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论伏气温病与外引伏邪

表、表邪、表症、表证
 
表,指人体之表,即皮毛也。表邪,指从皮毛而入之邪气。表症,指或恶寒或恶风或伴发热等为主的症状。表证,指因表邪由皮毛而入,以恶寒或恶风,或发热、头痛、身痛、腰痛,骨节疼痛,舌淡红,苔薄白,脉浮紧或浮缓等为主要临床表现的证候。
 
伏气温病与外引伏邪
 
总括
 
伏邪之病由外感,劲哮肾炎风心见;
 
越是顽疾邪越深,有表无表透邪关。
 
伏气温病类外感,慢感急作胰泌胆;
 
但见表症无表邪,直捣巢穴莫彷观。
 
邪伏经络开腠理,邪伏脏腑升降散。
 
外感传变与伏气,初治手法地与天。
 
注:伏邪之病,常由外感引动内伏之邪而发病。如哮喘、风湿性心脏病、慢性肾炎等,每遇感冒,病必加重。治之,唯透邪扶正。伏气温病,发病初起,常见发热恶寒之表症,虽类似外感,而非外感,如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性泌尿系感染等急性发作。治疗宜直捣穴巢,且勿被表症之假象所迷惑而用解表之药。凡慢性感染性疾病急性发作,大多可按伏气温病考虑,此类辨证最见功夫。伏邪与伏气温病的治疗,差异巨大。伏邪之病,若邪伏经络,则予麻桂剂开腠理;若邪伏脏腑,则予升降散透邪。而伏气温病,治疗则直捣巢穴。
 
伏气温病
 
伏气温病,是一类以发热为主症,从内而发的疾病。伏气,不是一定要有伏邪。比如急性胆囊炎,可因进食油腻而诱发;急性胰腺炎,可因过量饮酒引起,均可能与外邪无关。发病时,可以有发热恶寒之表症,但无表邪。故伏气温病的辨识,至关重要。治伏气,且莫为表症障眼,可从营血入手,直捣其穴,此治疗之最紧要处。专病专方常被首选,如慢性泌尿系感染急性发作之八正散,慢性胆囊炎、胰腺炎急性发作之大柴胡汤,慢性扁桃体炎急性发作之凉膈散,慢性支气管炎急性发作之大青龙汤。
 
有表症而无表邪,常见于伏气温病。有里症而无里邪,常见于病邪在表但表症不显者,如急性肾炎,症见水肿、尿少,此时不在利尿,而在用麻黄加术汤类发汗,此可举一反三。
 
对表症,最要紧的是辨清新感和伏气。新感必有外邪,伏气未必见有;新感由表及里,伏气由里及表;新感黏膜(皮肤、呼吸道、消化道、尿道等)起病感而即发,伏气黏膜伏病常有诱因;新感关注邪正,驱逐外邪,伏气把握新旧,着眼沉疴;新感一蹴而就,宜快刀斩乱麻,伏气缠绵反复,宜养精蓄锐,静待战机。
 
外引伏邪
 
外引伏邪,是邪伏于内,已成疾病,每当外邪引发而导致病情加重的疾病。这种外邪,常常由于感冒,比如肺心病、风心病、慢性肾小球肾炎等。本由外邪内伏而病,一旦感冒,病情立即加重,此种仝小林教授称之为外引伏邪。所以本质上,外引就是要按照外邪来治。
 
伏邪为病,最是缠绵,尤以哮喘、风心、肾炎为甚,每遇感冒,病必加重。病越到后期,越容易忘记病根。哮喘但知平喘,心衰只晓强心,肾衰专顾补肾,全然不记伏邪之事。伏邪在慢病,有一分伏邪,便有一分坏病。稳定期不坚壁清野,加重期不力克新感,则客邪不断,藏伏益深,病必渐重。治之,唯透邪扶正。如慢性肾衰,有因急性扁桃体炎而加重的,只需轻剂升降散透邪,肌酐即大幅下降,这便是控制了诱发因素。
 
八法之外,唯透法最难,而伏邪藏匿,内舍脏腑者尤难。何也?脏器已损,功能已衰,障人眼目。许多脏腑之病,源自外邪,内舍脏腑,如风心病、病毒性心肌炎、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎等,xxmy.com每遇外感,病恒加剧,此最佳透邪之机。治宜升清降浊,分消表里,借外感之病势,助邪出表,则缠绵之病根,或可松动矣。
 
仝小林教授为什么特别喜欢用升降散?就是用其透邪。凡清阳不升、浊阴不降,表里不和、交通不畅者,恒用之,每获良效。此方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜等组成。升降散源于《万病回春》之“内府仙方”,后被其他医家收录更名为“太极丸”“赔赈散”,至杨栗山《伤寒温疫条辨》将其改名为“升降散”,主治“表里三焦大热,其证治不可名状者”。《伤寒温疫条辨》云:“是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成……盖取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴。一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”蒲辅周老先生认为此方为治疗瘟疫之总方,并说“治瘟疫之升降散,犹如四时温病之银翘散”。
 
升降散治验
 
反复发作性坏死性淋巴结炎案:患者,男,12岁。既往有反复颈部淋巴结肿痛、发热病史。此次颈部淋巴结肿痛伴发热2月余,体温持续不退,期间时有高热,予抗生素治疗无效,用激素可退热。刻下:体温38.7℃,右颈淋巴结肿大如蚕豆,质硬疼痛拒按,大便难。舌红绛,苔黄厚微腻,脉滑数。病理:组织细胞坏死性淋巴结炎。此属伏气温病,当用升降散给伏邪以出路也。予升降散加减:蝉蜕10克,僵蚕10克,生大黄3克,全蝎5克,蜈蚣2条,土茯苓30克,败酱草20克,野菊花20克,生石膏30克,芦根30克,赤芍20克,丹皮15克,三棱3克,莪术3克。此方加减服19剂,热退结消便通而愈。
 
慢性肾衰竭合并高热案:患者,男,63岁。既往有2型糖尿病20年,糖尿病肾病9年,慢性肾衰竭(尿毒症期)1年。此次因“全身浮肿三年,加重半年”入院,在入院后的第41天,患者出现发热,无恶寒,体温最高达39.4℃,应用多种抗生素无效,邀仝小林教授会诊,见患者极度虚弱,高热,无汗,口渴,伴咳嗽气喘,全身高度浮肿,小便短少,全天尿量600毫升。舌质淡,苔白厚腻,脉沉弱细数。处方予升降散加减:蝉蜕6克,僵蚕6克,片姜黄6克,生大黄3克,黄芩15克,桑白皮15克,白茅根60克,芦根30克。患者当日服药1剂,药后第2天小便量增至1000毫升以上,热随溲泄,脉静身凉,体温降至37℃,症情平稳,已入坦途。(沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德整理)

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