子宫内膜异位症 (简称内异症) 是指具有生长功能的子宫内膜组织 (腺体和间质) 在子宫以外的部位引起的一种于育龄期妇女常见疾病, 发病率为10%~15%[1], 其中, 36%~87%异位内膜存在于卵巢[2], 不孕率高达40%[3]。内异症的病因病机至今尚未阐明, 治疗上目前主要采用激素类药物改善内异症症状, 但不良反应较多, 前景较差, 停药后易复发[4,5], 手术切除卵巢的根治性治疗, 又会给育龄期患者带来精神痛苦。中医药治疗内异症有其独特的优势[6,7], 不仅能改善患者的临床症状和体征, 而且能改善卵巢功能、提高受孕率。同时, 中医药不良反应小, 可以长期服用, 具有良好的应用前景。但是查阅文献发现, 中医药临床治疗内异症更多的是专方专药的研究, 而内异症的中医证型分型多样, 没有统一的标准和依据, 治疗效果参差不齐, 为了促进内异症的中医诊治规范化, 本文就目前内异症中医证型的研究进行综述。
目前中医证型的研究现状
中医精髓在于辨证论治, 这里的“证”就是指“证型”, 是指在疾病发展过程中, 通过四诊获得的机体在某一时空条件下, 对各种内外因素反应呈现的该阶段生理、病理状态信息的综合判断的表达[8]。为了促进证型的规范化, 我国卫生管理部门、中医药界先后制定了一系列的中医证型诊断标准, 如1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》、1995年出版的《中医病症分类与代码》、2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》等, 标志着中医学证型规范化研究进入了一个新阶段。掌握证型分布规律, 有助于掌控疾病的临床特征和发展演变。因此, 对疾病证型分布规律的研究已成为当今中医界的热点。查阅文献发现, 中医证型的诊断和评价标准, 大多来源于古籍、专家及名家个人经验总结, 导致证型的诊断标准和研究缺乏客观化和规范化。近年很多学者在流行病学调查及回顾性文献研究的基础上采用统计学方法对证型分布规律及其特征进行分析探讨[9,10]。目前研究中医证型及症候信息主要采用的方法有回归分析、主成分分析、因子分析、聚类分析、决策树分析、结构分析、人工神经网络分析等。
目前内异症中医证型的研究现状
1. 内异症的中医证型
中医学中无“子宫内膜异位症”病名, 根据本病的病因及临床表现可将其归属于“痛经”“不孕症”“癥瘕”“月经不调”等范畴。1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议将内异症中医诊断确定为“血瘀症”, 病理实质当为血瘀[11], 参照中华人民共和国卫生部制定的1993年版《中药新药临床研究指导原则》将盆腔内异症分为4型:气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、肾虚血瘀。由尤昭玲主编的《中西医结合妇产科学》把内异症分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀6型[12,13]。罗颂平和张玉珍主编的《中医妇科学》将内异症分为气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀5型。
2. 内异症中医证型分类的研究
近年来文献期刊报道的内异症的证型更为复杂繁琐, 医家们对中医证型研究各持己见。李瑞刚等[14]根据19年的临床经验将300例内异症的临床病例分析归纳出内异症的中医证型为阳虚湿郁、瘀毒互结型, 寒凝血瘀、瘀毒互结型, 热入血室、毒结胞宫型, 气滞血瘀、瘀毒互结型, 气虚血瘀、瘀毒互结型, 肾虚血瘀、瘀毒互结型6个证型。吴宁等[15]通过流行病学调查研究结合Bayes判别分析发现, 内异症临床主要证型为寒凝血瘀、气滞血瘀、痰湿瘀阻、热郁血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀6个证型。赵玉芹[16]搜集310例内异症临床数据, 采用频数、描述性分析的基础数据处理方法归纳出内异症中医证型为:血瘀证为均见证, 又分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、肾虚血瘀证及湿热血瘀4种证型及由此4种证型相兼构成的复合证型。王莹[17]采用流行病学调查结合频数分析、对应分析、聚类分析、列联表分析, 统计分析了124例内异症患者的临床数据, 得出内异症的证型为:4个单证型有气滞证、寒凝证、肾虚证、痰湿证;6个复合证型有气滞血瘀证、气滞肾虚血瘀证、肾虚血瘀证、气滞寒凝血瘀证、痰瘀互结证、肾虚湿热瘀结证。丁爱娟等[18]分析10年的文献, 应用频数、描述性分析归纳出内异症的基本证型依次为气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、瘀热互结、气虚血瘀、湿热内蕴、痰瘀互结7个证型。钱静等[19]收集389例内异症患者的临床资料, 采用因子分析和聚类分析研究得出3种证型:寒凝气滞血瘀 (45.2%) , 湿热气滞血瘀证 (20.0%) 和肾虚气滞血瘀证 (34.70%) 。赵曦[20]统计150例内异症临床病例, 采用频数分析得出:气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热血瘀、痰瘀互阻、肾虚血瘀、气血虚弱、肝肾虚损7个中医证型。林新琴等[21]通过搜集10年的内异症的中医临床研究文献62篇, 采用Excel软件及频数统计分析出血瘀型、气滞血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型、热瘀互结型为内异症的中医证型。钟梅[22]通过横断面调查研究280例内异症患者的临床症状, 专家咨询及卡方检验、描述性分析, 聚类分析结合分析显示, 内异症的中医证型主要有气滞血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、湿热血瘀、肝郁脾虚夹瘀、脾肾两虚夹瘀6型。由上述可见, 对内异症的研究方法大多是横断面流行病学调查和回顾性文献研究, 而不同研究方法、不同地区对内异症中医证型的研究结果都各不相同。
3. 内异症中医证型本质的研究
影像学检查, 即B超检查是内异症诊断的一种重要的手段。研究发现, 内异症的中医证型与影像学特征, 尤其在病变部位上有一定的关联性。吴根土[23]收集了126例内异症患者, 将中医证型与B超影像图像进行相关性分析, 研究发现, 病灶位于子宫直肠陷凹常见气滞血瘀型, 巧克力囊肿为寒凝血瘀型, 气虚血瘀型见于子宫肌腺症。马凤侠等[24]分析78例子宫内膜异位症超声检查特点与中医证型的相关性, 发现寒凝血瘀型病变部位以卵巢多见, 占63%;气滞血瘀型病变部位以子宫直肠凹陷处多见, 占70%;气虚血瘀型则以子宫肌腺病常见, 占77%。戚波[25]将分为3型的96内异症患者行超声检查, 结果显示:气滞血瘀型31例, 其中病变部位在子宫直肠陷凹的有24例, 占77%;寒凝血瘀型42例, 其中巧克力囊肿33例, 占78%;气虚血瘀型23例, 其中发病部位在子宫的有16例, 占69%。由上可见气虚血瘀型内异病灶多见于子宫即子宫腺肌症, 寒凝血瘀多见于巧克力囊肿, 气滞血瘀的内异病灶多见于子宫直肠凹陷处。因此, 超声检查为内异症辨证分型提供一定的客观依据。
此外, 还有很多炎性因子、手术等与中医证型相关性的研究报道。如吴宁等[26]研究发现, 内异症的中医证型分类与IL-6、IL-8水平存在一定的关系。另有研究显示, 生殖状况与内异症的中医证型存在一定的内在联系, 尤其与肾虚血瘀证[27]。李雪梅[28]研究发现, 术前主要证型为气滞血瘀证, 术后主要向气虚血瘀证转变。
4. 内异症中医证型动物模型的研究
为了探讨内异症的病因病机, 研究内异症的中医证型本质, 不少学者开始尝试中医证型动物模型的研究。王哲等[29]采用模拟经血逆流法、腹腔种植和皮下种植3种方法建立大鼠内异症模型, 采用药物加情志刺激等多因素干预方法造成气滞血瘀证型模型。崔轶凡等[30]也建立内异症的肾虚血瘀证大鼠模型, 评价满意。刘丹彤等[31]在自体内膜移植法建立内异症模型的基础上, 采用药物加情志刺激等多因素干预方法造成气滞血瘀证模型。
小结
综上所述, 虽然内异症中医证型的研究取得一定进展, 但是内异症的中医证型至今没有公认的统一标准, 严重制约内异症临床诊治水平的进一步提高。目前有关内异症证型的研究尚缺乏大样本、多中心的临床研究, 研究效率低、重复性差。而内异症各证型的动物模型研究尚在起步之中。因此, 多学科协作, 采用大样本、多中心的流行病学研究方法, 结合实验室检测、影像学检查及生物信息学等方法, 开展内异症的证型分布及客观化研究势在必行, 这对于促进内异症中医证型的统一、提高中医药诊治内异症的水平具有十分重要的意义。
来源：中华中医药杂志 作者：武梅 程雯 张丹英 白玲玲 孙帅 姚睿嫔 俞超芹