用, 为临床治病和用药提供了宝贵的经验, 值得借鉴。
参考文献
[1]陈勇, 杨敏, 王飞.赤、白芍功效主治异同的本草学研究.四川中医, 2006, 24 (11) :42
[2]刘萍.芍药、白芍、赤芍的历代本草考证浅析.中华中医药杂志, 2018, 33 (12) :5662-5665
[3]高学敏.中药学.北京:中国中医药出版社, 2012:463
[4]陈明静.中医治疗咳嗽的证治方药规律研究.哈尔滨:黑龙江中医药大学, 2009
[5]岳增辉.缓解腓肠肌痉挛的临床治疗概况.医学综述, 2005, 11 (4) :371-373
[6]陈宇华, 王晓素.慢性胆囊炎的中医药治疗进展.世界中西医结合杂志, 2016, 11 (12) :1763-1766
[7]苗常青.胆囊炎的中医治疗原则.辽宁中医学院学报, 2005 (2) :108
来源：中华中医药杂志 作者：潘琳琳 王淞 孙海洋 王玉凤 谢芳 张冰玉 刘桂荣