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生地其治疗范畴涉及很广 内热动血阴亏津伤湿热痹证

生地黄是玄参科多年生草本植物怀庆地黄,或地黄的根,性味甘、苦、寒,归心、肝、肾经,有清热凉血,养阴生津之效。生地古今名称有异,鲜者古称生地,而当今我们用的生地古称干地黄。《神农本草经》中所说的干地黄应指今天之生地,而《名医别录》之干地黄相当于今天的生地,其生地黄相当于今天的鲜地黄。当今之生地包括上述二者,不过一般用鲜时,处方要开鲜地黄,但是由于鲜地黄不易得,且采集时间不一定正巧为患病时间,故现在用生地黄(即古之干地黄)者占大多数。鲜地黄与生地黄相较,性味更寒凉一些,治疗出血性疾病时,如有鲜品,疗效更好。
 
生地是临床上最常用的药物之一,其治疗范畴涉及很广,但是,如果从其最根本的功效分析,生地的作用不外清热、养阴两个方面,可用于治疗以下诸证。
 
温病热盛
 
本品甘寒而润,具养阴清热之功,对于温病热在气分或热入营血,均可以本品配伍治之,尤其对于热病后期余热未尽,津液已伤者,由于本品兼具清热与养阴之功,则更为适宜。
 
其一,气分热证。温热之邪袭人,由卫入气,热伤津液,导致热盛津伤证,此时生地最为适宜,如《温病条辨》治“太阴伏暑,舌赤口渴汗多,加减生脉散主之”,即由生脉散加丹皮、生地。同书载治“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之”,即由本品与元参、麦冬组成。再如治阳明温病的益胃汤、清燥汤、增液承气汤、黄龙汤、导赤承气汤、增液承气汤、冬地三黄汤等,均用本品,因生地是温病气分阶段养阴生津清热之要药。
 
其二,热入营血。温邪深入营分,症见身热夜甚,心烦口渴,舌质红绛,脉来急数,本品常与生地、犀角、麦冬、丹皮、元参等配伍,如《温病条辨》之清营汤;如热入营血,气分热邪未罢,气营两燔,症见发斑发疹,本品可配伍石膏、知母、元参、麦冬,即同书所载“太阴温病,气营两燔者”以玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方主之。
 
其三,邪入心包。温热邪气内陷心包,症见高热持续,神昏谵语,抽搐痸疭,舌绛脉数,用本品配伍元参、莲子心、竹叶、连翘心、犀角、麦冬等,即清宫汤。
 
其四,温病伤阴。本品甘寒清润,既清营凉血,又滋阴生津,对于热病后期,余热未清,症见夜热早凉,热退无汗,舌红少苔者,可与清热养阴之品如青蒿、鳖甲、丹皮同用,以清透余热、养阴生津,如《温病条辨》之青蒿鳖甲汤。对于“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”(《温病条辨》),复脉汤是从张仲景炙甘草汤化裁而成,是以生地养阴生津为主药,配伍白芍、麦冬、炙甘草、麻仁,为治疗温病后期阴液不足之基础方,并在此基础上派生出一甲复脉、二甲复脉、三甲复脉、大定风珠等一系列养阴熄风之名方。
 
由上可见,生地对于温热病的治疗至关重要,除邪在卫分外,在整个温病的治疗过程之中,生地都能发挥十分重要的作用。
 
内热动血
 
历代本草大都记载生地治疗诸种出血的功效,《本草新编》更明确指出,“生地……凉头面之火,清肺肝之热……夫生地既善凉血,热血妄行,或吐血、或吐血、或衄血、或下血,宜用之为君,而加入荆芥以归其经,加入三七根末以止其路,又何患热之不除而血之不止哉”,故当今临床上多用于治疗血热妄行之各种出血证。
 
其一,吐衄咯血。对于血热妄行,上行灼伤血络所致吐血、衄血、咯血,生地均可以发挥其凉血止血之效。如《妇人良方》之四生丸以本品配伍生柏叶、生荷叶、生艾叶,名四生丸,对以上诸出血有效。再如《本草纲目》引孙兆秘宝方,以干地黄配伍薄荷、龙脑等分为末,冷水调下,治鼻洪(大量出血)。又如治肺损吐血不止,与鹿角胶同用,即《圣济总录》之地黄饮。《太平圣惠方》治心热吐衄,以生地黄汁与大黄末合用,丸梧桐子大,每服5~10丸,治劳瘦骨蒸,日晚寒热,咳嗽唾血。
 
其二,热毒斑疹。最常用的是《千金要方》之犀角地黄汤,本方不仅对温病发斑有效,而且治疗杂病中因热迫血妄行,发于皮肤之肌衄,也有良好的疗效。当今临床上,各种风湿免疫性疾病引起的红斑颇为常见,如结节性红斑、皮肤红斑。本方对于红斑性皮肤病,如急性银屑病、红斑狼疮、过敏性紫癜等,也有良好的效果。
 
其三,尿血便血。对于血热妄行,出于下焦者,本品亦颇常用,如《太平圣惠方》以生地汁、生姜汁、牛皮胶同用。若便血鲜红,则配伍黄柏,如《赤水玄珠》之柏黄丸。治尿血,可以生地黄汁与车前草汁同用。临床上常用的导赤散,即以本品配伍木通、生甘草、竹叶而成。
 
阴亏津伤
 
生地黄甘寒凉润,善补津血,多用于以下诸证。
 
其一,津伤消渴。本品质润多汁,养阴清热,生津止渴,治疗热病之津伤,已如上述,如益胃汤、增液汤等。此类方药在杂病中,对于阴津不足之证,均可以拓展使用,如刘渡舟先生治疗萎缩性胃炎胃阴不足证,即常用益胃汤。对于杂病之消渴,尤其见于糖尿病者,本品常用之,如《千金方》治消渴,用生地配伍黄芪、茯苓、栝蒌根、麦冬、甘草治之,也可以配伍山药、生黄芪、山萸肉、玉竹、猪胰子等配丸药服用,如《医学衷中参西录》之滋膵饮。或配伍葛根、天花粉、五味子同用,如玉泉散。笔者治疗气阴两虚型糖尿病,常用此品与山萸肉、山药、黄芪、天花粉、玉竹、葛根、鬼箭羽等同用,效果不错。
 
其二,肠燥便秘。对于肠燥津亏之便秘,可用《温病条辨》之增液汤,重者则用增液承气汤。笔者治疗此证,多以生地、白芍、当归、瓜蒌、制首乌组方,气滞者加莱菔子,有热者加虎杖,效果大多满意。
 
其三,脏腑津亏。本品通过配伍可以调节五脏之阴液不足。如治肺阴不足者,有百合固金汤;心阴不足者,有天王补心丹;肝阴不足者,有一贯煎;肾阴不足者,有六味地黄丸等。
 
湿热痹证
 
生地主治痹证,早在《神农本草经》中即有记载,其后《名医别录》《药性论》云其通血脉,《珍珠囊》用其治痹气痿蹷,可知其治痹之说由来已久。生地黄可以用于治疗多种痹证,并不局限于热痹与湿热痹。
 
现代药理研究证明,本品水煎剂、水提取物具有很好的抗炎、调节免疫作用,能抑制多种致炎剂引起的大鼠关节炎、肉芽肿的发生,因而可以治疗各型关节炎。对于热痹、湿热痹,生地凉血清热,通利血脉经络,以祛除痹阻。对于寒湿痹、风湿痹,因治疗中多用大量辛温燥烈之品,如乌头、附子、麻黄、细辛等,生地除了通利血脉经络外,还可以缓和上述药物的燥性,双向调节,取利除弊。需要说明的是,本品治痹证时用量宜大,一般是30克起步,多者可以用至90克,量小者效果不显。
 
姜春华先生是运用大剂量生地治疗痹证的实践者与倡导者,其创制的地乌蠲痹汤就是一首治疗风寒湿热痹的有效方剂,由生地黄60克,川乌9克,威灵仙9克,蚕砂15克,秦艽15克,乌梢蛇6克,怀牛膝9克,豨莶草15克,五加皮15克,独活9克组成,功能滋阴活血,温经散寒,通络止痛,主治行痹、痛痹、着痹,以及化热伤阴的热痹所致肌肉、筋骨、关节之疼痛、麻木、重着、肿胀,临床可用于坐骨神经痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、颈椎病等。笔者在临床上常重用地黄治疗痹证,热甚者用生地,热不甚者用熟地,加入辨证方中可以明显提高疗效。
 
虚火不眠
 
古代本草中记载生地治疗失眠者不多,但是在古方中用本品治疗与失眠相关的疾病却有不少,如天王补心丹即是。《金匮要略》中之百合地黄汤、防己地黄汤,治疗百合病之病如狂状,独语不休,应该伴有焦虑失眠症状。
 
现代药理研究证明,地黄的水提取物对中枢神经具有明显的镇静作用,其作用部位可能在大脑皮层。其水提液可抑制小鼠的自主活动,并能加强阈下催眠剂量戊巴比妥钠和硫喷妥钠的催眠作用,同时也能对抗安钠咖的兴奋作用。地黄的镇静作用还有利于缓解高血压患者症状,故对于高血压病的失眠颇为适合,据临床研究报道,有效率达94%。
 
地黄治疗失眠,以阴虚内热所致者最为适宜,但通过配伍也可用于其他类型的失眠。例如,姬领会中医师曾介绍,其看到以熟地500克,肉桂6克,治疗月余目不交睫的患者取得良效的报道后,对一例严重失眠一年的患者,因其舌红脉数,改生地黄180克、白芍30克、肉桂10克,睡前顿服,结果1剂即知,3剂明显减轻。笔者临床上用熟地60克、肉桂10克,治疗心肾不交失眠,用生地60克、肉桂5克治疗阴虚火旺,虚火上浮之失眠,均取得了当日即安眠的效果,可知地黄治疗失眠非常有效。然而,在临床上用地黄治疗失眠,有两点需要注意,一是根据寒热,决定用生地还是熟地;二是对于脾胃虚弱者,不宜大剂量使用生地。
 
另外,临床上很多疾病(如风湿免疫病)长时间或大量服用糖皮质激素时出现亢奋状态,表现为兴奋,多语多动,易急躁,精力体力充沛,面红舌赤,甚至舌苔黄等,中医辨证属于相火妄动,生地因有滋阴清热平相火的作用,故以生地或其配伍复方六味地黄丸为首选之品,如果症状较重,也可以配伍知母使用。
 
本品为药食两用之品,常用量为10~15克,特殊需要时用量不限,大剂量可以用至250克,但是用量过大可以导致胃痛、食欲不振、腹泻、腹痛等。脾虚湿滞,腹胀腹泻者慎用。(王庆国)

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