 心源性猝死及如何正确使用心肺复苏术 |
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心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定，发病后６小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为１小时，但也有人将发病后２4小时内死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。
心肺复苏术是对心脏骤停病人所采取的急救措施。如抢救及时，处理得当，常可在短时间内使病人复苏，为进一步治疗创造条件。近年来，国内外学者对心肺复苏术都有了新的认识，简要介绍一下。
(１)人工循环：①心前区捶击：术者握拳，以尺侧基部由２0cm高处以中等力量给患者胸骨中部以快速一击。可使完全性房室传导阻滞引起的心室停搏恢复１次心搏；可阻断折返径路而终止刚开始的室性心动过速或室颤。适应于目击下发生的心脏停搏、监护下的病人、已知有Ⅲ度房室传导阻滞患者。心前区捶击须在心脏骤停１分钟内进行，目前认为，仅可拳击１次，如无效，则再次拳击亦无效。②心脏按压：包括胸外心脏按压和胸内心脏按压。前者必须用手掌根部按压，将左手掌压在患者胸骨中三分之一与下三分之一交界处，右手掌压在左手掌背部，按压者两臂垂直，用肩部力量向下按压，使胸骨下压3～4cm，迅速放松时，掌根不离开胸骨，频率为80～１00次/分，１人急救时，胸外心脏按压１5次，做口对口呼吸２次，若为２人急救，人工呼吸与按压比率为１∶5。直到心跳呼吸恢复为止，有条件时应尽快实施气管插管，连接呼吸机或简易呼吸器。胸内心脏按压较胸外按压时的心排出量大２.６倍，对重要器官灌注好，有条件最好在心跳停止的4～5分钟内即用它来建立有效的人工循环。
(２)保持气道通畅：头后仰抬颈或后仰抬颏，使舌根前移，使气道保持通畅。此外，在复苏同时要注意及时清除气道内异物和呕吐物。
(3)口对口人工呼吸：救护者用拇指和食指闭合病人鼻孔，然后嘴紧贴患者的嘴，充分吸气口，吹气应连续，以利肺扩张，患者呼气期间，两嘴唇分开。人工呼吸应与胸外心脏按压协调。
(4)电除颤：采用２00～２50瓦秒除颤是安全有效的，如果第１次电击失败，第２次电击应迅速进行，两次电击时间间距要短，两次以上电击则应重新估价氧合是否充分，可适当增加电能除颤，并给予肾上腺素。
(5)药物治疗：①肾上腺素：是目前公认的心脏复苏首选药。主要作用为使α受体兴奋，周围血管收缩，提高主动脉舒张压，使心肌和脑血流增多，增强心肌收缩力，使心脏复跳。室颤时，能使细颤转为粗颤，有利于除颤。肾上腺素的用量为0.3～0.２mg/kg，起始量可用２mg，大剂量应用肾上腺素未发现有严重不良反应。传统的复苏“三联针”因弊多利少，现已不主张应用。②抗心律失常药物的应用，室速或室扑时可用利多卡因50～１00mg静注，每１0分钟１次，总量不超过300mg，继以２mg/min静滴。室性自搏性节律及缓慢性心律失常时，可用阿托品0.5～１mg静注，间隔5分钟１次，总量不超过２.0mg。既往常用氯化钙，近年已禁用，因能加重心肌细胞损伤。而应用钙拮抗剂，可防止再灌注性损伤。纳络酮系吗啡受体拮抗剂，在心跳骤停、休克等应激情况下，常有β呐啡肽释放增加，纳络酮与之拮抗，迅速逆转β内啡肽对循环、呼吸的抑制，迅速改善动脉血氧分压，有助于中枢神经功能及心肌功能的恢复。宜用大剂量：0.4mg加入40ml葡萄糖中静注，每30～40分钟重复１次。呼吸兴奋剂只有在循环复苏满意的情况下，才有临床效果，不宜盲目用药。碳酸氢钠对心脏骤停１0分钟以上或原有代谢性酸中毒的患者应用有价值，根据pH值调整用药量，首剂可用１mmol/kg，若心脏骤停时间短而无酸中毒及二氧化碳潴留者，不主张应用，而重在改善通气功能。
(６)给药方法：对已做气管插管的病人，气管内给药吸收迅速，作用持续时间长，可考虑气管内给药，但注意要药物稀释后应用，以减轻其对气管粘膜的损害。静脉给药，初期复苏时多采用，在短时间内迅速建立静脉通路，多选用较大的静脉开通用药通路，以加快药物进入循环发挥作用。对于心内注射，目前国内外临床上多不主张应用，因可加重心肌损伤，并可损及胸膜及冠状动脉，出现心包积气、积血及气胸等并发症，不利于心脏复跳及重要脏器血供的恢复。
总之，心肺复苏成功的关键要及时发现病情，及时准确的应用抢救技术以及合理的临床用药。
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