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 《古今医案按》 > 卷二

温热病

朱氏全生集曰.自霜降后至春分前.天令严寒.水冰地冻.其杀属之气.人触犯之.即时病者.为正伤寒.若虽冬月而天令温暖.感之则为冬温.如至春分节后.天令温暖.感之而病者.为温病.若虽至春分而天令尚寒.人有感寒而病者.亦伤寒也.若夏至后.天道壮热.人感邪而病.其脉洪大.为热病.若四五六七八月之间.天道忽有暴寒.人感之而为病者.乃时行寒疫也.若四时天令不正.感而为病.长幼相似.复能传染者.此名时气.即时疫也.非伤寒比也.又云.冬时感受寒邪而不即病.伏于身中.至春变为温病.至夏变为热病.夫温热二病.乃冬月伏寒之所变.既变之后.不得复言寒矣.此外又有风温、湿温.一皆发热.状类伤寒.故医家通以伤寒称之.其通称伤寒者.因发热传变.皆相类也.至于用药.则不同矣.此数种乃仲景所未论.又在痉湿 三项之外.必须辨之.

王肯堂治一孕妇.春夏之交患温病.头痛发热.不恶寒而渴.未及疗治.胎堕.去血无算.昏眩欲绝.王令以麦门冬斤许.入淡竹叶、香豉煎.频饮之.汗出而愈.盖用劳复法治张路玉治徐君育.素禀阴虚多火.且有脾约便血证.十月间患冬温.发热咽痛.里医用麻黄、杏仁、半夏、枳橘之属.遂喘逆.倚息不得卧.声飒加哑.头面赤热.手足逆冷.右手寸关虚大微数.此热伤手太阴气分也.与葳蕤、甘草等药不应.为制猪肤汤一瓯.令隔汤顿热.不时挑服.三日声清.终剂而痛如失.

又治郑墨林室.素有便红.怀妊七月.正肺气养胎时.而患冬温.咳嗽咽痛如刺.下血如崩.脉较平时反觉小弱而数.此热伤手太阴血分也.与黄连阿胶汤二剂.血止后.去黄连加葳蕤、桔梗、人中黄.四剂而安.

又治黄以宽.风温十余日.壮热神昏.语言难出.自利溏黑.舌胎黑燥.唇焦鼻煤.先前误用发散消导药数剂.烦渴弥甚.张石顽曰.此本伏气郁发.更遇于风.遂成风温.风温脉气本浮.以热邪久伏少阴.从火化.发出太阳.即是两感.变患最速.今幸年壮质强.已逾三日六日之期.证虽危殆.良由风药性升.鼓激周身元气.皆化为火.伤耗真阴.少阴之脉.不能内藏.所以反浮.考诸南阳先师.元无治法.而少阴例中.则有救热存阴.承气下之一证.可借此以迅扫久伏之邪.审其鼻息不鼾.知肾水之上源未绝.无虑其直视失溲也.时歙医胡晨敷在坐.同议凉膈散加人中黄、生地黄.服后下溏粪三次.舌胎未润.烦渴不减此杯水不能救车薪之火也.更与大剂凉膈.大黄加至二两.兼黄连、犀角.三下方能热除于是专用生津止渴.多服而愈.

又治陆中行室.年二十余.腊月中旬.患咳嗽.挨过半月.病热少减.新正五日.复咳倍前.自汗体倦.咽喉干痛.至元夕.忽微恶寒发热.明日转为腹痛自利.手足逆冷.咽痛异常.又三日则咳唾脓血.张诊其脉.轻取微数.寻之则仍不数.寸口似动而软.尺部略重则无.审其脉证.寒热难分.颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证.盖始本冬温.所伤原不为重故咳至半月渐减.乃勉力支持岁事.过于劳役.伤其脾肺之气.故咳复甚于前.至望夜忽憎寒发热.来日遂自利厥逆者.当是病中体疏.复感寒邪之故.热邪既伤于内.寒邪复加于外.寒闭热邪.不得外散.势必内奔而为自利.致邪传少阴厥阴.而为咽喉不利.唾脓血也虽伤寒大下后.与伤热后自利不同.而寒热错杂则一.遂与麻黄升麻汤.一剂.肢体微汗手足温暖.自利即止.明日诊之.脉亦向和.嗣后与异功生脉合服.数剂而安.

许学士云.故人王彦龙.作毗陵仓官.季夏时.病胸项多汗.两足逆冷.谵语.医者不晓.杂进药.已经旬日.予诊之.其脉关前濡.关后数.予曰.当作湿温治之.盖先受暑后受湿也.难经曰.湿温之脉.阳濡而弱.阴小而急.濡弱见于阳部.湿气搏暑也.小急见于阴部.暑气蒸湿也.暑湿相搏.是名湿温.先以白虎加人参汤.次白虎加苍术汤.头痛渐退足渐温.汗渐止.三日愈.此证属贼邪.误用药.有死之理.有人难曰.何名贼邪.予曰难经云五邪.有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪.从后来者为虚邪.从前来者为实邪.从所不胜来者为贼邪.从所胜来者为微邪.自病者为正邪.又曰.假令心病.中暑得之为正邪中湿得之为贼邪.今心先受暑而湿邪乘之.水克火.从所不胜.斯谓之贼邪.五邪中之最张路玉治范振麟.大暑中.患厥冷自利.六脉弦细芤迟.按之欲绝.舌色淡白.中心黑润无胎.口鼻气息微冷.阳缩入腹.而精滑如冰.问其所起之由.因卧地昼寝受寒.是夜连走精二度.忽觉颅胀如山.坐起晕倒.便四肢厥逆.腹痛自利.胸中兀兀欲吐.口中喃喃妄言.与湿温之证不殊.医者误为停食感冒.与发散消导药.服后胸前头项汗出如漉.背上愈加畏寒.而下体如冰.一日昏愦数次.此阴寒挟暑.入中手足少阴之候.缘肾中真阳虚极.所以不能发热.遂拟四逆加人参汤.用人参一两.熟附三钱.炮姜二钱.炙甘草二钱.昼夜兼进.三日中进六剂.决定第四日寅刻回阳.是日悉屏姜、附.改用保丸.人参五钱.黄三钱.炙甘草二钱.加麦门冬二钱.五味子一钱.清肃膈上之虚阳.四剂食进.改用生料六味加麦冬、五味.每服用熟地八钱.以救下焦将竭之水.使阴平阳秘.精神乃治.

喻嘉言治黄起潜春月病温.头面甚红.谓曰.望八老翁.下元虚惫.阳浮于上.与在表邪相合.所谓戴阳之证也.阳已戴于头面.不知者更行表散.则孤阳飞越.危殆立至矣.此证只有陶节庵立法甚妙.以人参、附子等药.收拾阳气归于下元.而加葱白透表以散外邪.如法用之即愈.万不宜迟.渠骇为偏僻之说.更医投以表药.顷刻阳气升腾.肌肤粟起.又顷刻寒颤切牙.浑身冻裂而逝.

喻嘉言治金鉴春温已二旬外.壮热不退.谵语无伦.皮肤枯燥.胸膛板结.舌卷唇焦.身蜷足冷.二便略通.半渴不渴.面上一团黑滞.从前汗下和温之法.历试不效.喻曰.此证与两感伤寒无异.内经原谓六日死.因春温证不传经.故虽邪气留连不退.犹可多延几日待元气竭绝乃死.观其阴证阳证两下混在一区.治阳则碍阴.治阴则碍阳.与两感病情符合.仲景原无治法.惟论序有发表攻里.本自不同之说.即师其意.以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪.果然皮间透汗而热全清.再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪.果然胸前柔活.人事明了.诸证俱退.次日即索粥.以后竟不需药.只此二剂而起一生于九死.快哉.

震按此条立法甚巧.惜不载脉象若何.然读嘉言春温论.自述收功反掌.并笑人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚.则脉不必论耶.又云.冬不藏精之春温.初发时未必脉微数惟不用麻附细辛、麻附甘草二方.驯至脉微且数.而汗下温皆不能救.见解独辟.又周禹载曰.温疫大法.以证为则.毋专以脉为据.亦必有所见而云然也.

一人夏月远行劳倦.归感热证.下痢脓血.身如燔炙.舌黑而燥.夜多谵语.林北海视之曰.此阳明病也.不当作痢治.但脉已散乱.忽有忽无.状类虾游.殆不可治.其家固请用药.林曰.阳明热甚.当速解其毒.在古人亦必急下之以存真阴之气.然是证之源.由于劳倦.阳邪内灼.脉已无阴.若骤下之.则毒留而阴绝.死不治矣.勉与养阴.以冀万一.用熟地一两.生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之.戒其家曰.汗至乃活.服后热不减.而谵语益狂悖.但血痢不下.身有微汗.略出即止.林诊之.则脉已接续分明.洪数鼓指.喜曰.今生矣.仍用前方.去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁.连服六帖.谵妄昏热不减.其家欲求更方.林执不可.又二日.诊其脉始敛而圆.乃用四顺清凉饮子加熟地一两.大黄五钱.下黑矢而诸证顿愈.越二日.忽复狂谵发热.喘急口渴.举家惶惑.谓今必死矣.林笑曰.岂忘吾言乎.得汗即活矣.此缘下后阴气已至.而无以鼓动之.则营卫不洽.汗无从生.不汗则虚邪不得外达.故内沸而复也.病从阳入.必从阳解.遂投白术一两.干姜三钱甘草一钱.归、芍各三钱.尽剂.汗如注.酣卧至晓.病良已.

震按此证疑难在于初末.初期脉类虾游.若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附则必死.末后狂热复发.若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危.此案见解用药俱佳然其得生处.在于养阴而血痢顿止.脉即应指耳.中间连服六帖.谵妄昏热不减.幸不见手足厥冷.尤幸不至声喑不语.绝谷不食也.则以脉之敛而圆故也.但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴.殊难轻试.

徽人江仲琏.冒寒发热.两项臃肿如升大.臂膊磊块无数.不食不便.狂躁发渴.诊其脉浮数无序.医作伤寒发毒治.高鼓峰曰.误矣.此燥逐风生也.用大剂疏肝益肾汤.熟地加至二两许.五剂而肿退便解.十剂而热除食进.再用补中益气汤加麦冬、五味.调理而愈

震按今之所谓伤寒者.大概皆温热病耳.仲景云.太阳病发热而渴不恶寒者为温病.在太阳已现热象.则麻桂二汤必不可用.与伤寒迥别.内经云.热病者皆伤寒之类也.是指诸凡骤热之病.皆当从伤寒例观.二说似乎不同.因审其义.盖不同者在太阳.其余则无不同也.温热病只究三焦.不讲六经.此是妄言.仲景之六经.百病不出其范围.岂以伤寒之类反与伤寒截然两途乎.叶案云.温邪吸自口鼻.此亦未确.仲景明云.伏气之发.李明之王安道俱言冬伤于寒.伏邪自内而发.奈何以吴又可温疫论牵混耶.惟伤寒则足经为主.温热则手经病多.如风温之咳嗽息鼾.热病之神昏谵语.或溏泻粘垢.皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证.甚者喉肿肢掣.昏蒙如醉.躁扰不宁.齿焦舌燥.发斑发颐等证.其邪分布充斥.无复六经可考.故不以六经法治耳.就予生平所验.初时兼挟表邪者最多.仍宜发散.如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等.以得汗为病轻.无汗为病重.如有斑.则参入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类.如有痰.则参入土贝、天虫、栝蒌、橘红之类.如现阳明证.则白虎承气.少阳证则小柴胡去参、半.加花粉、知母.少阴证则黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤.俱宗仲景六经成法有效.但温热病之三阴证多死.不比伤寒.盖冬不藏精者.东垣所谓肾水内竭.孰为滋养也.惟大剂养阴.佐以清热.或可救之.养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁.清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁.随其对证者选用.若三阴经之温药.与温热病非宜.亦间有用真武理中者.百中之一二而已.大抵温热病.最怕发热不退.及痉厥昏蒙.更有无端而发晕.及神清而忽间以狂言者.往往变生不测.遇此等证.最能惑人.不比阳证阴脉.阳缩舌卷撮空见鬼者.易烛其危也.要诀在辨明虚实.辨得真方可下手.然必非刘河间吴又可之法所能救.平素精研仲景伤寒论者.庶有妙旨.至如叶案之论温热.有邪传心胞.震动君主.神明欲迷.弥漫之邪.攻之不解.清窍既蒙.络内亦痹.豁痰降火无效者.用局方至宝丹.或紫雪.或牛黄丸.宗喻氏芳香逐秽宜窍之说.真足超越前贤.且不蹈用重药者.一匙偶误.覆水难收之弊也.此翁聪明诚不可及.今所选之案虽少.而诸法毕备.亦足为学人导夫先路矣.