基于“太阳中暍”谈张仲景治暑之法
《素问·热论》曰:“凡病伤寒而成温者, 先夏至日者为病温, 后夏至日者为病暑, 暑当与汗皆出, 勿止”。暑病由此而来, 并将夏至作为命名温病与暑病的分界线。另外, 《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 关于暑病的论述亦见于《素问》阴阳应象大论篇、移精变气论篇、刺志论篇等。张仲景在此基础上, 于《伤寒论》《金匮要略》中提出“太阳中暍”, 并详尽阐述。
“暑”与“暍”辨析
暑, 《说文解字》曰:“暑, 热也”。“暑”字在《内经》中很常见, 论述内容也相对较多。如《素问·脉要精微论》曰:“天地之变, 阴阳之应, 彼春之暖, 为夏之暑”。《素问·移精变气论》曰:“动作以避寒, 阴居以避暑”。《灵枢·本神》亦曰:“故智者之养生也, 必须顺四时而适寒暑, 和喜怒而安居处”。此外, 暑又可作为六淫之一, 易导致暑病。《灵枢·百病始生》曰:“夫百病之始生也, 皆生于风雨寒暑, 清湿喜怒”。《素问·热论》有云:“先夏至日者为病温, 后夏至日者为病暑”。由此可见, 《内经》对于“暑”的论述可谓全面而透彻。
暍, 《说文解字》曰:“暍, 伤暑也”。因此, 暍、暑、热三者密切相关。《内经》所称暑与热, 本无特别区分。观其篇首有云:“热病者, 皆伤寒之类也, 其义可见”。后自张仲景开始就将夏季发生的热病称之为“暍”[1]。
故张仲景所论之暍, 即是暑病。因太阳经气主一身之表而卫外, 凡外感六淫之邪, 无不由太阳而入, 而暑作为六淫之一, 亦先从肌表而入, 由此导致暑病。故张仲景也将暑病 (暍病) 归于太阳经之列, 并有论有方, 开暑病辨证论治之先河。
张仲景论“暑 (暍) ”
张仲景在《伤寒论·辨痉湿暍病脉证篇》《金匮要略·痉湿暍病脉证病篇》都论及“太阳中暍”, 但《金匮要略》有方, 《伤寒论》并未载方, 且较为简略, 文字亦不完全相同。基于张仲景对暍病的辨证论治, 从病机出发, 可概括为以下3个方面。
1.暑湿伤阳《金匮要略·痉湿暍病脉证篇》 (以下简称《金匮要略》) 第26条中“身重疼痛、小便已, 洒洒然毛耸、手足逆冷”即是暑湿伤阳的典型表现。《素问·生气通天论》说:“因于湿, 首如裹”。湿邪阻滞经络关节, 阳气不得布达, 可见身重疼痛, 因太阳主一身之表, 外合皮毛, 内合膀胱, 小便后, 因暑热出汗过多已伤及阳气, 导致卫外失司, 故出现洒洒然形寒战栗。“手足逆冷”者, 是因机体阳虚, 感受暑湿, 致脾阳不足, 阳气不能达于四末所致。张家礼[2]认为, 亦有因阳热内聚, 外加感受湿邪, 气机阻滞所影响。《金匮要略》第27条:“太阳中暍, 身热疼重, 而脉微弱, 此以夏月伤冷水, 水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”。该条文亦是对暑湿伤阳的典型论述。多因夏天过饮冷水, 水湿邪气浸入皮肤肌腠, 阻遏阳气所致。因此用一物瓜蒂汤祛湿散水, 《金匮要略心典》有云:“暑之中人也……阳虚而多湿者, 暑即伏于湿之内, 为身热而疼重, 故暑病恒以湿为病, 而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒, 能吐能下, 去身面四肢水气, 水去而暑无所依, 将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也”。故此病可愈。
后世医家汪昂《本草备要》云:“暑必兼湿, 治暑必兼利湿”。叶天士有:“长夏湿令, 暑必兼湿”、“暑必挟湿, 二者皆伤气分”、“暑热必挟湿, 吸气而受, 先伤于上”之说, 由此可见暑邪挟湿的普遍性。《温热论·外感温热篇》云:“湿胜则阳微”, 故暑湿必将伤及体内阳气。
2.暑伤气阴 (津) 《金匮要略》第25、26条, 均有身热、汗出而渴、神疲体倦等暑伤气阴 (津) 的表现。《灵枢·岁露论》云:“暑则皮肤缓而腠理开”。暑邪伤人定有汗出之表现。而《内经》有“炅则气泄”之说, 故暑病若汗出过多, 必伤气。“少火生气, 壮火食气”, 暑为阳邪, 属热属火, 这里的火即壮火, 故感暑邪后可伤及气分, 而肺主气属卫, 气伤则卫外功能不足, 腠理开而汗易外泄, 因此暑邪患者必出汗, 汗液同源, 汗液流失过多则损伤津液, 而津液属阴, 最终致气阴两伤。
《金匮要略》第25条:“太阳中暍……其脉弦细芤迟……小有劳, 身即热, 口开, 前板齿燥”。暑为阳邪, 易伤阴液, 稍有劳动则加重, 故阳气外越而“身热”, 阴伤液燥, 气阴两伤, 故“口开”气喘, 阴液耗伤, 唇齿失润, 故“前板齿燥”。而脉弦细芤迟即突出了津亏气损的病机本质。《素问·生气通天论》云:“因于暑, 汗, 烦则喘喝”。二者在本质上是一致的。《金匮要略》第26条:“太阳中热者, 暍是也。汗出恶寒, 身热而渴, 白虎加人参汤主之”。此处亦是对暑热伤津的论治。身中暑热, 皮肤腠理开, 故有恶寒的感觉, 此与伤寒寒邪入里的恶寒不同。发热汗出而渴表明此处暑热偏盛, 已入阳明, 故张仲景在此运用白虎加人参汤以清解暑热、益气生津。
3.素有体虚, 外感暑邪《金匮要略》第25条指出:“太阳中暍, 发热恶寒, 身重而疼痛”。疾病发生与否, 主要取决于正气的盛衰, 故对于素体虚弱的患者, 正气不足, 更易受暑邪侵袭, 暑为阳邪, 暑郁营阴, 卫阳受困, 因此会出现恶寒发热等一系列外感症状。暑多挟湿, 湿性重浊而见身重疼痛, 亦可见无汗、胸闷脘痞、舌淡苔白腻、脉濡缓等症状。另一方面, 患者体虚亦可先感受湿邪, 后又暑邪侵入, 致暑湿相兼为病。因此, 治疗宜祛暑解表、化湿和中。叶天士有“夏暑发自阳明之说”, 这里的暑指暑温, 与太阳中暍并无矛盾之处。即指暑温本证并无其他兼证, 又或发病之初可见肺卫表证[3]。
古今暑病认识之发展
自《内经》对暑病进行定义及论述之后, 历代对暑病的发展越趋丰富。特别是张仲景在其著作《伤寒论》及《金匮要略》中就已认识到暑邪为病以及暑邪兼湿的病因及治疗方法, 而后世如宋朝医家严用和以“热伤气”的致病特点来描述暑病, 治疗上主张以温养为主, 反对用冷水作为中暑急救法, 他还对暑风作了相应的阐述[4]。刘完素提出“六气皆从火化”, 并将其对于暑病病机的认识也以热邪、火邪的病机为主, 且已观察到暑病兼湿的现象。元代朱丹溪对暑病的治疗多有阐述, 在其著作《丹溪心法》中提及多种暑病治则, 特别用黄连香薷饮治疗暑证[4]。明代张景岳将暑病分为阴阳二证, 在暑病的分类及治疗上影响深远。清代叶天士在暑邪兼夹邪气方面提出“暑必挟湿”及“夏暑发自阳明”的观点, 后世对此多有阐发。吴鞠通创立暑温病名并进一步完善了暑病的辨证论治, 在治疗中他将《伤寒论》中主治阳明病证的白虎汤作为治疗暑病的主要方剂, 灵活变通又不失其效。
纵观各朝代医家对暑病的论述, 其认识同中有异, 但总体是建立在张仲景暍病论治基础上的。这也要求我们在临证时需遵循张仲景“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”的辨证模式。
“太阳中暍”对临证的启发
有关“太阳中暍”条文, 在体现仲景思想的同时, 也对临床实践有着重要的指导意义。
1.重视正气《素问·刺志论》云:“气虚身热, 得之伤暑”。可见正气是否充足与暑邪发病有直接关系, 正气不足, 暑邪才可乘虚而入。张仲景亦极重视存正气思想, 如《金匮要略》第26条, 此时暑邪既发, 伤津耗气已致机体元气大伤, 张仲景用白虎汤加一味人参, 非但无闭门流寇之弊, 反而可补充机体所耗, 同时人参甘温又具益气生津之功, 故元气得复, 暍病可消。
2.脉证合参, 灵活遣药通过张仲景对暑病的论述, 后世医家在此基础上又对暑病作了阴阳之分[5]。张景岳有云:“阴暑者, 因暑而受寒者也, 阳暑者, 因暑而受热者也”。其二者都因暑邪引起, 却有质的区别。而《金匮要略·痉湿暍病脉证篇》第26、27条则是具体表现。因此, “观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”就显得尤为重要。阳暑即身处高热环境, 所表现出一系列发热、面红、口渴、大汗、舌红少津等症。治疗以白虎汤为主方, 可配伍金银花、连翘等增强清热之力。“暑病通于心”, 暑邪蒙蔽心窍出现神昏谵语等, 可用安宫牛黄丸、紫雪丹。热盛伤津, 则可加沙参、麦冬以益气养阴。阴暑则是在感邪后, 又因过度贪恋冷饮, 致水湿浸入肌肤, 为寒湿所中。故出现四肢酸痛、头痛身重、恶寒发热、汗出不畅或无汗, 或见四肢浮肿等症。因此治疗多用芳香温燥之品以温化寒湿, 如藿香正气散。出现四肢浮肿可用一物瓜蒂汤。
3.预防为主《素问·移精变气论》云:“往古人居禽兽之间, 动作以避寒, 阴居以避暑”。不仅体现了暑病重在预防, 更体现了《内经》“治未病”思想, 暑病乃感受暑热之邪而发病, 因此人们可以通过居处阴凉等方法, 避免感受邪气, 从而预防暑病的发生。同时这也体现出了《内经》中的道家智慧, 要顺应自然, 应四时而养生[6]。
4.以人为本《素问·宝命全形论》云:“天覆地载, 万物悉备, 莫贵于人”。说明在天地万物当中, 人最重要, 同时也表明人的生命活动受天地变化影响。《内经》中“以人为本”的思想, 在《伤寒论》辨证论治过程中, 亦处处贯穿。如张仲景治疗暍病时, 并未统一使用一种方法治疗, 而是根据患者体质和发病方式的不同, 给予不同的治疗方法, 属气阴不足者, 宜益气养阴;属热盛津伤者, 宜清热祛暑、生津益气;属素体虚弱者, 应分清扶正与祛邪的主次及先后。这种“以人为本”的思想, 在当今也有重要意义, 促使我们把焦点放在人体本身, 人们的观念也将由传统的针对疾病逐渐转变为更加关注个体的精神因素和社会关系[7]。
总之, 《内经》对于暑病的论述可谓提纲挈领, 其对于暑病的定义、病因病机、治疗原则等为后世医家研究暑病奠定了理论基础。而张仲景在其基础上于《伤寒论》及《金匮要略》中继续论述, 观其之制方, 即可得仲景之立法。就《金匮要略·痉湿暍病脉证篇》, 虽只两方, 但其中之深意还需继续研读方可理解。不应以一病一证平铺排列而读, 更须从整体出发辨证求之。
参考文献
[1] 袁志国.《黄帝内经》外感热病病名及其演变研究.沈阳:辽宁中医药大学, 2010:28-29
[2]张家礼.张家礼金匮要略讲稿.北京:人民卫生出版社, 2009:63
[3]杨逸淦, 袁旺贵, 徐小帆.从“太阳中暍”谈仲景治暑法对临证的启示.时珍国医国药, 2009, 20 (6) :1549-1550
[4]张龄元.基于暑淫致病的理论研究.北京:北京中医药大学, 2015:19-20
[5]赵岩松, 黎又乐, 沈宜华, 等.对暑邪的再认识.江苏中医药, 2016, 48 (6) :6-8
[6]张浩, 邹纯朴.近现代医家对《内经》暑病理论的发挥浅析.上海中医药大学学报, 2012, 26 (6) :24-26
[7]李亚天, 何裕民.浅谈《伤寒论》中以人为本治疗思想之体现.中华中医药杂志, 2018, 33 (4) :1237-1239
来源：中华中医药杂志 作者：张越美 张毅 李金田 李娟 郭宏明