病机十九条后“十六字”提示的病机辨治方法——病机十九条应用模式与方法探微之二
《黄帝内经》中病机十九条不仅是历代医家关注的重点，也是现代辨证论治模式的重要来源。前文已述[1]，病机十九条后的十六字在病机类属分析基础上，确立了进一步的病机机转过程与病机层次结构分析模式。但其具体方法十六字中却言而未尽，笔者发现，以病机十九条及其后的论述为主线，结合《黄帝内经》其他篇章相关论述，参以后世阐发，似可得出十六字所提示的病机机转过程与病机层次结构分析的具体方法，可与病机十九条的病机类属分析方法形成一线贯穿的病机辨治方法，本文试就此展开讨论，作抛砖引玉，以供同道参考与指正。
病机类属分析——守机查证
病机类属分析的方法，一般认为是一个以临床表征为据，推理判断其病机类属的过程，即审证求机。但细审“谨守病机，各司其属”之语，实际提示的是以病机为核心，审查其特征性类属表征的分析方法，所谓审证求机之证，实际也是病机十九条中的应机之证，因此笔者认为，病机十九条应用模式中的病机类属分析方法，实际是守机查证。如见水液肿胀之病，须守十九条之要，审其临床表现，于寒湿热条中求其证，查其水液清冷还是混浊，项强还是反戾，单纯吐泻还是吐酸下迫，身肿还是腹胀为重；于脾肾条中查其据，湿中审中满，寒中查收引，则可知其病理因素与脏腑病位所在，此为病机十九条之所以可执简驭繁的关键所在。此外，由于病机十九条中隐含了很多鉴别要点，要做到“谨守病机”，除了守机查证外，还要注意类证鉴别比较[2]，以去伪存真。如，皆表现为筋强不柔，但其“诸暴强直，皆属于风”，而“诸痉项强，皆属于湿”，其急作而见全身表现者属风，渐成而以项背局部表现为主者属湿，知其鉴别之要，则辨析可明。
守机查证得到的病理因素种类与脏腑病位类别，并不是为直接指导治疗服务的，而实际起的是一个辨治纲领的作用，其纲领性作用主要有二：一是该病理因素和脏腑病位的确立，可以为后续病机机转过程以及病机层次结构分析提供一个基点[3]，使后续分析可以由点到面展开；二是病理因素可初步提示可能的传变规律与辨治方法，如火从气血，湿从三焦，故而温病中温热类多从卫气营血辨治，湿热类多从三焦辨治，而脏腑病位又可初步提示可能的病机结构与辨治核心，如肝体阴用阳，可生气火风，知病在肝则可法王旭高，以肝为中心，酸辛补泄，分气火风三纲辨治。
病机机转过程分析——求病因，审病情，查病势
前文已论[1]，十六字中的有无中求之，实际是以病理因素为解析主体的，因此求之所隐含的病机机转过程分析，实际是以病理因素为核心，对其来龙去脉过程的解析，以探求其机转关键与治疗思路，具体又可归纳为求病因、审病情、查病势3个环节的内容。
1. 有无中求病因
病机十九条中的求病因，主要是求病起之源，求病理因素是外受还是内生而得，即病机十九条后文所说的“定其中外，各守其乡”。其方法需综合采用证中求之与病中求之[4]的方法。如，参病机十九条中“诸痉项强，皆属于湿”语，虽可据头身困重、项背强急等表现而查知病理因素湿的存在，但仍需要进一步审查。查其表现，是否兼有寒热表症，是否兼有脘痞纳呆，此为证中求之之法；审其起病，是受于湿渍，还是伤于饮食，此为病中求之之法。由此以判断湿之所生，是由外受，还是内生。但审查时，需注意病理因素表里传化，其虽见表证，但尚有由里出表之变，虽见里证，又有由表入里之异，同时亦可表里相引同病，如虽见寒热身重表湿之象，受于湿渍而项背强急者，其湿多由外受，而伤于饮食脘痞纳呆者，则可能是里湿出表，二因皆见则为外受内生相引为病。此外还要注意，所见内生之病理因素，可由其他病理因素转化而来，如热之所生，可由寒湿郁而所化，如十九条中的湿肿满转胀腹大，吐泻水液清冷转吐酸下迫浑浊，查其先后可知。
探求病因之内外，虽然《素问·至真要大论》以“内者内治，外者外治”概其对治疗的指导作用，但其指导作用其实有二：一是求因可指导分析刻下主要病理因素之由来，决定治疗重点。《黄帝内经》中以求因治本为核心思路，其自生者，当依其所生内外而解，其衍生者，治其先病为本。如湿生于外者当祛湿解表治其外，生于内者当健脾化湿治其里，内外传化衍生者当主治其本病，相引同病者又当兼顾而治。二是求因可提示兼夹病理因素的由来，决定兼治之法。如其湿由外受见风之象者，需知是表湿之相抟，其风湿相兼，可以祛风除湿法相配，治如羌活胜湿汤，湿由内生而见痰见热之象者，需知是里湿之传化，痰湿相兼，可以除湿化痰法相配，治如二陈平胃散，其湿痰化热者，又可除湿化痰兼用清泻，治如连朴饮或小陷胸汤等。
2. 有无中审病情
病机十九条中的审病情，主要是对病理因素的微甚进行分析，即病机十九条后所言的“微者”与“甚者”。其方法，一是查其主症之轻重多寡，二是可以采用审其生、观其变的方法。其初生者微，可有其母之象所依。如湿之初成，可有外受内生之象可依。其盛极而变者甚，多有变生可循。如，刘完素解析“诸痉项强，皆属于湿”时指出，湿之胜极者可出现强急而痉的表现，以湿气胜极而反兼风化，风气制其过盛而生，又如病机十九条中的“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”，又是盛极反作，热极似寒之证，二者均有变生之象可见。但盛极而变者，其表现常以变生之象为显著，盛极之本反藏于其内，此时审查时需特别注意独处藏奸[5]，以识其本。
审病情微甚是《素问·至真要大论》决定治法逆从的重要方法，但综合来看，其指导作用实际有二：一是审病情可提示刻下病机机转的状态，确定治法逆从缓急。其治法逆从确立的基本原则，即病机十九条后经典的“微者逆之，甚者从之”，其要点有二：一者识其本真，确定机转核心为治疗点，其初生之微者易查，不予赘述，盛极而变者难查，此时当“伏其所主”，对其表现为主的变生之象先且搁置，“而先其所因”，针对其藏于其内的盛极之本治疗；二者因势利导，确定具体治疗方法，其初生之微者可逆其势，逆其生而治，如湿之初成，外受可微汗而解，内生可调脾而化；其盛极而变者多有伏郁，则需顺从其势，解其伏郁，从其化而治，如干霍乱，其湿热虽由外受，但湿郁极化风，热伏而似寒，则当开之导之清之下之使其解利而去，故其十九条文后又言“盛者夺之”，即是此意。同时还需注意治法缓急，其微者，如其湿之初成者，病轻浅势缓，尚可从容而治；而甚者，如湿兼风化，热极似寒者，病则深重势急，必求速解。二是审病情可提示配合主法的兼顾之法，如其热极似寒，以寒下反治，但需防其伏郁格药，又可反佐温通，以发其郁，此反治兼用反佐之法[6]。
3. 有无中查病势
病机十九条中的查病势，主要是对病理因素病位传化的态势分析，病机十九条后虽主要以“从内之外”与“从外之内”的表里传化为例进行解析，但实际应用中需更多考虑五脏传化，可依其原则，结合《素问·标本病传论》五脏传化的内容来应用。其方法，当细审其证之先后，查其病之机转。如据其素有脘痞纳呆其后出现咽痒咳嗽胸闷，晨起多痰表现，知其存在脾湿传肺、化生痰气的传化过程，此审证之先后之法。咳嗽而无寒热之象，结合咳嗽病机演变特点，据其痰稀多泡与痰稠色黄的不同转化方向，可推知其湿痰在肺，从寒化饮与蕴积化热的不同转归，此查病之机转之法。
审查病势之传化，《素问·至真要大论》以确定其治疗病位为其指导作用，结合《素问·标本病传论》的标本分析，其指导作用其实有二：一是查病势可提示关键病位，决定治疗重点。发生传化者，如何判断治疗重点，结合《素问·标本病传论》标本分析的内容可发现，其要点有三：一是先后，二是轻重，三是缓急，即，首先定先后，其以先病为本后病为标，治疗常法以治本为主；其次分析轻重，若标重者需标本同治；再者要看缓急，如果标急则变法单治其标为急。如脾湿传肺，化生痰气，其病初成，肺病不重，可予运脾治本，使用二陈平胃散为治，进而痰湿蕴肺，痰咳加重，可予脾肺标本同治，使用二陈三子养亲汤为治，急变见痰涎壅盛，欲阻气道，则应急治其标，又当使用控涎丹为治。二是查病势可提示传化病位相关的兼夹病理因素，决定治疗兼顾。其一者可因不同传化脏腑的属性特点而产生不同兼化，如湿痰由脾传心，致心气闭郁，化火胶痰，可兼化病理因素火，需兼顾痰火而治，传肝经，致肝滞化风，挟痰走络，可兼化病理因素风，需兼顾风痰而治，因此刘完素在《素问病机气宜保命集》言：“湿在于心经，谓之热痰，湿在肝经，谓之风痰”，其“所治不同，宜随证而治之”。二者虽传化在一脏，但可因其体质之阴阳偏胜而产生不同兼化，如湿痰由脾传肺，在肺可有从寒化饮与从阳化热之变，此时兼化有饮热之异，需分别从痰饮或痰热而治。
病机层次结构分析——推责五脏虚实，推责气血虚实
前文提及[1,7]，比类六气的病理因素，其本质均是脏腑经络所病，气血营卫所生，因此，十六字中的盛虚中责之，实际是以虚实为纲的病机层次结构分析，最终要将病理因素落实到其表象下深藏的五脏与气血虚实的病机根结上，只有这样，方能把握病机深层机制，十六字后的“必先五胜，疏其血气”方才能有着落。依此八字，又可归纳为推责五脏虚实，推责气血虚实两个环节的内容。
1.推责五脏虚实
病机十九条中的推责五脏虚实，主要是推责表象病理因素对应的深层脏腑虚实病机，即十六字后所说的“求其属也”与“必先五胜”对应的病机解析内容。其方法，可分为纵向的直接分析法与横向的间接分析法。纵向的直接分析法，即“求其属”，依据病理因素与脏腑病机的纵向层次关系，将病理因素解析落实到脏腑阴阳之虚实上，即王冰所说的“大寒而甚，热之不热，是无火也，当助其心”、“大热而甚，寒之不寒，是无水也，当助其肾”，其病理因素寒热其本在于五脏心肾之阴阳，以实治之不效者责之虚。横向的间接分析法，即“先五胜”，依据脏腑横向交互关系，将病理因素解析落实到脏腑虚实胜负关系上，如慢性肝病湿热久蕴，多与肝脾同病相关，但两脏虚实不同胜负有异，其因肝郁热稽而脾虚湿滞者，责之肝木克土，其因脾滞湿聚而肝郁化热者，则责之土壅木郁。
笔者认为，推责五脏虚实的指导作用有二：一是推责五脏虚实可把握主要病理因素形成的主要脏腑根结所在，以进一步指导治疗。此类应用主要以“求其属”的纵向直接分析方法为主，如中风风动之由虽可归于肝，但却又有虚实之异，其实者可见面红目赤等表现，多为肝阳亢旺，阳热化风，其虚者多见目涩头眩等表现，多为肝血不足，血虚风动。因此，中风之风的治疗，当依其肝之虚实，偏实者治当平肝潜阳，偏虚者此治当养肝息风，二者并重又可兼顾而治。二是推责五脏虚实可把握主要病理因素形成的相关脏腑根结所在，明确相关病理因素的根结，以进一步指导治疗。此类应用主要以“先五胜”的横向间接分析方法为主，如中风者，素有性躁心烦不寐者，为心火亢旺，据其母子病传规律，知其发病为心肝火旺，风火相煽而病，如素有腰酸盗汗耳鸣，为肾阴不足，据其母子病传规律，知其发病为肝肾阴虚，乙癸同病，此即刘河间所言中风为“心火暴甚，肾水虚衰”而病的原因。因此风动于肝，风火相煽者，实际多是心肝同病而生，治疗除平肝潜阳外，需配合清泻心肝，此为实则泻其子之法，风燥而动者，实际又多是肝肾同病而生，治疗除养肝息风，需配合滋水涵木，此虚则补其母之法。
2.推责气血虚实
推责五脏虚实虽然可以将疾病内外五气病理因素落实到脏腑病机上，但对发病过程中其脏腑如何感化内外五气病理因素而致病，以及发病过程中内生的郁痰饮水瘀等病理因素的化生尚不能充分解析，因此需要进一步推责气血虚实，进一步探寻表象病理因素与深层脏腑病机之间的气血虚实病机，即十六字后所说的“疏其血气”对应的病机解析内容。其方法，也可分为纵向的直接分析法与横向的间接分析法。纵向的直接分析法，在五脏感化五气过程中，查气血生布通塞，虚实中责之。如，中风虽为肝风之动，但其发病本质实是气机之急变，当审其气之虚实而进一步解析，如实者可见中风之闭证，知为气郁气逆，虚者可见中风之脱证，知为气虚气脱。横向的间接分析法，即在五脏感化五气过程中，根据气血生制关系，推理分析。如血证，其血动虽是五脏火之旺衰所致，但又可以气虚气实解，见气动迫血旺行之证，可知其为气有余化火动血，见气陷虚寒血溢之证，可知其为气不足不能化火安土而失统摄。
笔者认为，推责气血虚实的指导作用有二：一是推责气血虚实可指导分析脏腑感化内外五气致病过程的气血变化，以修订治疗重点。如中风，其可据其气机之变进一步解析肝生风的动态变化，以指导治疗，其实者风动虽多肝阳所化，但可以因肝阳郁极，气逆风眩，发为中风之闭证，治疗潜阳息风外，又当以开闭降逆为急，其虚者风动虽多阴血不足所生，但可以肝气大衰，元气脱散，发为中风之脱证，治疗养血息风外，又当以益气固脱为急。此中风闭脱之异。二是推责气血虚实可提示由于气血变化而伴生的主要病理因素及其导致的脏腑病变，以修订治疗主要兼顾点。如中风闭证，其气郁气逆可伴有痰瘀等病理因素产生，其气郁痰阻，风动挟痰，可导致闭气蒙窍，即朱丹溪所说的“中风诸症,总属风痰”，治当“攻痰祛风”，气逆动血，血随气逆，留溢为瘀，可导致气壅窍闭，即《黄帝内经》所说的“血之与气，并走于上”，而致“血菀于上”，治又当祛瘀行气。但此类核心病理因素仍需进一步查其脏腑定位定其治法，其风动挟痰，闭气在腑在大肠，蒙窍在脏在心，因此攻痰又有涤痰通腑与豁痰开窍之异，其气逆瘀阻，气壅在腑在大肠，窍闭在脏在心脑，因此祛瘀又有逐瘀通腑与化瘀醒神之别，其脏腑之证相兼又可兼治，或兼治使脏病由腑而解，此又是中风闭证中脏中腑之别。同时除起于风火而兼火热外，中风气血所生痰瘀闭郁于内，每至郁而化热，合阳旺之体化热更速，常有热与痰瘀相并，即朱丹溪所说的“湿生痰而痰生热”，周仲瑛教授所说的“瘀热相搏”[8]，治从痰瘀之外，需注意配合清化凉血以及泻热通腑等法，此又是中风闭证阳闭阴闭之不同。
小结
病机十九条后的十六字，不仅在病机类属分析基础上确立了进一步的病机机转过程与病机层次结构分析模式，而且还在具体应用上提示了一套逐层深入一线贯穿的系列方法：首先，在病机类属分析环节，可通过守机查证得到病理因素种类与脏腑病位类别，为后续分析提供一个基点；随后，可在病机机转过程分析环节，通过求病因、审病情、查病势3个环节，以病理因素为核心，解析其来龙去脉过程，指导分析刻下治疗重点及治法逆从缓急；进而，可进一步在病机层次结构分析环节，以虚实为纲，推责病理因素表象下深藏的五脏与气血病机关系与根结，进一步修订与明确治疗的重点与兼顾点。循此应用，再与六气辨治体系互参，似方可达到使疾病无处遁形、治疗而无遗法的境界，真正解决《素问·至真要大论》论述病机十九条之初所提出的单用六气辨治体系“用之尚未能十全”的问题。
参考文献
[1]冯哲,叶放,薛博瑜,等.病机十九条后“十六字”隐含的病机辨治模式——病机十九条应用模式与方法探微之一.中华中医药杂志,2019,34(11):5041-5044
[2]王庆其.病机十九条的启示.山东中医杂志,1987,7(3):6-8
[3]李庆生.“病机十九条”的启示.上海中医药杂志,1985,30(6):41-42
[4]唐蜀华,李七一,周仲瑛.周仲瑛教授论辨证五性.江苏中医,1992,37(6):1-4
[5]曹永康.“独处藏奸”小议.江苏中医,1992,37(9):36-37
[6]金元君.对反佐属反治说法的商榷.中医研究,1991,4(4):11-12,1
[7]冯哲,叶放,周学平,等.病机十九条以病理因素为主导的病机架构模式探微——周仲瑛教授病机辨治体系探源.中华中医药杂志,2019,34(6):2362-2366
[8]周仲瑛.论瘀热.南京中医药大学学报,2006,22(5):273-276,331
来源：中华中医药杂志 作者：冯哲 薛博瑜 叶放 周学平 周仲瑛